三種儀器測量角膜水平直徑的比較

馬小玲，萬文娟，李 科，李 琦

0 引言

全球高度近視率逐年增加，高度近視嚴重影響患者的生活質量。有晶狀體眼人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術能有效提高高度近視患者的視覺質量，具有良好的安全性及可預測性[1]。ICL術后并發癥主要與拱高相關。拱高過高，易導致瞳孔閉鎖、繼發性青光眼等；拱高過低，易導致白內障[2]。ICL直徑是影響術后拱高的關鍵因素之一，主要根據角膜水平直徑(white-to-white，WTW)計算。部分學者認為根據睫狀溝到睫狀溝(sulcus-to-sulcus，STS)距離選擇ICL直徑更準確[3]。另有研究發現，根據WTW和STS選擇ICL大小得到的拱高無統計學差異[4]，且STS垂直直徑大于水平直徑，ICL植入睫狀溝后可能旋轉導致拱高變化。目前臨床主要以WTW計算ICL直徑。本研究比較量規、IOL Master及Oculyzer三種方法測量WTW，為選擇適當的WTW測量儀器提供參考。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析2018-07/2019-01在重慶醫科大學附屬第一醫院行ICL V4c植入術的高度近視患者41例80眼，其中男17例33眼，女24例47眼；年齡18～44(平均24.9±6.2)歲；術前平均等效球鏡度-10.07±2.65D，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)0.9±0.1，眼壓14.2±2.7mmHg。納入標準：(1)年齡18～45歲；(2)近視度數<-18.00D，散光度<-6.00D。排除標準：(1)除屈光不正外合并其它眼部疾病者；(2)隨訪資料不完整者。本研究通過醫院倫理委員會審批。所有患者均對手術方案知情同意并簽署知情同意書。

圖1 三種測量結果一致性分析的Bland-Altman圖。

1.2方法術前，所有患者均進行裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、眼壓、角膜內皮細胞計數、視野、眼底照相、光學相干斷層掃描(OCT)等相關檢查，分別應用量規、光學相干生物測量儀IOL Master及Oculyzer眼前節分析系統測量WTW。(1)量規測量：奧布卡因眼液滴眼3次行表面麻醉，囑患者前額及下頜放在裂隙燈額托及下頜墊上，將裂隙調至180度，用量規測量鼻側至顳側角膜水平直徑，讀取數值(刻度精確至0.00mm)，測量3次取平均值。(2)IOL Master測量：IOL Master測量WTW的原理是自動拍攝焦點位于虹膜的眼前表面的灰度圖，儀器軟件自動分辨角膜緣得出WTW值。測量時患者下頜和前額分別放置于下頜墊和額托上，囑患者注視前面光源，測量3次取平均值。(3)Oculyzer眼前節分析系統測量：Oculyzer基于Scheimpflug相機原理旋轉掃描獲得眼前三維立體圖像及參數。在暗室環境下，患者下頜和前額分別放置在下頜墊和額托上，使患者外眥部與儀器的水平刻度對齊，測量開始前囑患者先眨眼然后保持睜眼狀態，瞄準后Oculyzer系統自動完成掃描后選擇顯示OK的圖像(圖像采集質量合格)。用軟件工具手動測量水平位角鞏膜緣之間的連線。測量3次取平均值。由于量規測量前需要點表面麻醉藥物，故量規測量放在最后檢查。所有患者3種檢查分別由3名不同的專業醫生操作。

統計學分析：使用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，三種儀器測量結果的兩兩比較采用配對樣本t檢驗，其相關性分析采用Pearson相關分析法。采用MedCalc統計軟件中的Bland-Altman分析以及95%一致性界限(limit of agreement，LoA)對三種測量方法結果的一致性進行分析，由于不同型號ICL V4c直徑最小間隔為0.5mm，故兩種儀器測量結果差異≥0.5mm認為有臨床意義。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三種儀器測量結果的相關性分析本組患者術前采用量規、IOL Master及Oculyzer眼前節分析系統測量WTW的結果分別為11.73±0.40、12.03±0.46、11.54±0.39mm，IOL Master測量值高于量規和Oculyzer眼前節分析系統，差異有統計學意義(t=-10.406、15.400，均P<0.01)，且量規測量值高于Oculyzer眼前節分析系統，差異有統計學意義(t=7.054，P<0.01)。Pearson相關性分析結果表明，量規與IOL Master、量規與Oculyzer眼前節分析系統、IOL Master與Oculyzer眼前節分析系統測量結果均呈正相關(r=0.809、0.826、0.785，均P<0.01)。

2.2三種儀器測量結果的一致性分析Bland-Altman分析結果顯示，量規與IOL Master的95%LoA為(-0.84，0.22)mm，差值的最大絕對值為0.84mm，由于臨床可接受范圍最大為0.5mm，故兩種測量方法的一致性差；量規與Oculyzer的95%LoA為(-0.27，0.64)mm，差值的最大絕對值為0.64mm，超出了臨床可接受范圍，故兩種測量方法的一致性差；IOL Master與Oculyzer的95%LoA為(-0.07，1.05)mm，差值的最大絕對值為1.05mm，超出了臨床可接受范圍，故兩種測量方法的一致性差，見圖1。

3 討論

ICL植入術與角膜屈光手術相比，保留了角膜的完整性，彌補了因角膜過薄，角膜后表面過高，近視度數高而無法手術的缺點，并且患者術后擁有更好的視覺質量[5-6]。合適的拱高是評價ICL植入術后安全性的重要指標[7-8]，較低的拱高會導致前囊下白內障[7]。Gonvers等[9]研究發現，發生前囊下白內障的術眼拱高均小于90μm，提出拱高的安全下限應為150μm。Maeng等[10]發現發生后囊下白內障術眼的拱高低于250μm或更低，但拱高的高值沒有明確的界限，拱高高于1000μm時，如果眼壓和房角功能正常，也認為是相對安全的。ICL直徑是影響拱高的重要因素，為了盡量減少術后并發癥的風險，選擇合適的ICL非常重要。

目前根據WTW計算ICL直徑仍是主流方式，但其測量方法尚無金標準，文獻報道的各種儀器測量WTW結果由于各種儀器測量原理的不同以及樣本量的限制，差異較大。IOL Master測量WTW重復性好[11]，臨床應用廣泛，但研究表明，IOL Master所測WTW數值偏大[11-13]。Dominguez-Vicent等[12]分別采用卡尺、CA-200F角膜分析儀、Orbscan Ⅱ、Pentacam HR、IOL Master500測量WTW，其中IOL Master500測量值最大，且各種檢查儀器之間不能相互替代。Sayed等[13]比較了Pentacam與IOL Master測量WTW的差異，結果表明IOL Master測量值稍偏大，兩者測量值不能相互替代。Salouti等[14]和Jung等[11]研究中，IOL Master測量WTW值均偏大。本研究采用量規、IOL Master與Oculyzer三種儀器分別測量WTW，IOL Master測量值最大，與上述研究結果相似。不同儀器測量結果的差異可能是由于各種設備的不同原理所導致。張磊等[15]和Dominguez-Vicent等[12]研究中均比較了IOL Master 與Pentacam測量WTW的差異，前者研究結果顯示IOL Master測量結果較Pentacam大0.39mm，而后者研究顯示IOL Master的測量結果較Pentacam HR大0.33mm，上述研究中IOL Master與Pentacam測量結果的差異可能與儀器的型號及不同角膜直徑患者的比例相關。Salouti等[14]研究發現，IOL Master700與Pentacam HR測量WTW時，角膜直徑大于或小于11.5mm時，兩者之間測量的一致性不同。我們的研究發現，IOL Master測量值也偏大，使用Bland-Altman分析評價三種方法的一致性，三種測量方法兩兩之間95%LoA的最大絕對值均>0.5mm，超出臨床可接受范圍，故三種測量方法之間一致性較差，臨床中不可相互替代。張小蘭等[16]研究對規尺、眼前節分析系統SIRIUS、IOL Master500、眼前節OCT和UBM測量WTW的結果進行對比分析，結果表明IOL Master測量值也是最大，且IOL Master在臨床中同樣不能替代量規，與我們的研究結果一致。此外，張小蘭等[16]研究認為規尺與眼前節分析系統SIRIUS可相互替代，而本研究中Oculyzer不能替代量規，分析可能是因為Oculyzer是基于Scheimpflug成像原理旋轉掃描獲得斷層掃描圖像及參數，而SIRIUS結合了Scheimpflug與placido盤拍攝方式，對于評估角膜周邊數據可能更完整。

本研究發現，雖然量規、IOL Master、Oculyzer三種測量方法不可直接相互替代，但是三種儀器測量結果之間具有較好的相關性，并且IOL Master與Oculyzer測量時為儀器自動識別，重復性及舒適度比手動測量好，臨床應用時可根據IOL Master、Oculyzer與量規之間的差值矯正所獲得的測量值。本組患者ICL直徑的選擇是根據量規測量的WTW值和Oculyzer測量的前房深度計算所得，術后1mo多數患者拱高均在合適范圍內，其中拱高≥1 000μm者4眼(5%)，隨訪過程中前房深度和眼壓均正常；拱高<250μm者2眼(2%)，隨訪過程中未見前囊下混濁形成；其余74眼(92%)拱高為250～<1000μm。此外，本組患者術后隨訪視力較術前明顯改善，表明ICL植入術矯正高度近視具有良好的有效性，術前根據量規測量的WTW計算ICL直徑對術后拱高有較好的預測性。然而，本研究仍有不足之處：(1)本研究為回顧性研究，本組患者植入ICL直徑均是根據量規測量WTW值得到，未設立根據IOL Master與Oculyzer測量WTW值作為對照組，隨訪患者術后拱高情況；(2)納入研究對象均為屈光不正患者，且年齡跨度較小，樣本量較少，未行不同角膜直徑的分層比較各種測量儀器之間的一致性，在今后的研究中將進行前瞻性對照研究，擴大樣本量，進行多中心聯合研究。