輸尿管鏡鈥激光切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄的臨床效果分析

鄧云群

河南鄭州人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

輸尿管狹窄是臨床常見(jiàn)和容易復(fù)發(fā)的一種泌尿外 科疾病，常由于手術(shù)、尿道管腔感染、腫瘤等原因?qū)е拢深A(yù)不及時(shí)可繼發(fā)尿液引流不暢，尿潴留、小便失禁等，甚則引起或加重感染、結(jié)石復(fù)發(fā)、梗阻性腎衰竭，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅［1-3］。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管狹窄效果肯定，但操作步驟繁瑣、手術(shù)創(chuàng)傷重、恢復(fù)慢、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，故僅用于輸尿管狹窄段過(guò)長(zhǎng)（＞4 cm）或腔內(nèi)手術(shù)后再次復(fù)發(fā)等患者。近年來(lái)，隨著腔鏡設(shè)備及操作水平日益發(fā)展和完善，球囊擴(kuò)張、輸尿管硬鏡擴(kuò)張術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式深受臨床醫(yī)生和患者歡迎。我們回顧性分析2017-02—2019-01間本院收治的52例接受輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療的輸尿管狹窄患者的資料，旨在為臨床提高一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患者中，男45例，女7例；年齡19～68歲，平均44.72歲。輸尿管上段狹窄18例，中段狹窄14例，下段狹窄10例。右側(cè)22例，左側(cè)30例。術(shù)前均經(jīng)超聲、CT、磁共振和逆行腎盂造影等影像學(xué)檢查明確診斷。病變部位為一側(cè)輸尿管狹窄且僅有一處狹窄，狹窄長(zhǎng)度0.3～1.7 cm，平均1.29 cm。排除：尿道閉鎖、尿瘺，以及有手術(shù)相關(guān)禁忌證的患者。

1.2 治療方法 選擇氣管插管全身麻醉，患者取截石位，以碘伏液清洗尿道。將輸尿管鏡經(jīng)尿道外口插入并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下徐徐進(jìn)鏡至輸尿管狹窄段。探查及明確病變部位、長(zhǎng)度及程度。將鈥激光光纖由輸尿管鏡操作孔插入至狹窄處。直視下應(yīng)用鈥激光（能量調(diào)節(jié)0.6～1.0 J，頻率10～15 Hz，功率10～15 W）切開(kāi)輸尿管狹窄段管壁，深度至輸尿管周圍脂肪組織［4］。斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管腔內(nèi)并通過(guò)狹窄部位。沿導(dǎo)絲將未擴(kuò)張的球囊導(dǎo)管（美國(guó)COOK公司生產(chǎn)）置于狹窄處。加壓將水注入球囊。壓力≤1.96kPa（20 cm H2O），維持3～5 min，然后再松弛3 min，交替進(jìn)行3次。輸尿管腔內(nèi)放置雙J管2根。對(duì)部分合并輸尿管結(jié)石或息肉等患者予以鈥激光碎石或切除。適當(dāng)增加保留尿管時(shí)間，預(yù)防尿道瘢痕增生。術(shù)后12周取出雙J管［4-6］。術(shù)后拔除尿管后再定期行尿道擴(kuò)張6個(gè)月。必要時(shí)每3個(gè)月行超聲及尿道造影等檢查。對(duì)出現(xiàn)尿線變細(xì)或影像學(xué)復(fù)查出現(xiàn)復(fù)發(fā)者，需及時(shí)返院行尿道擴(kuò)張。術(shù)后隨訪12個(gè)月。

2 結(jié)果

52患者手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間為40～64 min，平均48.30 min。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生明顯出血、嚴(yán)重感染、輸尿管穿孔、脫套等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者術(shù)后均獲隨訪12個(gè)月。40例拔出尿管后恢復(fù)排尿通暢。靜脈尿路造影（IVU）及超聲檢查示輸尿管狹窄和腎積水改善顯著，狹窄段輸尿管較前明顯增寬。8例排尿不暢等癥狀基本消失或顯著好轉(zhuǎn)，IVU及超聲檢查提示輸尿管狹窄和腎積水較治療前均有所改善。本組一次手術(shù)治療總有效率為92.31%%。4例無(wú)效，IVU及超聲檢查提示輸尿管狹窄和腎積水較治療前無(wú)明顯改善。其中3例均因術(shù)后未定期尿道擴(kuò)張導(dǎo)致尿道再狹窄，經(jīng)尿道造影確診后，再次行鈥激光內(nèi)切開(kāi)及球囊擴(kuò)張后治愈。1例老年患者在術(shù)后護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)計(jì)劃外脫管（自行拔除尿管）導(dǎo)致，再次試插尿管困難，遂予以膀胱造瘺后11周實(shí)施開(kāi)放切開(kāi)術(shù)，術(shù)后排尿恢復(fù)正常。

3 討論

隨著激光治療設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，鈥激光在泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)中的應(yīng)用得到廣泛開(kāi)展，與其他激光相比，其對(duì)組織的穿透深度淺（＜0.4 mm），切割熱損傷小。同時(shí)凝固止血效果確切，還能夠在輸尿管腔內(nèi)直視條件下進(jìn)行精準(zhǔn)切割的同時(shí)避免對(duì)病變周圍組織的損傷，利于術(shù)后早期恢復(fù)。鈥激光內(nèi)切術(shù)中以鹽水作為傳導(dǎo)介質(zhì)，并發(fā)癥相對(duì)于電切術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低。而球囊擴(kuò)張術(shù)具有學(xué)習(xí)難度小、損傷輕、治療時(shí)間短和麻醉簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張前整體纖細(xì)，能夠順利通過(guò)輸尿管鏡操作通道，且球囊前纖細(xì)的導(dǎo)絲可穿過(guò)狹窄處作導(dǎo)引，擴(kuò)張球囊抵達(dá)狹窄處后在原位由小到大逐步擴(kuò)張，避免金屬尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張引起的擴(kuò)張?zhí)庰つぁつは陆M織和血管移位的缺陷。加之球囊擴(kuò)張器對(duì)尿道壁的作用均勻，壓力維持持久，無(wú)須更換過(guò)多導(dǎo)管，能夠有效避免過(guò)多出血等弊端。甚至部分患者可在局麻下手術(shù)，操作安全性進(jìn)一步增加。尿外滲及黏膜下組織纖維化等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更小。但因其可能未完全裂開(kāi)狹窄環(huán)及不能切開(kāi)輸尿管壁全層，導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有所提高。本研究對(duì)51例輸尿管狹窄患者實(shí)施輸尿管鏡鈥激光切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療。在應(yīng)用鈥激光內(nèi)切開(kāi)輸尿管狹窄部位的基礎(chǔ)上，再用球囊導(dǎo)管使輸尿管壁狹窄部位瘢痕組織徹底擴(kuò)張，可起到協(xié)同增效的作用。同時(shí)又能同期解決輸尿管結(jié)石或息肉，應(yīng)用效果確切、微創(chuàng)及安全性好。此外，該術(shù)式能夠重復(fù)實(shí)施，特別是成形手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，因術(shù)區(qū)瘢痕嚴(yán)重，加大再次成形手術(shù)的困難性，采用本方法降低手術(shù)難度，患者接受度高［6-7］。實(shí)施中應(yīng)注意：（1）合理控制球囊擴(kuò)張充盈時(shí)間，避免因擴(kuò)張壓迫輸尿管壁長(zhǎng)時(shí)間而加重管壁缺血水腫等風(fēng)險(xiǎn)對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果產(chǎn)生的不利影響。（2）術(shù)后應(yīng)放置雙J管2根，利于獲得可靠的支撐及擴(kuò)張輸尿管等效果，并形成有效管周引流，避免單根雙J管引流不暢等缺陷，減少尿液外滲及感染等發(fā)生，降低術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［8］。

綜上所述，采用鈥激光聯(lián)合輸尿管球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄，并發(fā)癥少、治療有效率高。本研究為單中心回顧性研究，樣本量不大，隨訪時(shí)間少。今后仍需實(shí)施更多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，從而為提高其臨床應(yīng)用價(jià)值的客觀性提供更多參考。