胸部腫瘤患者合并上腔靜脈壓迫綜合征的護理

牛芳 楊希 沈佳琴 顧玉炎 王溫馨 蔣瓊瑤 謝淑萍

上腔靜脈壓迫綜合征（superior vena cave syndrome，SVCS）多是由于腫瘤組織直接侵犯或壓迫上腔靜脈致使上腔靜脈或兩側無名靜脈狹窄或阻塞，導致靜脈回流心臟受阻，從而引起的以急性或亞急性呼吸困難、面頸部腫脹為特點的一組癥候群[1]。該病常見于肺癌、縱隔腫瘤、惡性淋巴瘤、縱隔精原細胞瘤、胸腺瘤等，其中肺癌約占75%；肺癌中又以小細胞肺癌最為常見。SVCS屬于臨床上的急危癥，病情嚴重者可在發(fā)病后3～5 d死亡[2]。因此，一旦發(fā)現SVCS，應及時采取處理措施。其主要治療方案包括手術、放療、化療、腔內支架植入術等，其中放療為首選方法[3]。但在放療過程中，患者存在窒息、跌倒、壓瘡等安全風險，這會增加護理的難度。筆者對36例明確診斷為胸部腫瘤合并SVCS患者的臨床護理管理作一總結，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院2016年1月至2017年11月收治的36例胸部腫瘤合并SVCS患者為研究對象，均經細胞學、病理學、胸部CT確診。納入標準：（1）日常生活能力評分＞70分；（2）SVCS均為首次出現；（3）無放療禁忌證。排除標準：（1）合并乳腺癌、宮頸癌、前列腺癌、胃癌等其他惡性腫瘤；（2）預計生存期≤3個月。所有患者為男性；年齡47～80[59.1（54，68）]歲；有吸煙史 24 例；肺小細胞癌 13 例，肺鱗狀細胞癌18例，縱隔惡性淋巴瘤2例，縱隔神經內分泌癌2例，肺小圓細胞癌1例；胸部CT檢查提示肺門腫塊或縱隔增寬36例；B超檢查提示胸腔少量積液16例，心包少量積液12例，胸腔大量積液4例，胸腔無積液4例。所有患者存在不同程度的呼吸困難、面部及上肢腫脹、頸靜脈怒張、胸前區(qū)靜脈擴張等臨床表現，以及焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒；其中4例伴明顯胸悶、氣急、呼吸困難，不能平臥，需取端坐臥位；12例合并頸內或頸外靜脈血栓形成。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 治療方法 根據患者身體狀況、病理檢查結果及腫瘤分期，給予全身化療和（或）局部放療。其中化療6例，放療12例，同步放化療18例。4例大量胸腔積液患者先行胸腔穿刺引流至無胸水引出后，予博來霉素20 mg+地塞米松5 mg腔內灌注，2例行同步放化療，2例化療。

1.3 護理方法 （1）心理護理：采用傾聽、共情、信任等溝通技巧對患者進行心理支持和疏導，鼓勵其說出心中顧慮，細心觀察并分析患者的心理狀況，講解疾病與癥狀的內在聯(lián)系以及治療措施的重要性。必要時請心理醫(yī)生給予心理輔導，提高其對治療、護理的依從性。（2）密切觀察SVCS病情并及時處理：每日監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血氧飽和度的變化；每日定時監(jiān)測臂圍和面部及四肢腫脹、靜脈擴張等情況。對于水腫嚴重者，按醫(yī)囑給予利尿劑和激素，同時監(jiān)測血電解質變化，防止水電解質失衡。（3）密切觀察毒副反應并及時處理：密切觀察患者放化療毒副反應發(fā)生情況，必要時遵醫(yī)囑用藥。對于不能平臥的患者，提前告知放射人員，減少患者的等待時間；檢查時可采取坐位沖擊放療[4]，放療期間予持續(xù)氧療。對于行急診放化療的患者，要警惕腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。對于出現化療相關性呃逆的肺癌患者，可采取指壓人中穴聯(lián)合艾柱鼻嗅治療[5]。由于老年肺癌化療患者合并肺部感染會引起自身免疫功能下降，治療前應有效控制危險因素[6]。（4）注意防范護理相關事件：①密切監(jiān)測患者的呼吸及臨床表現，及早發(fā)現呼吸困難及心力衰竭；做好體位管理，取頭高腳低位，床頭抬高45°～50°[7]。半坐臥位可借助重力作用使膈肌下降，從而減輕對心肺的壓迫，減少心臟輸出，降低靜脈壓。重癥患者取坐位并雙下肢下垂，以減少下肢的靜脈回流，減輕胸悶、氣促等癥狀。必要時行氣管切開。密切關注缺氧程度，有無呼吸困難、紫紺及意識變化，特別是血氧飽和度變化，必要時應及時給予氧療，以持續(xù)低流量吸氧2～3 L/min為宜；同時指導有效咳嗽、咳痰的方法和深呼吸功能鍛煉。②避免經上肢靜脈輸液包括經外周中心靜脈導管的置入，宜采取下肢靜脈或股靜脈穿刺置管輸液；嚴格限制補液量，控制輸液速度。③鼓勵患者多喝水（＞1 500 ml/d）；加強主被動運動，適時下床活動，每日使用空氣波治療儀按摩雙下肢；鼓勵活動股靜脈穿刺側的肢體，做繃直腳背和伸直的運動15次[8]；觀察上肢皮膚的顏色及溫度，必要時測量臂圍；定時監(jiān)測患者的凝血功能四項及D-二聚體水平，必要時結合B超檢查排除血栓，如有血栓形成，應及早遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。④對于大量胸腔積液患者，應盡快進行胸腔穿刺引流。在引流過程中應密切監(jiān)測其生命體征，保持引流通暢，控制引流量和引流速度。首次放胸水量不超過600 ml，以后每日放胸水量不超過1 000 ml，速度控制在100 ml/h以下[9]；使用艾貝爾導管和小容量的引流袋，引流時間于日間進行，以保證安全和便于觀察。引流期間做好導管維護和固定，用施樂扣加固導管；加強患者的防脫管意識與指導，預防非計劃性拔管的發(fā)生；使用避光袋，減少血性胸水對患者的不良心理刺激。腔內給藥后，指導患者臥床休息2～3 h，每15 min改變體位1次，使藥物分布均勻；同時觀察用藥后的不良反應。⑤加強咳嗽安全管理，囑患者遠離危險物品，避免因暈厥而跌倒、墜床。加強皮膚管理，尤其是四肢水腫處，防止壓瘡和感染。⑥加強患者的飲食管理，指導高蛋白、高熱量、低脂、易消化飲食，少量多餐、細嚼慢咽，避免誤吸。對于胃腸道反應嚴重患者，遵醫(yī)囑對癥處理；除低鈉血癥患者增加鈉鹽攝入外，其余患者嚴格限制液體及食鹽的攝入，避免因鈉鹽攝入導致的血容量增加。準確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。評價護理1個月后的療效、毒副反應、護理相關事件等指標。

1.4 評價指標 （1）近期療效：根據患者治療前后的癥狀及體征表現，參照馬旭輝等[10]對SVCS的療效評價標準進行評價，分為完全緩解（癥狀及體征完全消失）、部分緩解（癥狀及體征部分消失）、無效（癥狀及體征無改善或進展）。（2）毒副反應：本組患者放化療的毒副反應主要有放射性肺炎、骨髓抑制、放射性食管炎、上消化道反應等。依據美國腫瘤放射治療協(xié)作組對于放療毒副反應的評價標準，將毒副反應分為5個級別（0～Ⅳ級），級別越高表示越嚴重[11]。（3）護理相關事件：包括窒息、跌倒、壓瘡、非計劃性拔管等。

2 結果

所有患者SVCS的近期療效評價為完全緩解12例，部分緩解16例，無效8例。發(fā)生的毒副反應主要有Ⅰ級放射性食管炎4例，Ⅰ級貧血12例，Ⅱ級貧血4例，Ⅰ級血小板減少8例，Ⅲ級胃腸道反應4例，低鈉血癥4例，低鉀血癥2例。未發(fā)生窒息、跌倒、壓瘡、非計劃性拔管等護理相關事件。除2例合并心力衰竭、1例因病情較為晚期放棄治療外，其余33例患者均按計劃完成治療，出院時體重下降不明顯。

3 討論

SVCS是一種腫瘤急癥，病情發(fā)展迅速，臨床癥狀明顯。因此，對患者進行良好的護理，有利于患者更好地配合治療，進而提高其生活質量，延長生存期。

筆者對胸部腫瘤合并SVCS患者的護理管理作了總結，主要有以下4個方面。（1）加強患者心理護理，提高治療依從性。由于SVCS病情發(fā)展迅速，常表現為頸胸壁靜脈曲張，面部及上肢腫脹，嚴重者呼吸困難、紫紺、端坐呼吸甚至瀕死感，患者易產生焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒[12]，進而影響治療的配合性。而不良情緒可導致交感神經過度興奮及血漿兒茶酚胺含量升高，引起全身血管收縮、大量血液轉移至肺循環(huán)內，肺血容量急劇增加，進而降低肺的順應性，加重呼吸困難。因此，護理人員要對患者進行心理評估，做好個體化的心理護理。本組患者經有效的心理護理后，除2例患者合并心力衰竭、1例患者因病情較為晚期放棄治療外，其余33例患者的不良情緒均得到明顯緩解，積極配合完成治療。（2）加強SVCS癥狀緩解情況的觀察，及時對癥處理。本組36例患者均有不同程度的呼吸困難、面部及上肢腫脹、頸靜脈怒張、胸前區(qū)靜脈擴張等臨床表現。因此，護理人員應傾聽患者的主訴，及時發(fā)現病情變化及可能出現的并發(fā)癥。本組患者近期療效評價為完全緩解12例，部分緩解16例，無效8例；合并低鈉血癥4例，低鉀血癥2例，予及時補鈉補鉀后均恢復正常。（3）加強放化療毒副反應的觀察，提高患者耐受性。由于伴有SVCS的胸部腫瘤患者往往處于疾病晚期，患者的治療耐受性較低，因此在對患者進行急診放化療的過程中，護理人員要對患者加強放化療毒副反應的宣教與自我管理，同時密切觀察患者出現放化療毒副反應的情況，并作及時處理，提高患者耐受性。本組患者除2例患者合并心力衰竭、1例患者因病情較為晚期放棄治療外，其余33例患者經對癥處理后，均能耐受放化療毒副反應且按計劃完成治療。（4）加強護理相關事件的防范，避免加重病情。①加強呼吸道管理，避免發(fā)生窒息。本組33例患者的呼吸困難癥狀得到明顯改善，未發(fā)生窒息、肺部感染等護理相關事件。②加強靜脈輸液通路的選擇，提高輸液安全。本組36例患者均采用下肢股靜脈置管輸液，未發(fā)生因輸液病情加重或導管感染。徐永瓊等[13]認為，經外周中心靜脈導管的置入可能誘發(fā)SVCS，因此對于SVCS患者經急診治療好轉后是否可以經外周中心靜脈導管進行腫瘤的后續(xù)治療仍需慎重，以免再次誘發(fā)SVCS并導致非計劃性拔管的發(fā)生。③本組患者入院或住院期間有12例合并頸內或頸外靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成的高危因素評分＞3分。胸部腫瘤合并SVCS患者多為晚期患者，血液多處于高凝狀態(tài)；當上腔靜脈受壓，頭頸及上肢、胸部血液回流障礙，血流緩慢；深靜脈置管輸液造成血管內皮損傷；而且SVCS患者以臥床休息為主，導致血栓形成的風險大大增加。因此，本研究在護理過程中加強了對血栓的防范，所有患者住院期間未發(fā)生肺栓塞等危急情況。④加強胸腔引流管的護理，防止非計劃性拔管及導管相關意外事件的發(fā)生。本組患者伴有胸腔少量積液16例，心包少量積液12例，胸腔大量積液4例。本研究對少量積液患者加強病情觀察，4例合并大量胸腔積液的患者進行了胸腔穿刺引流。本組無一例發(fā)生心包填塞等危急癥狀，未發(fā)生非計劃性拔管、導管相關性感染等不良事件。⑤加強跌倒、壓瘡等管理。SVCS患者劇烈咳嗽、咳痰時，胸腔內壓力異常增高，而上腔靜脈回流障礙，回心血量減少，導致心排血量下降，腦供血不足而易發(fā)生暈厥，繼而導致跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。因此，所有合并SVCS的患者均列為高危跌倒患者，本組患者經預見性護理，無一例發(fā)生跌倒或壓瘡。⑥加強飲食管理，避免發(fā)生誤吸。胸部腫瘤合并SVCS為消耗性疾病，而放化療可引起胃腸道反應及放射性食管炎，導致患者進食量下降甚至厭食；放療又使患者的代謝加快，其不良反應影響患者的營養(yǎng)攝入，易造成蛋白質-能量營養(yǎng)不良，使患者的治療耐受性下降，并發(fā)癥增加[14]；同時胸腔積液的引流，又使患者營養(yǎng)物質大量、迅速丟失。因此，SVCS患者需增加營養(yǎng)的補充，但上腔靜脈受壓致喉頭瘀血水腫，經口進食又會增加誤吸的風險。本組患者采用口服和（或）靜脈營養(yǎng)支持治療，無一例發(fā)生誤吸，出院時體重下降不明顯。

綜上所述，胸部腫瘤合并SVCS是臨床上常見的腫瘤急癥。在放化療急診處理過程中，應加強對患者的心理護理，提高其治療依從性；同時密切監(jiān)測患者的生命體征、SVCS癥狀緩解情況、放化療毒副反應，及時給予相應的護理，提高患者治療耐受性。在治療過程中，還要注意防范護理相關事件的發(fā)生。