改良式外傷性睫狀體解離縫合復位術的臨床研究

劉鵬飛

0 引言

外傷性睫狀體解離臨床較常見，常致視力下降、淺前房、低眼壓、黃斑水腫皺褶、視盤水腫等，如不及時治療，可致視功能嚴重損害，甚至眼球萎縮。而睫狀體解離往往保守治療效果不佳，多需要手術復位縫合睫狀體。目前主要術式有平行角膜緣鞏膜全層切開連續或間斷縫合法、平行角膜緣分段鞏膜全層切開連續或間斷縫合法、不切開鞏膜全層鞏膜連續或間斷縫合法、垂直角膜緣放射狀鞏膜切開間斷縫合法。然而上述方法有睫狀體復位不完全需再次手術、需要分次手術、睫狀體或眼內組織自傷口脫出、角膜散光、手術損傷大等缺點，為此我們探討改良式睫狀體解離復位縫合術治療睫狀體解離的療效，現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1對象采用回顧性系列病例觀察研究方法，選取2002-01/2015-06在唐山市眼科醫院治療的33例33眼外傷性睫狀體解離患者，均為男性，年齡21～55(平均38±7.8)歲，病程2wk～1mo。致傷原因：拳擊傷9例，礦石塊崩傷10例，劈柴崩傷2例，炮竹傷2例，交通傷3例，拖拉機搖把擊傷1例，泵車泵出的混凝土噴傷1例，跌倒磕傷1例，爆炸傷4例，各種致傷物致睫狀體離斷情況見表1。術前最佳矯正視力情況：<0.1者10眼，0.12～0.3者16眼，0.4～0.5者6眼，0.6～0.8者1眼，>0.8～1.0者0眼。前房變淺者30眼，前房加深(晶狀體向后脫位)1眼，伴虹膜根部離斷者7眼，合并前房積血5眼，玻璃體少量積血者2眼，黃斑區放射狀皺褶樣水腫30眼。術前眼壓5.0～10.5(平均6.5±1.9)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。本研究通過醫院倫理委員會批準，并經過患者或其家屬同意簽署知情同意書。

表1 各種致傷物致睫狀體離斷情況 眼

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者均應用超聲生物顯微鏡(UBM)檢查睫狀體與鞏膜離斷范圍，<1個象限者11眼，1～<2個象限者15眼，2～<3個象限者5眼，3～<4個象限者2眼，術前UBM檢查見圖1，UBM檢查左眼12∶30～8∶00睫狀體與鞏膜突分離，2∶00～5∶00區分離較高。圖1患者為男性，40歲，在采礦中不慎雷管爆炸崩傷，入院時全身多處皮膚裂傷已于當地醫院急診縫合。眼部檢查左眼視力為數指/30cm，眼瞼腫脹，角膜基質水腫，前房淺，房水閃輝(++)，虹膜面少許血凝塊，瞳孔直徑6mm，對光反應遲鈍，晶狀體皮質輕度混濁，玻璃體少量積血。眼底：模糊見視盤邊界清晰，色淡紅，視網膜散在片狀灰白水腫，少許出血。非接觸眼壓：右眼17.3mmHg，左眼5.6mmHg。予以抗炎、營養神經治療，15d后復查UBM提示睫狀體離斷較前無變化。

1.2.2手術方法患者33例33眼均采用改良式睫狀體解離復位縫合術，做較睫狀體脫離區大1個鐘點范圍以穹窿為基底的結膜瓣，分離結膜筋膜暴露鞏膜，在相應區角膜緣后3mm處電凝止血，并平行于角膜緣做以角膜緣為基底的1/2～2/3厚鞏膜瓣，在角膜緣后1.5mm處用10-0尼龍線針穿入鞏膜床穿過棕黑色睫狀體再穿出鞏膜床，進針與出針跨度3mm，出針后再從前一次進針與出針中點進針穿過鞏膜床和相應區睫狀體，再從距離上一次出針1.5mm處鞏膜床出針，以后依次重復上述動作，直至達手術范圍止點。整個過程縫線平行且距離角膜緣1.5mm。術中為更好地確切縫合上睫狀體，對睫狀體脫離較高者，用29G針穿刺吸出睫狀體上腔液體；對眼壓較低者，用29G針于睫狀體平坦部眼內注射平衡液升高眼壓，以便看清睫狀體并順利縫合睫狀體。另外，對前房積血者，術中前房積血沖洗；對于虹膜根部離斷者，于離斷虹膜對應角鞏膜緣區選定適當位置全層切開，在黏彈劑輔助下將相應部位虹膜夾至切口處10-0聚丙烯縫線縫合虹膜。

1.2.3手術后處理術后予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼抗炎，復方托吡卡胺滴眼液點眼活動瞳孔。睫狀體炎癥反應重者，適當應用阿托品眼用凝膠涂眼治療。觀察患者術后視力、眼壓、前房深度、前房炎癥反應、眼底變化。對于眼壓高者，予以對癥治療，視情況考慮抗青光眼治療。術后1、2wk，1、2、3mo復查觀察眼壓、視力、前房和眼底情況。

2 結果

術后最佳矯正視力情況：<0.1者1眼，0.12～0.3者7眼，0.4～0.5者13眼，0.6～0.8者10眼，>0.8～1.0者2眼。術后眼壓情況：術后10h～2d高眼壓者20眼，適當降眼壓治療后，17眼2～3d眼壓恢復正常，1眼眼壓用藥1wk后恢復正常。2眼眼壓高控制不理想，1眼2mo后行抗青光眼手術，另1眼眼壓高者予以睫狀體激光光凝術，術后1mo眼壓均控制正常。前房情況：33眼患者中，1眼患者前房出血，3d后積血吸收；11眼前房炎癥反應重，房水閃輝(++)。睫狀體復位情況：術后1wk復查UBM，30眼睫狀體完全復位，3眼局部睫狀體淺脫離，術后15d復查UBM睫狀體完全復位。33眼患者前房恢復正常深度。未見眼前段缺血并發癥和角膜大散光。術后UBM檢查見圖2，左眼睫狀體完全復位(與圖1為同一位患者)。該患者術后1d左眼視力0.06，左眼角膜透明，前房中深，前房少許出血，房水閃輝(++)，左眼眼壓35mmHg，予以適當降眼壓治療。術后1wk，左眼視力0.1，左眼前房中深，房水閃輝(+)，瞳孔直徑5mm，對光反應遲鈍，眼底視網膜色澤可，仍有少許出血未能吸收。非接觸眼壓：右眼15.3mmHg，左眼13.6mmHg。

3 討論

臨床上外傷性睫狀體解離比較常見，單純藥物治療睫狀體離斷多數不能復位，超過180°的睫狀體離斷藥物治療更不盡人意。因此治療睫狀體離斷目前最行之有效的方法是睫狀體離斷縫合復位，促使離斷口閉合[1-3]。而先做板層鞏膜瓣，再切開深層鞏膜床，適當間距間斷縫合睫狀體斷離[4]，術后視力、前房深度、眼壓、睫狀體UBM檢查，各方面指標均有恢復改善，睫狀體復位療效較令人滿意。但由于該種方法縫合復位睫狀體是鞏膜全層切開，對于睫狀體超過180°的斷離來說，眼球的手術源性損傷大，容易導致角膜緣缺血、角膜水腫、角膜散光[5]。為減少大范圍切開鞏膜所致術源性眼球損害，有學者提出睫狀體離斷縫合復位采用分期分段方案實施，但分期手術增加了患者再次手術的精神壓力、經濟負擔和痛苦[6-7]。為此我們改進了手術術式，采用鞏膜瓣下不切開鞏膜床平行角膜緣連續縫合睫狀體方法復位睫狀體，最大限度減少眼部術源性損傷，一方面減少角膜緣缺血乃至眼前段缺血綜合征、角膜術源性散光發生；另一方面減少了分期多次手術帶來的痛苦、精神創傷和經濟壓力。此外可以減少術中眼壓過低致眼內出血、脈絡膜驅逐性出血發生，避免了睫狀體脫出、睫狀體嵌頓發生[8]。這種術式避免了3∶00、9∶00位損傷睫狀后長動脈，可以一次大范圍縫合睫狀體離斷。

圖1 術前UBM檢查示左眼12∶30～8∶00睫狀體與鞏膜突分離，2∶00～5∶00區分離較高。

術中為更好地確切連續縫合復位睫狀體，除了術前UBM準確定位睫狀體離斷范圍外，我們認為應注意幾點：(1)至少做1/2～2/3厚鞏膜瓣，留相對薄鞏膜床，便于縫合睫狀體時能清楚看到黑色睫狀體；(2)對手術范圍大且UBM檢查提示睫狀體離斷與鞏膜間距離較大者，可用29G注射器針穿刺深層鞏膜，吸出睫狀體上腔液體，促使睫狀體與鞏膜相貼或距離較近，便于術中能確切看見縫針穿過睫狀體；(3)術中對于眼壓過低，看不清睫狀體者，可用29G針于睫狀體平坦部穿刺向眼內注入平衡鹽液提高眼內壓，使睫狀體與鞏膜相貼，便于觀察睫狀體并縫合固定；(4)術中連續縫合的10-0尼龍線要拉緊以免睫狀體與鞏膜不能良好貼附影響睫狀體愈合復位；(5)由于睫狀體離斷范圍較大，睫狀體遠離正常的生理解剖位置，術中需根據具體情況注意調整睫狀體進出針的位置，以便于術后盡可能維持正常的生理解剖位置的視覺光學功能。

患者33例33眼睫狀體全部復位，術后視力均不同程度提高，1眼視力提高幅度不大，為晶狀體脫位患者。患者33例33眼中，17眼患者出現短時間眼壓升高[9]，臨床上術后短時間眼壓升高常常被視為衡量縫合睫狀體離斷成功復位的標準[10]。眼壓短時間升高與長期低眼壓房水代償性增多有關，也可能與小梁網組織水腫、炎癥細胞堵塞小梁網有關。1眼患者眼壓高，持續1wk恢復正常。術后2mo，2眼患者眼壓高且藥物仍不能控制，考慮與前房角挫傷、炎癥細胞或顆粒堵塞小梁網有關，1眼行抗青光眼手術，另1眼予以睫狀體激光光凝術，術后1mo眼壓均控制正常。33例33眼采用改良式非全層切開鞏膜連續縫合睫狀體離斷，均一次手術成功，且所有患者術后隨訪未見低眼壓、角膜水腫混濁、眼前段缺血和角膜大散光，同時患者視力得到了不同程度改善。

我們認為由經驗豐富、技術嫻熟的技術人員操作UBM，準確定位睫狀體斷離范圍，采用改良式鞏膜瓣下非切開鞏膜床連續縫合睫狀體離斷手術不失為一種操作簡單方便、安全、有效、術源性損傷小的術式。當然本研究樣本有限，仍需進一步擴大樣本深入研究。