雷珠單抗聯合激光光凝治療PDR及對房水中PAI、t-PA、VEGF水平的影響

陸 妍,戴麗麗,張景暉,景麗梅

0 引言

增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)可因血管和纖維組織增生，導致玻璃體反復出血或視網膜牽拉脫離，是引起糖尿病患者失明的常見原因，嚴重損害患者身心健康和生活質量[1]。PDR目前尚無針對性治療藥物，手術治療可有效改善患者視力，常用術式包括光凝以及玻璃體切割術等，其中激光治療起步較早，經過多年發展，現已成為臨床常規治療方法，全視網膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)對眼底出現新生血管患者療效肯定，但多次應用也容易造成視網膜損害，導致嚴重并發癥[2]。大量研究表明，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等細胞因子在PDR發生發展過程中發揮重要作用，因此采用抗VEGF藥物輔助治療可能對減少治療后復發，改善預后具有一定效果[3]。本文主要研究PRP聯合雷珠單抗治療PDR療效以及對患者房水VEGF等表達水平的影響，旨在為尋找更合理的治療方案，提高PDR治療水平提供參考。

1 對象和方法

1.1對象選取2015-03/2017-03我院PDR患者76例76眼，根據治療方法不同分為PRP治療前行玻璃體腔注射雷珠單抗治療組(觀察組)和單純PRP治療組(對照組)，其中觀察組41例41眼，男18例、女23例，年齡34～67(平均57.36±8.42)歲，糖尿病病程4～13(平均6.47±1.28)a；對照組35例35眼，男16例、女19例，年齡36～68(平均56.73±8.09)歲，糖尿病病程4～12(平均6.71±1.32)a；兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合糖尿病臨床診斷標準[4]；(2)符合PDR診斷標準[5]；(3)年齡≥18歲；(4)屈光間質清晰；(5)患者及家屬知曉治療方案并簽署同意書。排除標準：(1)伴其它眼部疾病；(2)此前曾行PDR相關治療；(3)視網膜光凝治療史或玻璃體腔注射史；(4)玻璃體腔嚴重積血或視網膜脫離；(5)伴嚴重系統性疾病；(6)伴眼部外傷手術史。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法所有患者入院后完善相關檢查，明確診斷，觀察組患者光凝治療前7d開始給予雷珠單抗(10mg/mL)0.05mL玻璃體內注射，方法如下：先常規應用左氧氟沙星滴眼液3d，然后以4g/L布比卡因行表面麻醉，消毒鋪巾、開瞼，穿刺放出房水0.05mL后于顳下角鞏膜緣后3.5mm處垂直進針到玻璃體腔，緩慢注入雷珠單抗，完成后用棉簽壓迫進針點2～3min，涂抹地塞米松眼膏，包扎并給予左氧氟沙星滴眼3d，監測眼壓并關注有無眼部不適發生，注射7d后行造影檢查并根據結果開展PRP治療，具體方法為常規麻醉、散瞳后，放置廣角眼底接觸鏡，采用532nm氬綠激光治療儀于距黃斑中心凹750μm外作15°左右缺口的環形保護標志，在標志以外做“C”形激光，光斑強度1級，間距1～1.5個光斑，待黃斑水腫消退后自視盤邊緣1～1.5個視盤直徑開始向外行PRP，光斑直徑200～500μm，能量100～300mW，曝光時間200～300ms，間距100～150μm，曝光強度為Ⅱ～Ⅲ級光斑，具體根據患者病情而定，PRP按顳下、鼻下、顳上和鼻上分3～4次完成治療，每次間隔3～7d，每次光凝點數500～600個，共計2000～2400個，術后給予普拉洛芬滴眼液，4次/d，連用4d。對照組單純進行PRP治療，方法同觀察組。

觀察指標：(1)光斑數量、激光能量和能量密度：記錄兩組患者治療時所用激光能量和光斑數量，并計算能量密度=(能量×曝光時間)/覆蓋面積，其中覆蓋面積=光斑面積×光斑數量[6]。(2)最佳矯正視力(BCVA)：采用ETDRS視力表檢查兩組患者治療前及治療后1、3、6mo時BCVA水平。(3)黃斑中心凹厚度(CMT)：采用光學相干光斷層成像(OCT)檢查兩組患者治療前及治療后1、3、6mo時CMT變化。(4)分別于治療前和治療后1、3、6mo時采集兩組患者房水0.2mL，采用ELISA法(試劑盒購自南昌賽爾生物公司)檢測房水中VEGF、t-PA和PAI水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(5)并發癥：采用眼底熒光造影(FFA)檢查兩組患者治療后黃斑水腫、視網膜滲出、玻璃體出血等并發癥發生情況。(6)隨訪情況：隨訪兩組患者1a時間，記錄患者血糖控制效果及PDR復發率。

2 結果

2.1兩組患者治療時光斑數量、激光能量和能量密度比較觀察組治療時光斑數量、激光能量和能量密度均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療時光斑數量、激光能量和能量密度比較

注：觀察組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合PRP治療；對照組：單純PRP治療。

2.2兩組患者治療前后BCVA比較兩組患者治療前后BCVA比較，差異均有統計學意義(F組間=6.729，P組間<0.001，F時間=42.536，P時間<0.001，F交互=207.145，P交互<0.001)。治療后，兩組BCVA逐漸升高，組內不同時間差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組同一時間BCVA高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后BCVA變化

注：觀察組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合PRP治療；對照組：單純PRP治療。aP<0.05vs同組治療前；cP<0.05vs同組治療后1mo；eP<0.05vs同組治療后3mo。

2.3兩組患者治療前后CMT比較兩組患者治療前后CMT比較，差異均有統計學意義(F組間=8.463，P組間<0.001，F時間=71.254，P時間<0.001，F交互=492.038，P交互<0.001)。治療后，兩組CMT逐漸降低，組內不同時間差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組同一時間CMT低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后CMT變化

注：觀察組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合PRP治療；對照組：單純PRP治療。aP<0.05vs同組治療前；cP<0.05vs同組治療后1mo；eP<0.05vs同組治療后3mo。

2.4兩組患者治療前后房水中VEGF、t-PA和PAI水平比較兩組患者治療前后房水VEGF、t-PA和PAI水平比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。治療后，兩組房水VEGF、t-PA和PAI水平逐漸升高，但均低于術前，組內不同時間差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組同一時間房水VEGF、t-PA和PAI水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后房水VEGF、t-PA和PAI水平比較

注：觀察組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合PRP治療；對照組：單純PRP治療。aP<0.05vs同組治療前；cP<0.05vs同組治療后1mo；eP<0.05vs同組治療后3mo。

2.5兩組患者治療后6mo并發癥情況經FFA檢查發現，觀察組治療后6mo內出現黃斑水腫7眼(17%)，視網膜炎性滲出2眼(5%)；對照組發生黃斑水腫13眼(37%)，玻璃體腔出血1眼(3%)，兩組并發癥發生率差異有統計學意義(χ2=2.914，P<0.05)，兩組患者并發癥給予對癥治療后均獲得緩解。

2.6兩組患者隨訪1a結果比較觀察組失訪2例，隨機血糖>11.1mmol/L者4例，其余35例患者中PDR復發2例(6%)；對照組失訪1例，隨機血糖>11.1mmol/L者3例，其余31例患者中復發5例(16%)，兩組術后1a復發率差異無統計學意義(P=0.240)。

3 討論

DR是糖尿病患者主要并發癥，主要表現為眼底微血管病變和視功能損害，根據病情進展可分為非增殖性和增殖性兩種類型，其中PDR由于新血管和纖維增生，容易引起玻璃體脫離、出血或視網膜剝離而損害患者視功能，隨著糖尿病患者人數逐年增加，其發病率近年來呈明顯上升趨勢，現已成為目前世界范圍內最常見的致盲性眼病之一，因此積極探尋PDR有效治療方法對提高其臨床療效，改善患者視力，促進患者身心健康具有重要意義[7-8]。

PDR發生機制為糖尿病患者代謝紊亂誘導機體發生的一系列病理生理改變，包括凝血機制紊亂、激素分泌異常和視網膜新生血管形成等，許多新生血管因子和凝血因子參與了其發病和進展過程，其中VEGF是目前所知與PDR關系最密切的細胞因子之一，在誘導血管內皮細胞增殖，促進新血管增生過程中發揮關鍵作用[9]。光凝是治療PDR傳統方法，其原理為利用光能破壞視網膜色素上皮(RPE)，形成瘢痕組織，減少視網膜外層耗氧量，從而改善內層缺血缺氧情況，并反饋性抑制VEGF產生，達到促進新生血管消退，改善患者視力的效果，但反復應用容易引起RPE層斷裂，Bruch膜破裂等并發癥，破壞視網膜結構和功能，造成患者視野缺損或光敏感度降低，因此現階段臨床治療PDR常同時應用VEGF抑制劑雷珠單抗等藥物進行輔助治療，以減少術后復發，改善患者預后[10-11]。本研究采用激光聯合雷珠單抗治療PDR，結果顯示聯合治療患者行光凝治療時所需光斑數量、激光能量和能量密度均明顯低于單純PRP治療患者，分析其原因為玻璃體腔注射雷珠單抗可促進新生血管消退，減輕視網膜水腫和滲出，為光凝治療創造條件，應用相對較少的激光能量即可達到治療效果，表明雷珠單抗輔助治療有利于減輕激光對視網膜的損害，減少手術副作用和并發癥。

改善患者視功能是PDR治療最終目標，本研究中觀察組患者治療后不同時間BCVA改善均優于對照組，且CMT低于對照組，表明光凝聯合雷珠單抗治療能穩定減輕患者黃斑水腫，改善患者視力，提升治療效果。研究顯示，VEGF除直接誘導血管內皮細胞增殖，促進新血管生成外，還能調節t-PA和PAI表達水平，促進血管通透性增加和細胞外基質降解，為新血管生成創造條件，同時t-PA和PAI動態平衡破壞可導致視網膜微循環凝血狀態異常，增加微血管血栓形成風險，加重視網膜缺血缺氧程度，從而反饋性上調VEGF表達水平，促進PDR病情進展[12]。本研究中兩組患者治療前房水VEGF、t-PA和PAI水平表達較國內外研究報道的正常參考值范圍均顯著升高[13-14]，提示VEGF、t-PA和PAI異常表達和平衡紊亂是PDR發生發展的重要機制，而兩組患者治療后房水中VEGF、t-PA和PAI均呈先降低后升高的趨勢，是因為光凝和雷珠單抗均能抑制VEGF表達，且在治療后1mo左右效果最強，但隨著時間推移，抑制作用逐漸減弱，房水VEGF、t-PA和PAI表達水平又呈回升趨勢，而觀察組治療后同一時間房水中VEGF、t-PA和PAI表達水平均明顯低于對照組，表明抑制VEGF表達是雷珠單抗和激光治療PDR的作用機制之一，且聯合治療效果更為明顯，這也是觀察組治療后BCVA和CMT改善效果更好的原因。本研究比較兩組患者治療并發癥顯示觀察組治療后黃斑水腫發生率為17%，較對照組37%明顯降低，表明雷珠單抗治療PDR可通過抑制VEGF阻止新血管生成并減輕血管滲漏，故而能減輕黃斑水腫和CMT，提升手術安全性，另外隨訪結果顯示兩組患者術后1a PDR復發情況無明顯差異，其原因可能是雷珠單抗對PDR遠期預后無明顯影響，也可能為本研究樣本量較小，不足以體現差異，因此尚需后續更大樣本量的研究加以證實。

綜上所述，激光聯合雷珠單抗治療PDR能明顯降低房水中VEGF、t-PA和PAI表達水平，降低患者CMT，改善患者BCVA，同時聯合治療有利于減少激光治療時光斑數量、激光能量和能量密度，降低激光對視網膜損害。

3李冰.抗血管內皮生長因子在輔助增生性糖尿病視網膜病變手術治療中的應用.中華實驗眼科雜志2017；35(1):87-92