針灸八髎穴聯合達英-35 治療多囊卵巢綜合征所致月經不調的臨床療效觀察

鐘 昊，張 正

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣州 510080）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡婦女常見的一種內分泌及代謝異常性疾病，以無排卵、多卵泡發育未成熟、雄激素過量和胰島素抵抗為主要特征，是導致患者月經不調的主要原因[1]。臨床上常表現為月經不調、閉經、不孕、肥胖、多毛和痤瘡等，其中月經不調占半數以上，月經不調癥狀復雜多變，臨床上以月經后期、閉經、月經量少多見，并引起較多危害：功能性子宮出血、持續性無排卵性不孕及由慢性無排卵引起的子宮內膜不典型增生或子宮內膜癌及由此引起的精神沮喪等。目前對于PCOS 所致月經不調的西醫治療主要采取對癥治療，以激素治療為主，通過調節雄性激素與雌激素的平衡，調節月經周期，但存在諸多不良反應，如停藥后激素反彈、復發率較高等。而針灸作為一種安全、無毒副作用的傳統療法，不僅對西藥的不良反應有良好的治療和預防作用，而且對于婦科病的治療有著悠久的歷史，并有著不錯的療效，針灸已經廣泛應用于生殖與代謝等相關領域，有研究表明針灸能夠改善內分泌情況，調整月經周期[2]，針灸可以通過干預下丘腦-垂體-卵巢軸，調節有關激素水平[3]，而且具有不代替體內激素作用，不干擾體內內分泌平衡的優點?，F采取針刺八髎穴結合溫灸盒灸治療PCOS 所致月經不調的方法，取得不錯的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據醫院制定并經醫學倫理委員會審查通過的臨床研究方案要求，且患者及家屬知情同意，選取中山市中醫院2017 年2 月—2018 年3 月醫院婦科及針灸科門診患者60 例，用隨機數字表法分為治療組及對照組各30 例。兩組病例在年齡、病程基線資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳細情況見表1。

表1 兩組患者年齡、病程差異性比較（）

表1 兩組患者年齡、病程差異性比較（）

組別 例數 年齡（歲） 病程（月）治療組3026.77±4.79743.73±19.305對照組3026.57±5.17338.57±17.163

1.2 診斷標準

1.2.1 PCOS 診斷標準 采用2003 年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫學會鹿特丹專家會議推薦的標準[2]：1）持續無排卵或偶發排卵。2）高雄激素的臨床表現和（或）高雄激素血癥。3）超聲表現為多囊卵巢[一側或雙側卵巢≥12 個直徑為2～9 mm 的卵泡和（或）卵巢體積＞10 mL]。上述3 條符合2 條，并排除其他高雄激素疾病如先天性腎上腺皮質增生、庫興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。

1.2.2 診斷標準 參照中華人民共和國衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定月經不調的診斷標準：1）月經不調包括：月經先期、月經后期、月經先后不定期、月經過多、月經過少、月經延長等。月經先期：月經周期提前7 d 以上，甚至10 余日1 行，連續2 個周期以上；月經后期：月經周期延后7 日以上，甚至3～5 個月一行者；月經先后不定期：月經周期時或提前時或延后7 d 以上；月經過多：月經量較正常明顯增多；月經過少：月經周期規律，月經量明顯減少，或經行時間不足2 d，甚或點滴即凈；經期延長：月經周期基本規律，行經時間超過7 d 以上，甚或淋漓半月方凈。2）閉經：女子年滿16 周歲，但月經從未來潮，或月經周期已建立后又中斷6 個月以上或月經停閉超過了3 個月經周期者。以上符合任意1 條即可。

1.3 納入標準 1）符合西醫多囊卵巢綜合征診斷標準。2）符合中醫月經病的診斷。3）18 歲＜年齡＜40 歲。4）同意在治療期間遵循研究者安排并簽署知情同意書，不自行使用其他療法。

1.4 排除標準 1）不符合診斷標準者。2）近3 個月內服用過激素類藥物如糖皮質激素、避孕藥、促排卵藥等。3）妊娠者，合并心、腦、肝、腎等嚴重原發疾病，精神病及傳染病者。4）治療部位有皮膚潰瘍、皮膚創傷、皮膚感染的患者。5）依從性差，不能按要求定期復診者。

1.5 脫落與剔除標準

1.5.1 脫落標準 1）未嚴格按照治療方案進行治療而影響判斷者。2）出現暈針等軀體不適，不宜繼續接受治療者。3）因個人原因不能配合治療，自行退出者，失訪者。

1.5.2 剔除標準 1）不符合納入標準而被納入者。2）依從性差，不能遵從醫囑堅持治療者。3）其他原因導致治療中止者。

2 治療方法

2.1 治療組 在對照組治療基礎上，給予針灸療法：1）針刺八髎穴取穴方法：患者取俯臥位，其中①上髎穴：髂后上嵴表面凹陷內側上方1 cm；②次髎穴：髂后上嵴與骶管裂孔最高點連線中點；③中髎穴：骶髂關節內下方，適對第3 骶后孔；④下髎穴：從尾骨尖沿正中線向上約4～4．5 cm 為骶管裂孔，旁開0．5～1．0 cm 為骶角，揣按骶角兩側凹陷為下髎穴。針刺方法：定位并體表標記八髎穴后，常規消毒，手持華佗牌一次性針灸針（0．30 mm×70 mm）進針，針刺得氣后，留針30 min。2）溫灸盒灸待針刺操作完成后，將艾絨平鋪放置于溫灸盒內，將其點燃，將灸盒放置在針刺穴位上，施以灸法，可根據患者耐受程度調整灸盒高度。艾灸時間與針刺時間相同。每周治療2 次，間隔2～天1 次，12 次為1 個療程，一共治療2 個療程。若月經來潮停止治療，于經后第3 天后繼續治療。

2.2 對照組 患者予炔雌醇環丙孕酮片（商品名：達英-35，拜耳公司產品，國藥準字：J20100003），每片含醋酸環丙孕酮2mg 和炔雌醇35 μg，口服1 次，每次1 片，月經第5 天開始服用，每個周期服用21 d。停藥后待撤退性出血第5 天起重復服用，共3 個周期。

2.3 療效評定標準及觀察指標

2.3.1 觀察指標 1）觀察治療前后月經周期、經期、經量的改善情況并記錄，比較前后月經不調評分，月經不調癥狀評分量表見表2。2）治療前后血清促卵泡生長素（FSH）、促黃體生長素（LH）、雄激素（T）的變化水平（月經第3 天上午8:00 采集患者靜脈血5 mL，分離出血清后采用化學發光法測定，閉經者日期不限）。

2.3.2 中醫證候療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定：中醫證候療效指數（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%，臨床痊愈：治療后療效指數≥90%，顯效：治療后90%＞療效指數≥66．7%，有效：治療后66．7%＞療效指數≥33．33%，無效：治療后療效指數＜33．33%。

表2 月經不調癥狀評分量表

2.3.3 總療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關月經不調癥狀分級量化指標指導原則：1）治愈：治療后閉經者月經來潮，閉經者與月經不調月經周期（7/28 d），2 d≤經期≤7 d，經量恢復正常，停止治療后月經規則連續3 個周期以上，療效指數≥90%，性激素水平恢復正常。2）顯效：治療后月經紊亂者的月經周期，經期，經量基本恢復正常，停止治療后月經連續規則2 個周期，療效指數≥66．7%，閉經者治療期間或治療后3 個月內，月經來潮2 次或以上，月經周期，經期，經量未恢復正常，各種癥狀有所減輕，性激素水平改善明顯。3）有效：治療后月經紊亂者月經周期，經期，經量基本恢復正常，停止治療后月經規則1 個周期，66．7%＞療效指數≥33．33%，閉經者治療期間或治療后3 個月，月經來潮1 次或以上，月經周期，經期，經量未恢復正常，各種癥狀有所減輕，性激素水平稍有改善。4）無效：治療后3 個月月經仍未來潮，或月經紊亂者月經周期、經期、經量沒有改善，各種癥狀無減輕。

2.4 統計方法 采用SPSS 19．0 軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組患者組內治療前、后比較采用配對t 檢驗；兩組患者組間比較采用獨立樣本t 檢驗，等級資料采用秩和分析，以P＜0．05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組總療效比較 治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組總療效比較 例

3.2 兩組治療前后FSH、LH、T 水平比較 兩組治療前FSH、LH、T 水平比較差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性，與同組治療前比較，兩組治療后FSH、LH、T 水平均顯著降低（P＜0．05）且治療組降低程度更顯著（P＜0．05），見表4。

3.3 兩組治療前后月經不調癥狀評分比較 兩組治療前月經不調癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性，與同組治療前比較，兩組治療后月經不調癥狀評分均顯著下降（P＜0．01），且治療組降低更為顯著（P＜0．01），見表5。

表4 兩組治療前后FSH、LH、T 水平比較（）mU/mL

表4 兩組治療前后FSH、LH、T 水平比較（）mU/mL

注：與同組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間FSHLHT治療組 30 治療前 8．28±1．1614．48±3．0673．89±5．30治療后 3．61±0．99*#5．31±1．32*# 34．01±8．39*#對照組 30 治療前 8．11±1．1614．60±2．8472．58±6．70治療后 4．31±0．99*6．87±0．88* 42．72±9．14*

表5 兩組治療前后月經不調癥狀評分比較（） 分

表5 兩組治療前后月經不調癥狀評分比較（） 分

注：與同組治療后相比，*P＜0．01；與對照組治療后比較#P＜0．01。

組別 例數 治療前 治療后治療組3010．52±3．114．76±0．90*#對照組3010．70±2．838．07±1．95*

3.4 隨訪6 個月月經來潮次數比較 通過電話隨訪，了解患者這6 個月月經來潮次數情況，經過秩和分析，結果顯示差異有統計學意義（P＜0．05），表明治療組對于患者月經情況具有一定的遠期調控效果，見表6。

表6 隨訪六個月患者月經來潮次數比較 例

4 討論

PCOS 發病率較高，約為5%～10%，是生育期女性月經出現紊亂的常見原因[1]。但目前此類病癥的發病機制尚未完全明確，多數學者認為本病與下丘腦-垂體-卵巢軸調節紊亂有關，下丘腦促性腺激素的過量釋放可引起LH 水平升高，進而導致T 水平上升，最終形成惡性循環。因此，臨床中檢測PCOS患者血中FSH、LH、T 3 種激素的水平，檢測出的數值往往異常增高，所以在臨床中FSH、LH、T 水平的高低常被作為評價療效的參考指標[4]。

雖然中醫古籍中沒有涉及該病，但依據其癥狀及表現，可歸屬于中醫婦科中“月經失調”“閉經”“不孕”“癥瘕”等范疇，由于該病病因病機復雜，所以目前對PCOS 的中醫病因病機及臨床證型并無統一分類標準，倪玲[7]將本病分為腎虛、腎虛痰濕、痰濕3 型。王瑞霞等[8]將本病分為型腎陽虛弱、痰濕血瘀，脾虛肝郁、痰濕阻絡，腎陰虧虛、血瘀痰濕。章巧萍[9]發現此類患者臨床表現多為月經后期，并伴有腰部酸軟無力等腎虛癥狀，故此認為本病以腎虛為本。《素問·上古天真論》：“女子七歲腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！蹦I為天癸之源，沖任之本，主生殖，系胞胎，腎中所藏之陰陽精氣，是女性生殖繁育的前提、動力，腎氣虛衰，天癸生化乏源，沖任虧虛，精血生成不足而致胞宮空虛，無血可下。由此說明“天癸”的產生必須以腎氣充盈為先決條件, 腎氣盛乃為月經來潮的關鍵，月經不調與腎之虧虛緊密相關，并且通過臨床總結也認為本病以腎陽虧虛為本，脾虛、痰濕、血瘀、氣滯、肝郁等皆為標證，故其治療主要以溫補腎陽貫穿始終[9]。

八髎穴最早見于《素問·骨空論》，“腰痛不可以轉搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻之間”，八髎包括上髎、次髎、中髎和下髎4 穴，依次對稱分布在第1～第4 骶后孔[10]。根據八髎穴的解剖位置和腧穴的近治作用，其可治療腰骶區和盆腔各器官相關的疾病，八髎穴分別位于第1～第4 骶后孔，淺部分布臀中皮神經，在深處分布著骶1～骶4 神經和動靜脈，骶2～骶4 神經分支組成陰部神經，骶2～骶4神經前支的副交感纖維組成盆內臟神經，加入盆叢，并隨同該叢的交感纖維到達盆內臟器，支配直腸、膀胱及生殖器官[11-12]。次髎、中髎、下髎深部的骶

2～骶4 神經的分支組成盆叢，其分支子宮陰道叢發出的神經分布于子宮、陰道及輸卵管[13]，子宮和宮頸的傳入感覺神經經此逐步傳入到大腦皮層。因此，刺激八髎穴可以直接刺激淺部和深層的神經纖維，通過對傳出神經和傳入神經的刺激作用調節盆底部臟器功能。所以八髎穴對婦科疾病的治療具有非常重要的臨床價值。根據中醫“經脈所過，主治所及”理論，八髎穴屬足太陽經上穴位，是人體陽氣最為隆盛的經脈，屬膀胱絡腎，足太陽膀胱經和足少陰腎經互為表里，與足厥陰肝經、足少陰脾經、足少陽膽經互為會結，作為婦科疾病的敏感反射區，可以強腰壯腎、調經理氣、調補沖任、散瘀行血，是治療婦科疾病的常用效穴[14-15]。并且骶部與督脈密切相關，督脈、任 脈、沖脈同起于胞中，故八髎穴對治療婦科疾病具有重要的作用。但歷來治療婦科疾病的選穴以足三陰經占多數，鑒于此，陳利芳等從足三陽經出發，論述了次髎等陽經經穴在治療婦科疾病中的重要作用[16]，《類經·圖翼》指出：“上髎，主治婦人陰中癢痛，赤白帶下。”《銅人腧穴針灸圖經》云：“中髎治婦人月事不調?！薄夺樉募滓医洝酚涊d：“女子下蒼汁不禁，赤瀝,下髎主之?！绷聍虢淌谝舱J為腰骶部可視為婦科疾病的體表投影, 選此部的穴位治療可以直達病所，迅速緩解癥狀[17]，可見對于婦科疾病的治療，八髎穴的重要性是不可忽視的。因此，骶部八髎穴區域在卵巢早衰、經間期出血以及其他婦科疾病的診斷和治療上都非常重要。

艾葉具有純陽之性，《本草從新》認為，艾葉“能回垂絕之陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開郁，調經安胎，以之灸火，能透諸經而除百病”。張建斌等[13]認為，艾灸作用于人體腧穴，溫熱刺激是其最基本、最主要的特性，由此產生溫通和溫補的臨床效應。其中“以溫促通”是指針對機體氣血不暢、氣血不通的病理環節和病證性質，艾灸可以產生調和氣血、宣通經絡的作用和臨床效應；“以溫達補”是指艾灸的溫熱刺激，作用于人體特定部位，可以產生補益人體氣血和提高其功能的效應和作用。

通過針刺八髎穴補腎、調沖任，輔以艾灸，增強溫補腎陽之功效，腎陽命門火充，一身之陽氣充盛，腎關開闔有度，經血應時而下，故通過溫腎補陽，以達到陰陽平衡，臟腑功能協調，沖任有序，腎-天癸-沖任-胞宮軸功能正常運行，精血生成，按時注入胞宮，達到月經自調的目的。根據研究結果，發現針刺八髎穴結合溫灸盒灸聯合西藥對于PCOS 致月經不調患者的療效優于單純西藥組，能夠顯著降低患者FSH、LH、T 以及月經不調癥狀評分，同時無不良反應，并且通過半年隨訪結果比較月經來潮次數可以看出治療組仍有較好的月經調控能力，與西藥的高復發率相比，有著良好的遠期療效，因此，針灸八髎穴對于PCOS 致月經不調有著更好的療效，值得進一步研究，由于時間、樣本量的限制，不能再進一步觀察多囊卵巢綜合征的其他癥狀如卵巢體積大小等變化，從而為治療PCOS 提供多一種思路。