改良連續單直針縫合法治療早期外傷性睫狀體脫離的療效

湯 澎，趙 娟，張小梅，楊 光

0 引言

嚴重的眼球鈍挫傷極易造成外傷性睫狀體脫離,此時睫狀體縱行肌與鞏膜突之間分離，睫狀體上腔與前房相通，出現房水旁路引流，從而導致持續性低眼壓，引起角膜內皮皺褶、黃斑水腫、脈絡膜脫離等并發癥，最終導致不可逆的視力損害。因此，對于大范圍外傷性睫狀體脫離，早期及時行手術縫合復位術非常重要。現將我院通過改良連續單直針縫合法治療25例早期外傷性睫狀體脫離的臨床病例治療效果分析如下。

1 對象和方法

1.1對象選擇2017-07/2018-05來我院就診的外傷性睫狀體脫離伴黃斑水腫患者25例25眼,其中男19例,女6例,年齡18～60(平均35)歲。拳擊傷12眼,球類擊傷9眼，撞傷2眼,車禍傷2眼。病程7～14d。排除既往有眼外傷病史、眼病史及全身有系統性疾病的患者(糖尿病、高血壓、代謝性疾病等)。本研究通過了倫理委員會審核，患者簽署了知情同意書。

圖1 手術操作示意圖 A:10-0聚丙烯線穿入TB針頭內;B:TB針頭于對側的角膜緣內0.5mm處穿入前房，繞虹膜后方穿過睫狀體脫離處，自病灶處角鞏膜緣后2mm處穿出,挑出縫線末端;C:針頭退回前房，距首次睫狀體脫離區穿刺口旁2mm再次穿過脫離的睫狀體部，同前穿出對應板層鞏膜切口，帶線針頭如上述方式多次進行，直至脫離全部縫合修復，縫線在鞏膜與前房內呈“W”走形。

1.2方法

1.2.1檢查常規行視力、眼壓、裂隙燈、前房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)、眼底照相、OCT檢查。確診睫狀體脫離的位置和范圍。25例患者UBM檢查睫狀體脫離范圍180°～270°,合并外傷性瞳孔散大、黃斑水腫。

1.2.2治療方法給予阿托品眼膏散瞳，激素滴眼液頻繁滴眼，全身營養神經藥物、激素遞減治療后，則行手術治療。25例患者均采用改良連續單直針縫合法。球后神經阻滯麻醉后于睫狀體脫離處做以穹窿部為基底的結膜瓣，暴露角鞏膜緣。于角膜緣后3mm板層切開鞏膜，厚度為1/3～1/2鞏膜厚度，10-0聚丙烯線穿入TB針頭內，TB針頭于對側的角膜緣內0.5mm處穿入前房，前房注入黏彈劑。繞虹膜后方穿過睫狀體脫離處，自病灶處角鞏膜緣后2mm處穿出，挑出縫線末端，針頭退回前房，距首次睫狀體脫離區穿刺口旁2mm再次穿過脫離的睫狀體部，同前穿出對應板層鞏膜切口，帶線針頭如上述方式多次進行，每次均穿過脫離的睫狀體及板層鞏膜切口，直至脫離全部縫合修復，縫線在鞏膜與前房內呈“W”走形，最后收緊縫線，縫線打結，縫合結膜(圖1)。

1.2.3術后觀察指標術后行視力、眼壓等常規檢查，UBM檢查睫狀體復位情況，OCT檢查黃斑水腫變化情況。

統計學分析:采用統計學軟件SPSS 13.0進行分析,計量資料采用配對樣本t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1眼壓變化術后1mo，20眼(80%)眼壓提高到9～21mmHg，3眼(12%)仍低于5mmHg(表1)。

表1 術前術后眼壓變化 眼

2.2矯正視力變化所有患者中僅有2眼視力不提高，其余23眼矯正視力均有提高，提高幅度為3～6行(表2)。術前22眼(88%)視力≤0.1，0.2～<0.5者3眼(12%)。術后1mo視力≤0.1者僅1眼(4%)，此患者術后視力未提高，該患者眼壓亦<5mmHg,考慮和就診時受傷時間較長有關。

表2 術前術后視力變化 眼

2.3 UBM檢查睫狀體術后前房變深或恢復正常，術后15d房角鏡檢查見原睫狀體脫離處閉合,UBM檢查提示睫狀體基本復位(圖2)。

2.4 OCT觀察眼底黃斑部變化治療前黃斑中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)為384.32±83.24μm，治療后1mo CRT為223.47±79.56μm，較治療前平均降低160.85±3.68μm，差異有統計學意義(P<0.01)，1mo后黃斑水腫減輕或消退。眼底情況好轉或恢復正常(圖3)。

3 討論

眼球鈍挫傷是睫狀體脫離的主要病因[1]，睫狀體脫離是外傷性低眼壓的主要原因，睫狀體脫離抑制了房水分泌，使房水引流異常，造成外傷后持續性低眼壓，從而引起眼組織及功能的破壞,如角膜水腫、晶狀體代謝障礙、視網膜及脈絡膜水腫或脫離、低眼壓性黃斑改變，最終造成視力不可逆損傷[2-4]。UBM是目前診斷睫狀體脫離較為準確的非接觸性檢查方法，尤其是對睫狀體脫離范圍及脈絡膜上腔積液的測量，為制定復位手術方式提供了準確的依據，可以成功地定位所有的睫狀體脫離，是一種無創、精確的檢查手段[5-6]。

圖3 手術前后OCT檢查 A:術前；B:術后30d。

外傷性睫狀體脫離有多種治療方法：藥物治療目前常采用的有散瞳劑、糖皮質激素、甘露醇等治療，氬激光光凝治療以及睫狀體電凝治療等也有報道[7-8],但非侵入性治療方法存在療效多不確切、損傷大等缺點。通常對于大于2個象限范圍的睫狀體脫離常無自愈的傾向,睫狀體縫合術是目前治療睫狀體脫離的主要方法。傳統的垂直間斷縫合術切穿鞏膜本身對眼球創傷較大，間斷縫線易發生水漏等缺點。為減少術后并發癥，我們對手術方式進行了改良。本組25例患者在眼球密閉狀態下使用改良連續單直針縫合法進行縫合修復，取得了良好的手術效果，較傳統方式有較強優越性：(1)無需切穿鞏膜，減少了醫源性創傷及炎癥反應,避免了縫線間漏水現象；(2)連續縫合打結少，能保證每針縫線張力均衡，術后散光輕。

嚴重的眼球鈍挫傷后低眼壓伴大范圍外傷性睫狀體脫離患者，早期及時行手術縫合復位術非常重要。應及時在UBM指導下進行診斷和手術，挽救患者視力。改良連續單直針縫合法是在玻璃體腔及前房密閉的情況下連續單直針縫合睫狀體，是一種微創、安全、有效的手術方式，簡單易行。