高位經皮氣管切開術在特殊重癥患者中的應用

池銳彬，葉銓秋，李超鋒，周卉芬，鄒啟明，古偉光

南方醫科大學附屬小欖醫院重癥醫學科，廣東 中山 528415

經皮氣管切開術(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)是ICU病房內危重癥患者氣管切開的主要方式，近年來其操作方法和流程得到不斷的改進和優化[1-5]，使其操作性和安全性都得到提高。然而，一些特殊狀態的危重癥患者(如重度肥胖、頸部粗短、二次氣管切開等)采用常規穿刺位置進行PDT依然存在較高風險。我院ICU在近1 000例的PDT手術重癥患者中選擇78 例常規位置穿刺存在困難的特殊患者采用高位(第1～2 氣管環間隙為穿刺點)PDT 手術，取得較滿意的效果，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年1 月至2019 年7 月在南方醫科大學附屬小欖醫院ICU實施近1 000例的PDT手術，在術前評估和多普勒超聲篩查中發現78例患者采用常規位置穿刺(第2～3氣管環間隙)存在操作困難或手術風險高，經過PDT小組評估患者均存在不同程度的解剖學禁忌[6]。其中曾行氣管切開術32 例，甲狀腺腫大覆蓋常規穿刺點13 例，重度肥胖[體質量指數(BMI)＞30 kg/m2]致頸部結構不清8例，頸部粗短8例，頸椎骨折8 例，頸部創傷及燒傷7 例，頸部感染2 例。經術前超聲評估和穿刺定位后選擇第1～2氣管環間隙為穿刺點實施高位PDT 手術。78 例患者中男性52例，女性26例；年齡18～83歲，平均(45±2.5)歲。

1.2 操作方法 所有患者均在ICU 床旁實施PDT 手術，帶氣管插管持續呼吸機輔助呼吸確保氧供，嚴密監測圍手術期生命體征及氣道情況。除頸部骨折存在過仰體位禁忌采用平放固定體位外，其他患者均采用墊肩過仰體位以保證頸部充分伸展。術前采用高頻多普勒超聲探頭對手術穿刺點位置(第1～2氣管環間隙)進行準確評估和定位，評估穿刺點及穿刺路徑的安全性，預測選擇氣管切開套管的大小，術前退管后確認氣管插管尖端退管位置的合適度。手術操作由具有豐富PDT 經驗的ICU 主治及以上醫師實施，手術操作按照PORTEX法流程進行[7]。

1.3 觀察指標 (1) PDT 操作時間(從皮膚穿刺到成功置入氣管套管時間)、一針穿刺成功率及中轉傳統手術情況；(2)術中指標：出血量、低氧血癥(SpO2＜90%)、血管及甲狀腺損傷、氣管插管意外脫管、氣管切開套管置入困難；(3)術后指標：術后出血、氣胸、切口感染等。

2 結果

78 例患者中，32 例曾有氣管切開術史，原手術部位瘢痕形成，在瘢痕位置以及疤痕下方實施PDT損傷甲狀腺及血管風險極高。13 例患者術前超聲發現甲狀腺重度腫大，覆蓋第2～4氣管環。8例重度肥胖和8例頸部粗短患者，頸部脂肪堆積，解剖結構難以判斷，常規穿刺部位已接近胸骨上窩。8 例頸椎骨折患者，無法采用墊肩過仰體位，常規穿刺部位暴露不佳。7例為頸部創傷或燒傷，2 例患者頸部感染，常規穿刺位置及以下均受到損傷或感染。78 例患者全部在ICU 床旁順利完成高位PDT 手術，一針穿刺成功率為92.3%(72/78)，其余6 例在第二針穿刺成功，無一例中轉傳統手術。操作時間3～15 min，平均操作時間5.5 min。術中出血量2～20 mL，術中未發生大出血、低氧血癥、窒息、血管及甲狀腺損傷，未發生氣管插管意外脫管及氣管切開套管置管困難。術后未發生大出血、氣胸、切口感染等并發癥。

3 討論

PDT是危重癥患者建立人工氣道的氣管切開微創技術，由于其操作簡單、快速便捷、容易掌握，且創傷小、并發癥少，在危重癥救治領域得到廣泛應用[2，7-8]。近年來，盡管PDT 的操作和流程在臨床實踐中得到不斷的改進和優化，操作性和安全性有所提高[1-5]。但是，在一些特殊情況下依然存在著常規穿刺位置難以完成的困難氣管切開，如重度肥胖、頸部粗短、頸部創傷、二次氣管切開等重癥患者，常規的PDT 存在較高手術風險和不確定性[6，9-10]。術者團隊對78 例常規手術位置穿刺困難的特殊患者順利實施高位PDT 手術，未發生相關并發癥，具有較高的安全性。

國外研究表明，術前解剖定位與氣管切開術并發癥相關[10]。PDT 術前進行穿刺部位的精準解剖定位和充分風險評估，是提高手術成功率和安全性、減少相關并發癥的關鍵。目前臨床上多選擇第2～3 氣管環間隙作為PDT 常規穿刺點，盡可能避免低位氣管切開術，因為位置過低會導致損傷甲狀腺峽部及血管的風險較高[11]，甚至可能損傷解剖位移的無名動脈[12]，造成大出血甚至死亡。與此同時，氣管造口位置過高，可能造成遠期氣道狹窄[13]。正是基于解剖學考量和以往長期的臨床經驗，目前臨床上多選用第2～3 氣管環間隙為PDT 常規穿刺點。然而，臨床上并非所有患者都適合常規部位進行PDT手術，如二次氣管切開、重度肥胖、頸部粗短、頸部創傷及感染等特殊情況。此類情況在臨床上并不少見，在本回顧研究中其占比接近10%。若采用常規部位或較低部位進行PDT手術，不僅PDT失敗可能性大，而且也可能損傷甲狀腺/血管，造成嚴重并發癥，甚至威脅患者生命安全。

針對此類特殊情況，術者團隊在1 000 多例氣管切開術(包括傳統氣管切開術及PDT)經驗基礎上，通過術前超聲進行風險評估和解剖學定位，采取了以第1～2 氣管環間隙為穿刺點的高位PDT 手術，取得較好的手術效果，未發現嚴重并發癥。采用高位PDT手術主要基于以下解剖學基礎：第1～2 氣管環間隙的解剖標志清晰、氣管環位置表淺，臨床醫生可通過臨床頸部查體進行準確的手術定位，重度肥胖、頸部粗短患者以及其他困難情況下，可通過超聲快速定位；與此同時，該部位甲狀腺峽部越過概率較低、血管分布及跨越較少，手術操作時損傷甲狀腺以及血管造成大出血的風險較低。早在20世紀70年代BRANTIGN報道高位氣管切開術并不會造成聲門下狹窄，開啟了高位氣管切開的臨床實踐[14]。近年來，高位PDT手術在臨床上逐步嘗試并積累一定經驗，臨床研究和經驗表明，術中精細操作和避免損傷環狀軟骨，術后避免和控制切開感染，高位氣管切開并不會造成氣道狹窄[13-17]。

本研究所開展的78例高位PDT手術順利完成，圍術期及術后均未發生相關并發癥。一方面得益于術前多普勒超聲檢查實現了PDT的可視化操作[3，18-19]，從而準確定位PDT 穿刺點，估測穿刺路徑及深度，觀察穿刺部位甲狀腺及血管分布情況，避免PDT盲目操作造成損傷，降低了相關并發癥。另一方面，高位PDT 手術的成功也得益于有效的氣道保護和充分的氧供。筆者認為，對于手術風險高、難度大、不可預知因素多的患者，盡可能采取氣管插管、機械通氣進行PDT 手術，能有助于提高手術的安全性和可操作性，減少手術并發癥[5，20]。對于常規PDT手術存在禁忌的一些特殊重癥患者，采用高位PDT 的成功率及安全性高，具有一定的臨床應用價值。