腰椎植入物感染伴切口不愈合1例的護理

鐘可琪，馮 嵐

南方醫科大學南方醫院，廣東廣州 510515

隨著醫學技術的不斷進步，特別是脊柱內固定材料的發展和脊柱手術水平的提升，脊柱手術的開展越來越廣泛[1]。由于脊柱外科手術操作較為復雜，手術創面較大，手術時間相對較長，易導致術后手術部位感染[2]。脊柱術后植入物感染屬于難治性感染，雖然其發生率較低，但因其位置深，周圍結構復雜，不僅影響手術療效，而且可能繼發骨髓炎和血流感染等，甚至導致永久性神經功能障礙或死亡，對患者的治療和預后造成極大影響，需系統分析患者的基礎狀況、臨床癥狀，結合影像學及實驗室檢查，綜合應用內外科治療手段給予患者個體化治療[3-4]。南方醫科大學南方醫院于2018年7月27日收治1例脊柱術后植入物感染的患者，經治療與護理，恢復良好。現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，73 歲。在他院因L4、L5椎間盤突出，行后路腰椎管減壓、椎間盤摘除、椎間植骨融合內固定術，術后發生切口感染并肺炎克雷伯桿菌多重耐藥。2018年7月27日由平車推送轉入南方醫科大學南方醫院脊柱骨科。入院診斷：脊柱內固定植入物感染、糖尿病、地中海貧血、脂肪肝、心包積液、肺炎、胸腔積液、雙下肢靜脈血栓形成。入院查體：體溫37.0℃，脈搏82次/min，血壓148/92 mmHg，血氧飽和度97%，血糖8.4 mmol/L；疼痛評分4分，日常生活活動能力評分20分，營養風險篩查5分，血栓風險評估8分，跌倒(墜床)風險評估35分；腰部手術切口大小約10 cm×6 cm×6.5 cm，8點方向有約5.5 cm潛行，75%黃色、25%紅色，邊緣輕度紅腫，切口滲出明顯；切口滲出液為黃色、膿性，約80 ml，有腥臭味；可見切口曠置、無菌敷料填充，棘突左側切口深部可見L4、L5椎弓根，棘突右側愈合可；雙下肢淺感覺正常，肌力5級，四肢無肌肉萎縮；既往無家族遺傳史及類似疾病史。胸片及胸部CT示：兩肺炎癥，心腔及胸腔少量積液，雙側胸膜增厚。腰椎X線及MRI示：L4、L5椎體內固定術后改變；L3～L5椎體異常信號，考慮骨髓炎性改變；腰背部皮下軟組織腫脹并異常信號，考慮軟組織感染。雙下肢靜脈彩超示：左側腓靜脈、雙側小腿肌間靜脈血栓形成。實驗室檢查結果示：白蛋白35.9 g/L，前腦利尿肽8 453 pg/ml，降鈣素原0.369 ng/ml，紅細胞沉降率46 mm/h，C反應蛋白66.52 mg/L，白細胞計數12.24×109/L，血漿D-二聚體3.4 mg/L，血紅蛋白96 g/L。立即予抗菌藥物治療、白蛋白和免疫球蛋白沖擊治療。經多科室會診后，7月31日行全麻下腰椎內固定取出術+感染病灶清創縫合術，術中留置右頸部深靜脈導管，予持續中心負壓吸引+置管沖洗，同時予抗感染、降脂、降壓、補鉀、祛痰、營養心肌、營養支持等治療，使用白蛋白后予利尿處理；分泌物培養為耐藥菌，每2周復查一次分泌物培養，直至培養結果為3次陰性。8月13日復查胸片及胸部CT示：兩肺炎癥較前吸收。腰椎X線及MRI示：L4、L5椎體內固定取出術后改變，L3～L5椎體附件局部缺損伴積液，較前吸收；雙下肢靜脈彩超示：雙下肢未見血栓形成。實驗室檢查結果示：白蛋白31.4 g/L，前腦利尿肽571.6 pg/ml，降鈣素原0.112 ng/ml，紅細胞沉降率82 mm/h，C反應蛋白9.29 mg/L，白細胞計數8.22×109/L，血紅蛋白79 g/L，血漿D-二聚體3.05 mg/L。患者術后體溫波動在36.5～38.0℃，疼痛評分1分，日常生活活動能力評分60分，四肢肌肉無萎縮，肌力5級。8月14日拔除右頸部深靜脈導管后重新留置左側PICC導管。8月20日拔除切口引流管，停止切口沖洗。9月10日切口及咽喉部分泌物均未檢出細菌生長；炎癥指標逐漸下降，降鈣素原0.072 ng/ml，紅細胞沉降率46 mm/h，C反應蛋白2.81 mg/L，白細胞計數0.22×109/L，血漿D-二聚體2.13 mg/L，體溫36.5℃。予拔除導尿管，佩戴支具在家屬攙扶下下床活動。9月12日予出院，轉至當地醫院行康復治療。

2 護理

2.1 控制感染

根據感染檢驗指標及患者的切口情況，及時請相關科室會診。在會診結果及相關檢查結果未出來時，先根據外院結果予美培羅南每8 h注射1次、亞胺培南西司他丁鈉每8 h注射1次、替加環素每12 h 注射1次抗感染治療及切口消毒處理，待會診結果及檢查結果返回后，組織全院教授會診，治療基礎疾病的同時進行清創治療。鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽、排痰，加強床上呼吸功能訓練，如吹氣球，以利于排痰和增強肺功能，輔助控制肺部炎癥。由于多重耐藥菌可引起全身各類型感染，因此，加強耐藥菌的管理，凡進入病房者，必須戴口罩、手套，穿隔離衣，接觸患者及污染敷料后，嚴格執行標準預防措施。病房每日紫外線消毒1次。同時，請感染管理科會診，根據患者耐藥情況，制定合適、規范的抗生素治療方案——聯合使用磷霉素每6 h注射1次、替加環素每12 h注射1次。通過治療和護理，患者住院期間未發生交叉感染，肺部感染有所好轉。

2.2 手術切口護理

2.2.1切口皮膚護理

患者入院時，腰部手術切口邊緣輕度紅腫，切口滲出明顯，滲出液為黃色、膿性，有腥臭味，切口曠置、無菌敷料填充。因未明確切口里面的情況，只給予清潔消毒表皮+等滲鹽水清洗創面+紗布填塞空腔+紗布包扎。術后予磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料覆蓋切口，消炎抗感染，并定時更換敷料，保持干凈，觀察切口愈合情況。術后14 d切口水腫期用10%氯化鈉注射液濕敷，外層予紗布覆蓋保護，以彈力繃帶拉合粘貼，減少切口局部的張力，促進愈合。經過多次換藥處理及切口沖洗，患者于術后第20天拔除切口引流管，術后第30天切口拆線，術后第34天切口完全愈合。

2.2.2切口引流護理

術后立即予持續中心負壓封閉吸引+持續等滲鹽水沖洗。研究證明，負壓封閉引流聯合閉式沖洗治療脊柱內固定術后早期感染，能取得良好的治療效果[5]。因此，術后密切觀察切口引流液的量、顏色及性狀，并用高舉平臺法固定引流管，保持引流通暢，防止扭曲、受壓及脫出，做好管道標識。密切觀察敷料有無滲血及切口局部有無腫脹，警惕引流不暢。同時，保持沖洗液進液量和引流出液量平衡，吸引負壓值根據引流液的黏稠度變化，如引流液稀薄，可維持在75～115 mmHg，如引流液濃稠，可維持在115～150 mmHg。該患者術后切口沖洗出入液量基本平衡，負壓值保持在115 mmHg左右，未發生活動性出血、引流不暢、脫管的情況。

2.3 飲食護理

該患者入院檢驗結果示白蛋白35.9 g/L，血紅蛋白測定96 g/L，營養風險篩查5分，表明患者有營養風險，需進行營養支持。根據患者有糖尿病、貧血、脂肪肝及心力衰竭病史，請營養科會診，制定營養食譜，予低鹽、低脂、糖尿病飲食。患者術后臥床，為防止切口出血，囑家屬避免給予易產氣的食物及活血的藥材，如當歸、紅棗、田七等。同時，指導患者定時定量進食，每日營養餐配送至科室后，及時進食，避免延后，營養餐全部吃完或者有剩余都及時告訴護士，以便及時與營養師溝通調整。監測血糖變化，預防低血糖。該患者出院前營養風險篩查結果仍為5分，檢驗結果示白蛋白33 g/L，血紅蛋白83 g/L，血糖10 mmol/L左右，患者仍存在營養風險，囑家屬繼續予優質高蛋白飲食及營養配方奶粉、蛋白粉沖服。

2.4 功能鍛煉

患者下肢有肌間靜脈血栓形成，血栓風險評估為8分，屬于極高風險。由于長時間臥床不運動，易導致靜脈血栓形成以及肌肉萎縮。請康復科會診，制定康復計劃，次日即指導患者每天進行踝泵運動，早中晚各做1組，每組20個；予抬高下肢促進血液循環，禁止下肢按摩、熱敷，避免下肢劇烈運動，防止血栓脫落。術后13 d復查雙下肢靜脈彩超，結果示未見明顯血栓形成，指導患者每天早中晚進行踝泵運動、直腿抬高運動、屈膝屈髖運動，每天3組，每組20個，時間由患者自行安排。下床活動后逐漸增加高抬腿運動。由于患者剛下床活動，體力不足，高抬腿運動需根據患者實際情況來完成，以不感到疲勞和疼痛為度。該患者由開始的拒絕配合運動，到最后配合功能鍛煉，能自行完成床上3項運動。術后第40天可獨立完成體位轉移及短距離行走。

2.5 安全護理

對于年紀大、行動不便等患者，及時評估跌倒、墜床風險，主動告知預防措施，避免意外發生。加強巡視，每班交接，確保預防措施的落實，隨時評估病情變化、用藥情況等，安排家屬陪伴。由于本例患者的內固定裝置已拆除，脊柱穩定性受到影響，起床活動時存在跌倒的風險。告知家屬下床活動時務必隨旁陪護，給患者穿防滑的鞋子，將床旁物品放置在恰當的位置，以免影響患者行走；下床活動遵循3個“30 s”的原則，即清醒平臥30 s無不適后再起床，起床后坐立30 s無不適后再站立，站立30 s無不適后再行走，以防出現體位性低血壓；避免穿過寬大的衣服，病房內保持光線充足，告知衛生員拖地后放置“地滑，注意安全”的警示牌，避免摔倒。該患者住院期間未發生跌倒、墜床事件。

2.6 預防心力衰竭

該患者在他院治療期間出現心力衰竭，且入院檢驗結果示前腦利尿肽8 453 pg/ml，說明患者心功能較差，有心力衰竭的風險。為避免加重患者心臟負荷，合理安排輸液順序，控制輸入速度為20 gtt/min，記24 h出入量，加強出入量管理，每天攝入液體量1 000～2 000 ml。使用白蛋白后及時給予呋塞米快速利尿，有效降低心臟前負荷，保證每日尿量維持在2 000 ml左右，每天出入量負平衡約500 ml，逐步達到出入量平衡。由于內固定裝置已拆除，應盡量使脊柱處于無負荷的狀態下，但患者曾有心功能受損，為減輕心臟負荷，予低角度半坐臥位，在盡可能減少脊柱負荷的同時搖高床頭15～30°，以利于改善呼吸通氣。該患者在治療期間，未出現呼吸困難、胸悶等不適，血氧飽和度維持在95%～100%之間。

3 小結

腰椎植入物感染的發生率雖較低，但術后一旦發生內固定感染，將會引起較嚴重的并發癥，導致功能障礙，甚至威脅生命。給予合理使用抗生素控制感染，持續負壓封閉引流聯合閉式沖洗，保持引流通暢，合理營養支持，個性化功能鍛煉，預防心力衰竭，加強安全指導以促進患者康復。