PRP對糖尿病視網膜病變患者神經纖維層厚度及視野的影響

蘇銳鋒，蘇 暢，譚小波，張 壘

0 引言

全球糖尿病患者數已增至3.66億人，中國是糖尿病的重災區，中國糖尿病患病人數已高居全球首位。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，是糖尿病的嚴重并發癥之一。視網膜激光光凝是治療DR的一種有效方法，可有效減少視網膜缺血缺氧，延緩DR發展[1-2]。但是，全視網膜光凝術(panretinal photocoagulation，PRP)后常出現一定程度的視神經損傷、視野損害[3-6]。本研究通過光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和自動視野計對PRP術后重度非增生型糖尿病視網膜病變(NPDR)患者視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度及視野進行觀察和分析，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選取2017-01/2018-03經我院眼科確診且行PRP治療的重度NPDR患者35例52眼(光凝組)，其中男17例28眼，女18例24眼，年齡38～65(平均51.2±6.4)歲。另選取年齡、性別等臨床資料相匹配、拒絕行PRP治療的重度NPDR患者35例52眼作為對照組。納入標準：(1)血糖控制良好(糖化血紅蛋白<6.5%)；(2)符合我國糖尿病視網膜病變診療指南[7]中關于重度NPDR診斷標準。排除標準：(1)合并顯著的屈光介質混濁，如角膜斑翳、玻璃體積血、嚴重白內障等；(2)既往有眼部手術史；(3)合并青光眼、視網膜靜脈阻塞、視神經病變、高度近視、顱高壓、腦腫瘤等其它導致視網膜神經和視野損害的疾??；(4)服用可能損傷視網膜、視神經藥物的患者；(5)因全身狀況或精神異常不能合作檢查的患者。本研究通過承德醫學院倫理委員會審批，所有患者均知情同意并簽署知情同意書，自愿參與研究。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均進行常規藥物治療，口服遞法明片、銀杏葉片、甲鈷胺片等保護血管、改善微循環、營養神經藥物，定期檢查眼底情況。光凝組患者在常規治療同時行PRP治療。由同一醫師采用Coherent Novus-Ommi型多波長氪離子激光機進行PRP治療，波長532nm，治療范圍包括視盤上、下、鼻側各距視盤1個視盤直徑(DD)、顳側上下血管弓外和黃斑區顳側2DD處至遠周邊視網膜，2個光斑間間隔1個光斑直徑，后極部光斑直徑200μm，中周部光斑直徑300μm，曝光時間200～300ms，能量200～400mW，光斑強度3級，分3～4次完成，總光斑量≥1500個。治療后3、6、12mo復查，若出現新生血管、視網膜無灌注區、激光光凝范圍不足，則補充眼底激光光凝。

1.2.2檢查方法兩組患者治療前均進行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、散瞳后眼底檢查、眼底熒光血管造影(FFA)、視野、OCT等檢查。治療后隨訪1a，分析比較兩組患者BCVA、RNFL厚度和視野變化情況。(1)BCVA檢查：采用標準對數視力表檢查，結果轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力進行統計分析。(2)RNFL厚度檢查：受試者充分散瞳后，采用RTVue-100 SD-OCT掃描視盤旁RNFL，測量指標包括鼻側(N)、鼻上方(SN)、顳上方(ST)、顳側(T)、顳下方(IT)、鼻下方(IN)及平均RNFL厚度，每位受試者均由同一位經驗豐富的醫師掃描3次，選取其中清晰度最高的圖像進行數據分析。(3)視野檢查：由同一位經驗豐富的專業技師采用Humphrey-750i視野分析儀進行視野檢查，檢查前向患者講解檢查程序和注意事項。自然瞳孔下，矯正屈光不正和老視，根據RNFL和視野的對應關系(圖1)[8-9]，將視野分為與RNFL相對應的鼻側、鼻上方、顳上方、顳側、顳下方、鼻下方視野，根據所分視野區域，分別計算鼻側、鼻上方、顳上方、顳側、顳下方、鼻下方及平均光敏感度(mean sensitivity，MS)。視野檢查時間距OCT檢查時間<3d。

圖1 視野和視神經對應關系 A：視盤旁不同區域神經纖維層所對應視野；B：視盤旁神經纖維層分區。N：鼻側；SN：鼻上方；ST：顳上方；T：顳側；IT：顳下方；IN：鼻下方。

2 結果

2.1兩組患者治療前后各觀察指標的變化治療前，兩組患者BCVA、平均RNFL厚度、平均MS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后1a，光凝組患者BCVA較治療前無明顯改善(P>0.05)，但平均RNFL厚度和平均MS均較治療前顯著降低(P<0.05)；對照組患者BCVA較治療前顯著降低(P<0.05)，平均RNFL厚度和平均MS與治療前無明顯差異(P>0.05)；光凝組患者BCVA、平均RNFL厚度、平均MS均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表1。

2.2光凝組治療前后各象限RNFL厚度變化治療后1a，光凝組患者顳側RNFL厚度與治療前無明顯差異(P>0.05)，其余象限和平均RNFL厚度均較治療前變薄，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.3光凝組治療前后各象限視野MS變化治療后1a，光凝組患者顳側神經纖維對應視野MS值較治療前無顯著差異(P>0.05)，其余象限和平均MS均較治療前降低，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

2.4 RNFL厚度與視野的相關性Pearson相關分析結果顯示，光凝組患者治療前后鼻側、鼻上方、顳上方、顳側、顳下方、鼻下方及平均RNFL厚度變化值與神經纖維所對應視野MS變化值呈正相關或無相關性(r=0.38，P<0.05；r=0.21，P<0.05；r=0.045，P>0.05；r=0.021，P>0.05；r=0.35，P<0.05；r=0.037，P>0.05；r=0.24，P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后各觀察指標的比較

注：光凝組：常規藥物治療的同時行PRP治療；對照組：常規藥物治療。

表2 光凝組治療前后各象限RNFL厚度比較

表3 光凝組治療前后各象限視野MS值比較

3 討論

DR是由于人體內血糖異常引起的視網膜微循環改變，視網膜基底膜毛細血管增厚，導致毛細血管不同程度閉塞，促使無灌注區形成，進一步造成毛細血管缺血、缺氧、水腫，進而使視網膜釋放出血管生長因子，使視網膜新生血管形成，這類新生血管較脆弱，容易發生滲漏和出血，影響視力[10-11]。盡管視網膜激光光凝對視野、神經纖維層有一定損害，但仍是治療DR的主要方法[1，12-13]。高耗氧的視網膜光感受器色素上皮復合體被PRP破壞，視網膜耗氧量降低，同時脈絡膜毛細血管供給內層視網膜血氧增加，減少因缺血、缺氧誘導的新生血管生成因子的合成與釋放，從而有效控制DR的發展。

本研究發現，治療后1a時，光凝組患者平均RNFL厚度較對照組變薄，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明PRP對RNFL有損傷作用。進一步研究發現，PRP后1a，光凝組患者鼻側、鼻上方、顳上方、顳側、顳下方、鼻下方及平均RNFL厚度均有不同程度變薄，除顳側RNFL厚度變化無統計學意義(P>0.05)，其它象限和平均RNFL厚度變化均有統計學意義(P<0.05)。分析原因有以下幾個因素：(1)糖尿病造成神經纖維脫髓鞘和變性[14]：由于糖尿病造成的代謝紊亂、血管損害、氧化應激反應、神經營養因子缺乏、免疫損傷等多種因素最終導致神經節末端軸突死亡，從而導致RNFL厚度變薄。本研究中對照組患者平均RNFL厚度有變薄趨勢，但無統計學意義，可能與隨訪時間較短有關。(2)激光光凝對RNFL的損傷[3]：1)直接作用：高溫造成視網膜全層損傷，尤其是神經節細胞軸突損傷；2)間接作用：高溫對視網膜組織的損傷無選擇性，可造成視網膜微血管阻塞，視網膜缺血、缺氧加重，神經節細胞凋亡，神經細胞功能受損，生長因子分泌減少，神經營養因子匱乏導致神經退行性病變。本研究中發現，PRP對RNFL的損傷呈不對稱分布，顳側RNFL厚度變化無統計學意義，可能是因為視盤周顳側RNFL相比其它象限RNFL更稀疏，故激光對其損傷較輕。

錢彤等[15]研究發現，PRP后周邊視野暗點增多或增大，30°內視野閾值敏感度下降。袁慧敏等[16]觀察DR患者行PRP治療后視野改變情況發現，治療后30°視野平均光閾值敏感度較治療前下降，認為光凝在一定程度上破壞了視細胞。伍春榮等[12]研究發現PRP可導致中心30°視野部分缺失。本研究顯示，兩組重度NPDR患者治療后隨訪1a，雖然視野平均MS有降低趨勢，但對照組患者治療前后差異無統計學意義(P>0.05)，而PRP后30°視野平均MS值下降，與顳側RNFL對應的視野MS值較治療前下降，但差異無統計學意義(P>0.05)，其余象限及平均MS值均較治療前下降(均P<0.05)，該結果與既往研究相符。本研究進一步對RNFL厚度與視野的相關性進行分析，結果表明，光凝組患者鼻側、鼻上方、顳上方、顳側、顳下方、鼻下方及平均RNFL厚度變化值與對應視野MS變化值呈正相關或無相關性。分析認為PRP后視野缺損的原因不僅僅是因為RNFL厚度改變，與視網膜本身的損傷和瘢痕有關，且PRP對各象限RNFL損傷與視野損害的程度不一致。盡管PRP對RNFL和視野有一定損害，但仍能提高或保持患者的視功能。本研究中，對照組患者隨訪期間視力下降(P<0.05)，而光凝組患者視力無明顯變化(P>0.05)，說明PRP在一定程度上可維持患者的視功能，有利于提高患者生活質量。

綜上所述，本研究結果表明PRP能有效控制重度NPDR進一步發展，維持患者視力，降低DR致盲率，但PRP對RNFL和視野的損傷作用不容忽視。本研究尚存在一定的局限性，如樣本量較小，隨訪時間較短等。此外，根據臨床經驗，PRP可在短期內對RNFL和視野造成損傷，但可使患者眼底情況長期維持相對穩定狀態，然而該結論尚需進一步擴大樣本量、延長隨訪時間進行觀察。