影響視網膜靜脈阻塞及黃斑中心視網膜厚度改變的因素分析

許 冬，周利曉，關麗珂，吳德福

0 引言

視網膜靜脈阻塞 (retinal vein occlusion,RVO)是臨床上第二常見的視網膜疾病，僅次于糖尿病視網膜病變，同時也是導致患者視力喪失的重要原因之一[1]。目前年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等被認為是導致RVO發生的最常見危險因素[2-3]。還有一些眼部參數同樣被認為可能是RVO的危險因素如高眼壓、短眼軸等[4-6]。此外，RVO還常常伴隨黃斑水腫，而黃斑中心視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)可作為黃斑水腫程度的參考指標之一，在既往研究中多根據CRT值不同分成不同預后組[7]，較少有研究針對發病時CRT的影響因素進行分析。本研究擬通過納入多種臨床指標，從而分析視網膜靜脈阻塞與其潛在多種危險因素的相關性以及高CRT組和低CRT組之間的影響因素差異，并為早期進行針對性的檢查與診治提供更多的依據。

表1 RVO組和對照組潛在危險因素的單因素分析結果

表2 RVO組和對照組潛在危險因素的多因素回歸分析結果

1 對象和方法

1.1對象本研究為回顧性研究。選取我院眼科2016-09/2019-04就診的RVO患者共79例79眼作為RVO組，RVO的納入標準為臨床診斷為RVO且均為單眼發病的患者；排除標準為患者同時伴有青光眼、年齡相關性黃斑變性、葡萄膜炎、高度近視以及眼部腫瘤等。同時收集2017-11/2019-04期間收入我院眼科行白內障手術患者共59例59眼的病例資料作為對照組。對照組的納入標準為擬接受白內障手術的人群；排除標準為患者伴有除白內障外其他眼病。所有患者依據病史、臨床癥狀、眼底檢查、眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)以及光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)等檢查明確診斷，本研究經我院倫理委員會批準，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2方法收集所有研究對象的詳細病史包括性別、血壓、血脂、吸煙史、有無頸動脈斑塊、高同型半胱氨酸血癥、眼壓、視網膜靜脈阻塞的部位以及黃斑中心視網膜厚度。高血壓的定義為收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓>90mmHg或患者血壓<140/90mmHg但既往有高血壓病史同時目前服用抗高血壓藥物；高脂血癥的定義為總膽固醇水平>5.17mmol/L或甘油三酯水平>1.71mmol/L或目前使用他汀類藥物；吸煙史定義為連續1a以上每周吸煙量≥5包；飲酒史定義為連續1a以上每周飲酒≥1次且總量≥150g；頸動脈斑塊定義為頸動脈彩超檢查下可見頸內動脈斑塊；高同型半胱氨酸血癥定義為血同型半胱氨酸>15μmol/L；高眼壓的定義為患側眼壓>21mmHg。根據RVO阻塞的部位分為中央型(CRVO)和分支型(BRVO)[8]。根據患者初次發病時的OCT檢查，確認有無視網膜內囊樣水腫和視網膜下積液的存在，并將黃斑囊樣水腫和視網膜下積液的厚度共同疊加計算CRT，CRT測量方法選擇使用OCT，在MM6模式下測量。由于所使用的OCT機器會出現某些自動測量誤差，CRT的機器計算數據均通過手動調整外部視網膜邊界的方式矯正。

統計學分析：使用SPSS 22.0進行數據統計分析，連續變量采用均數±標準差的形式記錄，分類變量采用百分比(%)形式記錄。RVO組與對照組以及高CRT組和低CRT組間進行單因素分析，連續變量使用兩獨立樣本t檢驗，分類變量使用Pearson卡方檢驗和連續校正卡方檢驗比較差異，檢驗水準設為α=0.05。然后將RVO組與對照組及高CRT組與低CRT組建立Logistic回歸分析模型，納入單因素分析時P<0.05的指標以及認為需要再次驗證的指標，并計算OR值和95%的可信區間，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RVO組與對照組比較由表1的單因素分析可得，單因素分析時性別、高血壓、高血脂、有頸動脈斑塊、高同型半胱氨酸血癥差異均有統計學意義(P<0.05)，而年齡、高眼壓、吸煙史和飲酒史差異則無統計學意義(P>0.05)；多因素Logistics回歸分析模型，將單因素分析中有意義的危險因素納入模型后得到表2，與對照組相比，RVO組中高血壓、有頸動脈斑塊以及高同型半胱氨酸血癥差異具有統計學意義(P<0.05)，而性別、高血脂則差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2高CRT組與低CRT組比較選取79例79眼RVO患者的CRT為223.0～816.0(369±157.4)μm，以平均數369.0μm作為分界值，CRT值≥369.0μm為高CRT組，CRT值<369.0μm為低CRT組，從而將RVO患者分為高CRT組和低CRT組。將高CRT組與低CRT組具有的相關影響因素進行單因素對比分析，結果見表3，由表3可得在高CRT組與低CRT組之間，中央部位阻塞和吸煙史差異具有統計學意義(P<0.05)，而高血壓、高血脂、飲酒史、高眼壓、有頸動脈斑塊及高同型半胱氨酸血癥差異均無統計學意義(P>0.05)；多因素Logistics回歸分析模型，將單因素分析中有統計學差異的影響因素以及需要再次驗證的因素(既往研究中提示有臨床意義的因素)納入模型得到表4，由表4可得與在高CRT組與低CRT組之間中央部位阻塞與吸煙史差異具有統計學意義(P<0.05)，而高血壓和高同型半胱氨酸血癥則差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 影響CRT厚度因素的單因素分析結果

表4 影響CRT厚度的多因素回歸分析結果

3 討論

盡管RVO的致病機制尚未清楚，但目前多認為是由多種因素共同影響并促進了RVO的發展，包括動靜脈匯合處對靜脈的壓迫、動脈硬化、血管壁退行性改變后的血栓形成，血管系統調控異常，相關炎癥因子的過度釋放等[9]。另外，將本研究通過分析RVO與其潛在可能因素的相關性來推測導致RVO發病的危險因素。本研究的結果顯示，性別、高血壓、高血脂、有頸動脈斑塊、高同型半胱氨酸血癥在RVO組和對照組中在單因素分析中存在統計學意義(P<0.05)，納入多因素Logistics分析模型以上結果中高血壓、有頸動脈斑塊、高同型半胱氨酸血癥的差異仍具統計學意義(P<0.05)，這也與既往研究的結果相符[10-12]。近年來的研究表明視網膜靜脈阻塞和心血管疾病之間具有很強的相關性，心血管疾病的危險因素不僅會導致視網膜靜脈阻塞的發生率顯著增加，視網膜靜脈阻塞的出現也可能提示患心血管疾病的概率增加，例如，Cugati等[13]分析顯示，43～69歲的視網膜靜脈阻塞人群中患心血管疾病的死亡風險會較健康人群增加一倍。高血壓作為目前公認的心血管疾病危險因素，同時也是RVO的獨立危險因素之一[14-15]。Kida等[16]發現治療系統性高血壓對于改善RVO的預后可能有幫助，提示高血壓對于RVO的發病和預后都有著一定的影響。而另一項研究表明視網膜靜脈血管口徑與視網膜分支靜脈阻塞存在著一定的聯系[17]，近年來也有研究將不同級別的高血壓患者依據Framingham血管風險評分(FRS)分別評估其RVO的發病危險，結果顯示RVO患者往往具有更大的FRS[18]。本研究發現高同型半胱氨酸血癥與RVO的發病顯著相關，這也符合近年來相關研究的結論，如Koylu等[19]發現與健康群體組成的對照組相比，RVO組中高同型半胱氨酸血癥的出現頻率更高。而高脂血癥也被認為是RVO發病的一個危險因素[20]，但其具體相關性仍未有定論，雖然有一些研究顯示出高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平對RVO存在著保護作用[21]，但也有其他研究表明HDL-C對RVO發病無顯著影響[22]，而本研究中高血脂在多因素分析時未具統計學差異，可能是由于樣本量的限制而未單獨涉及HDL-C的影響，因此進一步的研究可繼續探討血脂各指標對RVO發病的影響。并且卒中和RVO的發病也具有著一定的相關性，Christiansen等[23]研究顯示房顫患者出現RVO時提示患者未來出現心源性卒中的可能性增加，但目前尚不清楚兩者之間的具體影響機制。而針對RVO與眼部各參數如眼軸、角膜厚度、眼壓、神經纖維層厚度等的影響研究目前則尚不全面，以往短眼軸通常被認為和RVO的發病有著一定的聯系，但仍存在著很大的爭議，近年來一些研究認為眼軸長度和RVO發病無關[24]。

另外，本研究按照CRT的不同將RVO患者分為高CRT組和低CRT組，并進行了組間對比分析，單因素分析和多因素Logistics回歸分析結果均顯示中央部位阻塞(P=0.012)和吸煙史(P=0.005)有統計學意義(P<0.05)，視網膜中央靜脈阻塞的患者相較視網膜分支靜脈阻塞的患者更容易引起高的CRT改變，長期吸煙的視網膜靜脈阻塞患者則CRT增高不明顯，推測其機制與吸煙導致的視網膜免疫功能改變有關。而高血壓、高血脂、有頸動脈斑塊和高同型半胱氨酸血癥則均無統計學意義(P>0.05)。這一結果與之前的RVO組與對照組結果對比，證明了影響CRT的改變程度的相關因素與視網膜靜脈阻塞的危險因素不完全相同。但由于目前研究引起CRT改變程度相關因素的研究較少，尚無足夠文獻證據支持該結果。但本研究通過分析RVO的相關潛在危險因素以及對CRT改變的可能影響因素，從而為臨床判斷RVO的發病危險以及所致病變的嚴重程度提供了更多的參考。由于樣本數量的限制，本研究未涉及通過OCT觀察CRT是否可作為預測視力的長期改變的因素，可通過隨訪補充相關數據后進一步探討。

但是本研究也存在著不足：樣本量相對較少；同時由于是回顧性分析，可能存在選擇偏倚，如在選擇白內障患者作為對照組并制定排除眼病的標準時可能也排除了相關系統性疾病的患者。因此本研究的結論有待大規模的數據樣本統計來進行更為完善的驗證，從而更明確的制定臨床決策。

綜上所述，本研究通過多因素回歸分析的結果顯示，高血壓、有頸動脈斑塊以及高同型半胱氨酸血癥與視網膜靜脈阻塞存在著聯系。在分成不同亞型進行回歸分析的結果中顯示，影響CRT改變的因素包括阻塞部位和吸煙。本研究結論的相關臨床意義仍待多中心、高質量的雙盲對照研究的結果予以確認。