基于胰腺即三焦理論探討大黃在急性胰腺炎治療中的應用

馬 蕾 張曼佳 呂雅萍 龍惠珍

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥之一，主要表現為急性上腹痛、惡心嘔吐、發熱、血淀粉酶或脂肪酶升高等，屬中醫“腹痛”“脾心痛”“結胸病”等范疇[1]。該病以起病急、進展快、病情復雜為特點，是各種原因誘導胰腺分泌多種消化酶，消化和破壞胰腺自身及周圍組織的病理過程[2]。其病程雖然有一定自限性，但仍有約20%發展成重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），需要早期干預[3]。目前，臨床上保守治療仍以西藥為主，但其副作用多、易耐受，而內鏡及手術治療僅能緩解癥狀，療效常不理想[4]。隨著醫療技術發展，近年中醫藥在多途徑輔助治療急性胰腺炎方面取得一定進展，本文從中醫角度來探討大黃在急性胰腺炎治療中的應用。

1 胰腺即三焦

中醫并無“胰腺”一詞，歷代醫家對其在中醫中所對應的部位說法不一，但以認同胰腺即三焦者居多。筆者認為，雖然胰腺不完全等同于三焦，但三焦應包括胰腺，而胰腺能將三焦的生理與病理狀態具象地展現出來。本文從以下角度論證胰腺即三焦理論的可靠性，望同道斧正。

1.1 胚胎發生和解剖分析 從胚胎發生學角度來看，胰腺由原始消化管內胚層細胞發育而來，而《黃帝內經》所定義的六腑皆從原始消化管發育而來，與《素問·五臟別論篇》中關于三焦的論述“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也”相吻合[5]。從解剖角度來看，胰腺分為主胰管和副胰管，主胰管從胰尾起貫穿胰腺至胰頭，并與膽總管匯合成肝胰壺腹。胰腺是消化道以外唯一注入膽管的消化器官，與《靈樞·營氣》中描述營氣循行“從三焦注膽，出脅注足少陽”相吻合[6]。此外，《黃帝內經》中臟器名稱的確立經歷了數個時期，承載了春秋時期以前幾千年醫者對人體臟器的認識，均具有象形結構特征。以此推知，三焦腑的確立極有可能建立在古代醫者觀察到人體內一短尾鳥樣臟器的解剖學基礎上[7]。

1.2 經絡分析 《靈樞·經脈》指出:“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循屬三焦。”即手少陽三焦經的循行起始于無名指外側末端，經缺盆入縱膈，與心包緊密相連，穿過膈肌分布于三焦之上。《靈樞·經脈》亦指出:“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦。”意為手厥陰心包經的循行起始于胸中，聯系心包絡，向下貫穿膈肌，與三焦相屬絡。由此二條可推知三焦的部位在膈下，又因三焦別稱“孤府”，而《黃帝內經》中膈下的臟腑除胰腺外皆有所屬，故認為胰腺即三焦。再者，胰腺體表投影在胃和腹膜后約平第1腰椎椎體處，而三焦俞位于第1 腰椎棘突下，旁開1.5寸，二者基本相符，也使此理論得到一定佐證[8]。

1.3 功能分析 胰腺為人體第二大消化腺體，每天能夠分泌750～1500mL 胰液[9]，是消化液體的主要來源，而“三焦者決瀆之官，水道出焉”（《素問·靈蘭秘典論》）指出三焦為水液代謝的通道，二者在功能上十分相似。《黃帝內經》將三焦歸為六腑之一，具有六腑“瀉而不藏”“以通為用”的生理特性，而胰腺同時還分泌胰島素等精微物質，平日需保持胰管通暢，亦符合六腑特性。

2 急性胰腺炎的中醫觀

2.1 三焦癥狀 急性胰腺炎主要臨床表現包括急性上腹痛、惡心嘔吐、發熱、血淀粉酶或脂肪酶升高等，與三焦病變在癥狀上亦有諸多相似之處。如急性胰腺炎臨床表現中的腹痛癥狀與《傷寒論》第137 條結胸病“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”所描述的上、中焦病變十分類似，而其伴隨的臨床表現亦與《傷寒論》第165 條大柴胡湯證“心中痞硬，嘔吐而下利者”所描述的中、下焦病變相似[10]。可見急性胰腺炎在病理表現上能夠呈現出整個三焦的病變，故將其歸于中醫“腹痛”“脾心痛”“結胸病”“腹瀉”等范疇。

2.2 腑氣壅滯 從中醫角度看，急性胰腺炎的病位泛見于整個三焦。究其病因，多是外邪侵襲、飲食不節或情志郁結等導致肝郁氣結，橫逆犯胃，脾胃失和，中焦不利，濕熱蘊結，若氣、濕、熱結聚不散則釀生熱毒，終成血瘀，而血瘀又會化生熱毒，形成惡性循環，繼而變生他病。因此其中以“瘀”最為關鍵，這也與現代醫學的微循環障礙發病學說契合[11]。故急性胰腺炎的本質可概括為腑氣壅滯，不通則痛，內涵為濕熱瘀毒互結。

2.3 以通為要 治療急性胰腺炎應當以通為要，有以下二則原因:一是基于本文胰腺即三焦理論，而三焦為六腑之一，應遵循“六腑以通為用”的治療大法；二是因急性胰腺炎的病機屬實，《素問·陰陽應象大論》云:“其實者，散而瀉之。”故以瀉法治之。綜合上述原因及其病機，治療急性胰腺炎宜通腑瀉下，清利濕熱，化瘀解毒，理氣止痛。急性胰腺炎辨證分型主要為肝郁氣滯、肝膽濕熱、脾胃實熱、瘀熱互結四型，治療均以大黃作為君藥[12]。這是因為《神農本草經》稱大黃“主下瘀血”“蕩滌腸胃”，推陳出新，調和五臟，為瀉下藥中效猛力專，攻守兼顧之品，用以治療急性胰腺炎尤為適宜[11]。

3 大黃在急性胰腺炎治療中的應用

急性胰腺炎與三焦病變相似，又具有濕熱瘀毒互結的特點，應使用瀉下藥通腑攻積，臨床上常通過不同途徑注入大黃輔助治療此病。本文從生大黃與熟大黃的區別以及大黃的用法用量來探討大黃在急性胰腺炎治療中的應用。

3.1 生瀉熟緩 生大黃味苦性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，縱貫三焦，具有瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經的功效[13]。熟大黃由生大黃經黃酒蒸制而成，苦寒之性甚微，瀉下之功基本消失，能減輕惡心、腹痛等胃腸道反應，解熱作用減弱，而活血化瘀能力增強，表現出一定的抗凝血作用[14-15]。三焦以通為用，以降為順，臨床上絕大多數通過不同途徑注入生大黃以達到瀉下通腑的目的，但不耐攻下重劑及瘀象明顯者可用熟大黃酌情給藥。

3.2 多途徑給藥 臨床應用大黃治療急性胰腺炎的給藥途徑主要有三種:經鼻空腸管注入、胃管注入及高位保留灌腸。三種途徑給藥部位不同，分布于三焦，而三焦為決瀆之官，是水液升降出入的通道，具有運行水液的作用，因此三種途徑給藥雖然在緩解癥狀方面有些不同，但在控制急性胰腺炎的進程上未見明顯差異[16]。其中胃管內注入生大黃易刺激胃腸道引起惡心嘔吐，而高位保留灌腸（距肛門約30cm）直接刺激直腸產生便意，能促進生大黃吸收，有效縮短治療時間[17]。鄭世華等[16]將鼻空腸管置于屈氏韌帶以下注入大黃后得出:經鼻空腸管給藥在緩解腹痛，促進腸功能恢復等方面優于其余兩種途徑。另有研究顯示，多途徑（胃管內注入聯合保留灌腸）明顯比單純灌腸更能促進腸道蠕動，進而緩解麻痹性腸梗阻癥狀，降低胰腺假性囊腫發生率[18]。

3.3 大黃用量 研究指出，小劑量大黃具有收斂止瀉的作用，而大劑量多用于急性重癥感染，且能顯著加快腸鳴音恢復并緩解腹痛，降低病死率[19]。臨床上一般使用生大黃10～30g，有學者表示，非口服情況下，生大黃最大劑量可達150g/天，且研究中未見相關不良反應，結果顯示生大黃的用量越大，胃腸功能改善越明顯[18]。

4 小 結

綜上所述，胰腺即三焦理論的內涵為胰腺從屬于三焦，胰腺能將三焦的生理與病理狀態更具象地展現出來。急性胰腺炎與三焦病變相似，為濕熱瘀毒互結的結果，同時基于胰腺即三焦理論能夠解釋將“六腑以通為用”作為治療大法治療急性胰腺炎。臨床上常用生大黃通腑攻積，單藥大黃輔助治療急性胰腺炎的用法一般為:取生大黃10～30g 置于100mL溫水中浸泡至溶液呈褐色后過濾（生大黃有效成分易被高溫破壞，不宜煎煮），冷卻至38℃左右，置管緩慢注入后，夾閉管道1～2h，每天1～3 次，5～7 天為1個療程[20]。研究顯示，大黃可以延緩胰腺炎進程，但對已經發生的病理變化無逆轉作用[21]。因此早期、多途徑應用大黃輔助聯合其他藥物治療效果較好，目前臨床也多采用中西醫結合非手術治療急性胰腺炎，對提高急性胰腺炎療效、減少并發癥具有重要意義。