健脾利濕活血方治療2 型糖尿病合并脂代謝紊亂臨床研究

吳學敏，王 涵，顧成娟

（廣州中醫藥大學深圳醫院，深圳 518034）

2 型糖尿病是中老年人群常見的內分泌代謝疾病，其誘因包括年齡、環境、遺傳、生活習慣等多種，也是繼心血管疾病、惡性腫瘤之后另一種嚴重威脅人類生命和健康的非傳染性疾病[1]。2 型糖尿病患者多伴有不同程度血脂異常，脂代謝紊亂在糖尿病發病和病情進展中發揮主導作用，是發生心腦血管疾病的首要危險因素[2-3]。對于2 型糖尿病患者，在積極控制血糖的同時，重視脂代謝紊亂的治療，延緩糖尿病并發癥的發生。中醫學認為2 型糖尿病合并脂代謝紊亂屬“痰證”“濕證”“瘀證”等[4-5]，為虛實夾雜之證。本研究立足尋找安全有效的降糖、降脂療法，在西醫常規治療基礎上應用中藥健脾利濕活血方治療2 型糖尿病合并脂代謝紊亂，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院內分泌科2016 年7 月—2018 年12 月收治的2 型糖尿病合并高脂血癥患者90 例，按照隨機數字表法分為2 組，每組45 例，治療組男27 例，女18 例，年齡38～74 歲，平均（52．8±10．5）歲，糖尿病病程1～18 a，平均（7．2±2．1）a；體重指數（27．1±1．2）kg/m2；對照組男25 例，女20 例，年齡39～72 歲，平均（51．6±10．3）歲，糖尿病病程8 個月～19 a，平均（7．0±2．3）a；體重指數（26．8±1．1）kg/m2；兩組性別、年齡、病程、體指數等一般資料差異無統計學意義（P＞0．05）。本研究符合倫理學原則，并獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病診斷標準 參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[6]中相關標準：具有煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體質量下降的臨床表現；隨機血糖≥11．1 mmol/L，或加上空腹血糖（FPG）≥7．0 mmol/L。

1.2.2 高脂血癥的診斷標準 參照《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[7]中相關內容制定：總膽固醇（TC）≥5．27 mmol/L 和/或三酰甘油（TG）≥1．70 mmol/L。

1.2.3 脾虛痰瘀證的中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中相關內容制定：主證為胸脘腹脹，食后飽滿；次證為形體肥胖，頭困身重，肢體乏力，胸悶氣短，小便黃赤，舌質紅，口中黃膩，脈滑而數。

1.3 納入標準 1）符合糖尿病診斷標準，且按照世界衛生組織（WHO）（1999 年）糖尿病病因學分型體系分為2 型。2）符合高脂血癥的診斷標準。3）符合脾虛痰瘀證的中醫辨證標準。4）年齡＞35 歲且＜75 歲。5）入組前4 周未應用降脂藥物。6）對本次臨床試驗的風險、利弊均知情同意，并簽署協議書。

1.4 排除標準 1）原發性脂質代謝紊亂或其他因素導致的繼發性脂代謝紊亂。2）合并酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病昏迷等嚴重急性并發癥。3）心肝腎功能嚴重異常。4）合并血液系統疾病或惡性腫瘤。5）合并嚴重嚴重感染、手術等應激情況。6）妊娠期或哺乳期女性。7）同時參加其他臨床試驗。

1.5 治療方法 對照組給予糖尿病飲食，規律作息，適當運動，二甲雙胍口服或胰島素皮下注射控制血糖，辛伐他汀膠囊口服控制血脂，每次10mg，每日1 次。治療組在對照組治療基礎上給予中藥健脾利濕活血方口服，藥物組成：茯苓30 g，白術15 g，黨參15 g，生地15 g，赤芍15 g，丹參15 g，麥門冬15 g，天花粉15 g，蒼術12 g，半夏12 g，澤瀉10 g，牛膝10 g，佩蘭10 g，厚樸10 g，水煎服，每劑煎2 次，每次取汁200 mL，共400 mL 混勻后早晚分2 次溫服。兩組均連續治療8 周觀察療效。

1.6 觀察指標 治療前后測定兩組患者血糖、血脂相關指標，包括FPG、餐后2h 血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。酶聯免疫法測定兩組血清脂蛋白脂酶（LPL）、白細胞介素（IL）-6、IL-17 和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量。

1.7 療效評價 療程結束后，參照文獻[8]相關內容評價療效：1）顯效，癥狀、體征消失，血糖指標趨向正常，血脂各項指標正常或TC 降低≥20%、TC 降低≥40%，LDL-C 降低≥20%。2）有效，癥狀、體征明顯好轉，血糖指標有所降低，TC 降低≥10%且＜20%。TC 降低≥20%且＜40%；LDL-C 降低≥10%且＜20%。3）無效，癥狀、體征無改善，血糖、血脂指標無明顯變化。總有效=顯效+有效。

1.8 統計學方法 應用SPSS 20．0 軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（）表示，血糖、血脂各項指標及血清LPL、IL-6、IL-17、TNF-α 組間、組內比較采用t 檢驗，兩組總有效率比較采用χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖指標比較 治療前兩組FPG、2 h PG、HbA1c 差異無統計學意義（P＞0．05），治療后治療組上述指標均低于對照組（P＜0．01），兩組均低于同組治療前（P＜0．01），差異均有統計學意義，見表1。

2.2 兩組血脂指標比較 治療前兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C 差異均無統計學意義（P＞0．05），治療后，兩組上述各項血脂指標均顯著改善，治療組TC、TG、LDL-C 低于對照組（P＜0．01），HDL-C 高于對照組（P＜0．01），差異均有統計學意義。見表2。

2.3 兩組血清LPL 水平比較 治療前治療組血清LPL 水平為（0．98±0．17）U/mL，對照組為（1．01±0．18）U/mL，兩組差異無統計學意義（t=0．813，P=0．418）；治療后治療組和對照組血清LPL 水平分別為（1．14±0．18）U/mL 和（1．02±0．16）U/mL，治療組較治療前顯著升高（t=4．335，P=0．000），且高于對照組治療后（t=3．343，P=0．001），差異有統計學意義，對照組治療前后差異無統計學意義（t=0．279，P=0．781）。

表1 兩組治療前后血糖指標比較（）

表1 兩組治療前后血糖指標比較（）

注：與對照組比較，*P＜0．01。

FPG（mmol/L）2 h PG（mmol/L）HbAlc（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組4511．26±2．147．48±0．96*16．60±1．3710．72±2．0610．42±1．698．38±1．44*組別 例數治療組4511．63±2．096．55±1．01*17．08±1．459．36±1．89*10．28±1．706．72±1．35*

表2 兩組治療前后血脂各項指標比較（）mmol/L

表2 兩組治療前后血脂各項指標比較（）mmol/L

注：與對照組比較，*P＜0．01。

TCLDL-C治療前 治療后 治療前 治療前 治療后對照組456．89±0．814．86±0．61*3．46±0．404．63±0．343．68±0．35組別 例數治療組457．05±0．784．35±0．57*3．55±0．424．66±0．313．24±0．29*TG治療后2．58±0．26 2．24±0．23*HDL-C治療前 治療后1．32±0．231．54±0．27 1．29±0．221．70±0．25*

2.4 兩組炎性因子比較 治療前兩組血清IL-6、IL-17、TNF-α 水平差異無統計學意義（P＞0．05），治療后治療組上述各項炎性因子水平均低于對照組（P＜0．01）；兩組均顯著低于治療前（P＜0．01），見表3。

2.5 兩組療效比較 療程結束后，治療組總有效率優于對照組（χ2=4．406，P=0．036），差異有統計學意義，見表4。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（）pg/mL

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（）pg/mL

注：與對照組比較，*P＜0．01。

IL-6IL-17TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組4530．14±4．2519．38±3．22*10．61±2．078．33±1．7976．19±10．4259．28±8．18*組別 例數治療組4530．07±4．0012．56±3．61*11．14±2．126．26±1．52*74．88±12．0744．39±7．80*

表4 兩組臨床療效比較 例

3 討論

2 型糖尿病患者往往伴有脂蛋白代謝障礙，因此，對于本病的治療應在有效控制血糖的基礎上，密切關注血脂的變化，有效糾正脂代謝紊亂，減少糖尿病各種并發癥的發生[9]。中醫理論認為2 型糖尿病患者平素過時膏粱厚味，致精微過剩，不能及時代謝，加之中老年人餐后疏于運動，久之脾胃受損，脾失健運，濕邪阻于中焦，聚而生痰，痰濁阻滯三焦，影響水液代謝，聚而生濕，痰濕困脾，加重脾失健運，如此往復，互為病因，推動2 型糖尿病合并脂代謝紊亂的病情進展。中藥治療應以健脾利濕為主，本研究所應用中藥組方健脾利濕活血方是本科在2 型糖尿病及其并發癥的長期治療中總結的經驗方，由茯苓、白術、黨參等14 味中藥組成，其中白術、黨參、生地共為君藥，可健脾益氣，以助中州復建。茯苓、蒼術、山楂共為臣藥，茯苓、蒼術可滲濕化痰，可健脾、燥濕，使濕去則脾運有權，脾健則濕邪得化；山楂消食健胃，降脂化濁。佐以澤瀉、半夏、佩蘭、厚樸可進一步增強行氣化濕功效，丹參、赤芍可活血化瘀通絡。牛膝善下行，為使藥，可引濕邪利下而走。現代藥理學研究發現黨參、白術、生地、茯苓等中藥可有效降低2 型糖尿病患者FPG 和血液TC、TG 含量[10]。動物實驗表明麥門冬通過提高血液中胰島素含量、降低HbAlc 等途徑直接或間接降低糖尿病小鼠的血糖[11]。而佩蘭可下調大鼠肝臟中二脂酰甘油酰基轉移酶2 基因與蛋白表達，改善由鏈脲佐菌素誘導的2 型糖病大鼠脂代謝紊亂[12]。張明麗等[13]研究發現澤瀉的有效成分澤瀉多糖可能通過抗氧化作用改善糖尿病大鼠的胰島素抵抗和脂代謝紊亂。

本研究發現治療組血糖、血脂各項指標改善情況均優于對照組，治療總有效率高于對照組，在常規治療基礎上應用中藥健脾利濕活血方有利于控制血糖，改善脂代謝紊亂，提高臨床療效，使更多的2 型糖尿病合并脂代謝紊亂患者獲益。LPL 是脂類代謝中的關鍵酶，是TG 降解的限速酶，與動脈粥樣硬化、肥胖、糖尿病等多種脂質代謝紊亂相關疾病關系密切。LPL 活性降低可能是2 型糖尿病患者TG升高和HDL-C 降低的重要原因之一，并可能是導致動脈粥樣硬化的危險因素[14-15]。本研究結果顯示，治療組經過中藥健脾利濕活血方治療后，血清LPL水平升高，而對照組治療前后差異無統計學意義。由此推測中藥健脾利濕活血方可能通過某種機制增強了LPL 的活性，從而改善了脂代謝的紊亂。

研究表明，2 型糖尿病合并脂代謝紊亂患者機體存在著全身的微炎癥反應，這種微炎癥反應與胰島素抵抗密切相關。IL-6 是急性炎癥反應的始發因子，可促進TH17 細胞的分化，加速IL-17 的分泌[16]，IL-17 具有促炎作用，可促進中性粒細胞、單核細胞聚集，從而分泌包括TNF-α 在內的更多炎癥因子，加劇機體的炎癥反應[17]。本研究發現，療程結束后治療組血清炎性指標改善情況均低于對照組，表明在常規治療基礎上應用中藥健脾利濕活血方有利于降低2 型糖尿病合并脂代謝紊亂患者的全身微炎癥狀態，這也可能是改善脂代謝紊亂的內在機制之一。