閉合復位交鎖髓內釘固定治療股骨干骨折的臨床體會

郭阿雷

平煤神馬醫療集團總醫院脊柱骨科 平頂山 467000

股骨干骨折是青壯年人群發病率高且常因高能量創傷所導致的四肢骨折類型之一。早期行內固定治療及關節康復活動對于降低畸形愈合及因臥床久導致的心、腦等并發癥高風險意義重大。本研究回顧性分析2017-01—2018-12間于我院行閉合復位交鎖髓內釘固定治療的48例股骨干骨折患者的臨床資料，探討閉合復位交鎖髓內釘固定治療股骨干骨折的臨床效果，旨在為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例患者納入標準：（1）術前經專科檢查及X線、CT等影像學檢查明確診斷且符合Winquist骨折分型［1］的I～Ⅳ型。（2）均為單段、單側及新鮮性骨折。排除標準：（1）存在嚴重臟器器質性病變。（2）伴發血管或神經損傷和GustiloⅡ度以上的嚴重開放性骨折。（3）合并胸腹臟器和顱腦等其他嚴重外傷，下肢多發性骨折和病理性骨折。（4）存在影響下肢功能的其他疾病或合并有其他手術禁忌證等。男31例，女17例；年齡19～46歲，平均36.35歲。受傷原因：斗毆傷14例，車禍傷19例，砸傷15例。Winquist骨折分型：I型14例，Ⅱ型24例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。受傷至手術時間2～6 d，平均3.52 d。

1.2 手術方法 均予以閉合復位交鎖髓內釘固定治療：選擇氣管插管全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，調整患者雙下肢位置（充分外展健肢，保持患肢內收）。先在C型臂X線機透視下實施牽引復位，矯正重疊移位，確認骨折端對位、對線理想。消毒、鋪巾，經股骨大粗隆頂點向上作一直切口（長度5 cm左右），依次切開皮下及其深層組織后，將臀中肌予以鈍性分離，不顯露大粗隆，示指觸摸定位股骨梨狀窩，開口后將導針插入。助手配合分別采用手法閉合復位骨折端，矯正骨折遠端下沉移位和矯正左右移位。術者經骨折端將導針緩慢插入至股骨髁上，如復位難度較大，必要時可經C型臂X線機透視下輔助閉合復位。依次擴髓，置入合適長度、直徑的交鎖髓內釘。依據術中透視及牽引床內外旋矯正股骨旋轉畸形，利用瞄準器將2枚和1枚鎖釘分別置入骨折遠端和近端［2-4］。C臂X線機透視確認骨折端復位及固定滿意，沖洗術野，留置引流管，縫合消毒包扎，術畢。術后第2天起開始股四頭肌的等長收縮鍛煉，1周后行CPM功能鍛煉。根據骨折愈合情況逐步進行下地不負重及負重行走等鍛煉。

1.3 觀察項目 （1）手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間。（2）并發癥情況。（3）術后12個月采用美國紐約特種外科醫院膝關節功能評分（HSS）評定膝關節功能，共100分。分值越高，膝關節功能越良好［3］。

2 結果

本組手術時間46～89 min，平均67.22 min。術中出血量72～208 mL，平均152.70 mL。術后住院時間6～17 d，平均12.40 d。48例患者術后均獲隨訪12～16個月，平均15.04個月。骨折愈合時間12周～7個月，平均5.36個月。術后發生骨折延遲愈合1例，患肢股骨輕度外旋畸形愈合2例，并發癥發生率為6.25%。未出現栓塞性疾病、醫源性神經損傷，感染、內固定松動或斷裂等其他并發癥。術后12個月，采用美國紐約特種外科醫院（HSS）膝關節功能評分標準［3］評定療效。患者HSS評分為（91.10±5.40）分。

3 討論

對股骨干骨折患者手術治療中應減少對骨膜血運的損壞，最大限度將醫源性損傷等并發癥的風險降到最低，是實現骨折愈合等目的重要保證之一。既往對股骨干骨折患者應用鎖定鋼板內固定等傳統術式雖然固定牢固，但同時其集中式應力增加對組織刺激程度，術后各種并發癥的發生風險高。交鎖髓內釘采用間接復位技術，對骨骼力學傳導呈應力分散式，對肢體的生物力學干擾較小，同時其具有刺激骨痂生長的軸向微動作用對于骨折愈合具有良好的促進作用，并降低骨皮質壞死等發生風險；且彈性固定于中軸線，加之主釘和鎖釘構成的三維結構還可防止不穩定的骨折端旋轉和短縮，固定相對牢靠，生物力學影響非常小［1，5］；同時聯合閉合復位，對股前后肌群的保護性好，局部血供受到的影響小，術中出血量少，降低感染發生率，更利于術后骨折的順利愈合和功能的良好恢復［5］。本研究結果顯示：采用閉合復位交鎖髓內釘治療股骨干骨折，骨折愈合率高、創傷小，膝關節功能恢復好，效果肯定。值得注意的是，目前臨床對采用閉合還是切開復位仍存在較大爭議。部分文獻報道，在直視條件下進行復位，操作更加簡單，尤其適合用于粉碎性骨折。而閉合復位因對骨折斷端無法做到充分暴露，故影響復位效果而容易增加骨折畸形愈合等風險，且對其旋轉移位的矯正難度勢必增加。雖然術中能夠通過C型臂X機線輔助下觀察脛骨遠端外側柱及關節面，保持良好視野；但反復多次透視可對醫患造成一定的輻射損傷風險［4-6］。我們認為：（1）閉合復位引起整體術式的難度和復雜性的可能性不大，且未大量清除骨折灶血腫，對血運破壞小。（2）臨床應根據患者的病情，結合自身技術條件選擇合適的手術方案，并嚴格掌握相關治療的適應證和禁忌證。對于骨折端粉碎嚴重同時合并重要血管、神經損傷，骨折端有軟組織嵌插，陳舊性骨折、畸形愈合等患者，應以切開復位為主［7］。（3）術中對股骨干骨折的旋轉移位有效矯正，其延遲或畸形愈合等并發癥相對切開復位手術發生風險更低。而隨著術者操作技巧和觀察方法的不斷提高和改進，對于提高復位精確度和降低輻射損傷等風險亦起到積極作用［8］。

本次觀察樣本量不大，隨訪時間不長，今后仍需逐步開展大樣本、多中心、前瞻性等研究，積極改進和豐富相關治療措施，從而不斷提高股骨干骨折患者治療的有效性和安全性。