慢性腎臟病病人疲乏癥狀評估工具及其非藥物干預研究進展

林 博，周文琴，張 帆

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200030）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由各種原因引起腎小球濾過率降低的疾病，而終末期腎臟病病人血尿素氮、肌酐等毒素持續升高，需要通過透析治療或腎移植以維持生命。據報道，我國約有1.2 億例慢性腎臟病病人[1]，隨著病情的發展，治療方式越來越復雜，疾病帶來的各種不適癥狀嚴重影響病人的生活質量[2-3]。在慢性腎臟病病人所經歷的眾多癥狀中，疲乏是最常見的癥狀之一[4]，可削弱病人的活動能力，降低其生活質量，增加心血管疾病等并發癥的發生率[2,4]。作為一種非特異性癥狀，慢性腎臟病病人的疲乏經常會被忽視[5]，而運動缺乏、睡眠障礙、抑郁、貧血和慢性炎癥等許多因素可能會使疲乏持續存在[3,6]。

1 定義

疲乏是一種無法抵御的、多維度的、主觀上的虛弱體驗[7]。據估計，疲乏癥狀在慢性腎臟病病人中發生率高達42%～97%，在透析人群中更加明顯[3,8]。研究表明，疲乏是由生理過程、心理社會現象和行為表現的復雜機制作用引起的[9]。Lee 等[10]質性研究中探討了慢性腎臟病病人的疲乏體驗，并將其區分為身體疲乏、認知疲乏和情感疲乏。提醒臨床醫護人員應該認識疲乏的類型和程度，以制定合理的干預措施。

2 疲乏的評估工具

2.1 單維度評估工具

2.1.1 健康調查量表-活力量表（The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey，SF 36-vitality，SF 36-VT） 該量表是健康調查量表（SF-36）的其中一個維度。有學者認為活力是一個能量概念，可被認為是與疲乏相反的表現，因此可以從疲乏的對立面出發評估其癥狀[8]。SF 36-VT 共4 個條目，可測量個體對自身活力和疲乏程度的主觀感受。總分為0～100分，得分越高，反映個體的活力水平越高，疲乏程度越低。該量表對慢性腎臟病病人的重測信度為0.80，內部一致性為0.89[11]。盡管該量表被廣泛使用，但也有人認為它沒有評估到疲乏相關癥狀[12]，如缺乏動力和虛弱、難以集中注意力等。

2.1.2 疲乏嚴重度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）該量表是由美國學者Krupp 等[13]研制，將之應用于系統性紅斑狼瘡和多發性硬化病人疲乏的評估，并證實了其較高的內部一致性。FSS 現專門用來評估可感知到的功能性疲乏影響，由9 個條目的問題組成，包括疲乏的感受、對活動工作造成的影響等，每個條目評分為1～7 分，分數越高，表示疲乏程度越重。有研究表明，該量表評價慢性腎臟病病人疲乏程度的Cronbach's α 系數為0.88，適用性良好[14]。

2.1.3 視 覺 模 擬 量 表（Visual Analog Scale，VAS）該量表是單維度疲乏評估工具，類似疼痛評估中的視覺模擬評分法。在刻度100 mm 的線段做好標識，起點端表示一點也不疲乏，而在另一端則表示完全疲乏。疲乏強度以距離起點刻度的數值為單位計算，分數越高，疲乏程度越強。該量表簡單易行，有研究顯示其用于評估慢性腎臟病病人疲乏的內部一致性為0.90，適用性良好[15]，但也有研究指出該量表無法區分嗜睡和疲乏[16]。

2.1.4 疲乏評估工具（Fatigue Assessment Tool，FAT） 該量表由Michielsen 等[17]研制，并證實其應用于一般人群的疲乏測量具有良好的信效度。FAT 主要收集與疲乏感知相關的信息，由10 個與身體和心理疲乏的問題組成。總分為10～50 分，＜22 分為沒有疲乏，≥22 分即為存在疲乏，≥35 分則為極度疲乏，該量表用于測量慢性腎臟病病人疲乏時內部一致性為0.76[18]。

2.2 多維度評估工具

2.2.1 Piper 疲乏評估修訂量表（Piper Fatigue Scale-Revised，PFS-R） 該量表是Piper 等[19]在1998 年對乳腺癌婦女的研究中于原量表的基礎上修改提出，其Cronbach's α 系數為0.97。包括1 個評估疲乏持續時間的條目、4 個維度（包括行為/嚴重程度、情感意義、感覺和認知/情緒，共22 個條目）和4 個關于疲乏的開放式問題（引起疲乏的原因、緩解疲乏的措施、疲乏癥狀的描述、有無其他癥狀），共27 項。每個條目根據癥狀發生的程度計0～10 分，所得總分除以條目數即為所測得分數，得分越高疲乏程度越重。該量表可應用于慢性腎臟病等慢性疾病病人的疲乏程度評估[8]。

2.2.2 多維疲乏量表（Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20） 該量表是荷蘭研究小組于1995 年研制，用于評估慢性疲乏癥狀，內部一致性信度為0.84，信效度良好[20]。MFI-20 包括總體疲乏、軀體疲乏、腦力疲乏、活力下降、動機缺乏5 個維度，每個維度有4 個條目，共20 個條目，每個條目采用1～5 分計分法，分值越高疲乏程度越重。但有學者指出該量表在評估慢性腎臟病透析人群疲乏的有效性并不確切，未來仍需更多研究來證實其應用于慢性腎臟病病人的信效度[21]。

2.2.3 慢性病治療功能評估-疲乏量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，FACIT-F）該量表是慢性病治療功能評估量表的一部分，共13個條目，評估病人過去1 周疲乏的程度及其對認知、生理、心理、社交方面的影響[22]。每個條目采用0～4 分評分法，總分0～52 分，分數越高，表明病人的疲乏程度越輕。中文版FACIT 疲乏量表用于評估我國維持性血液透析病人疲乏狀況時具有良好的內部一致性[23]。該評估工具的優點在于不易受到當天飲食、睡眠、情緒等因素的影響，缺點是容易出現回憶偏差，以及無法反映病人疲乏情況的短期變化[8]。

2.2.4 病人報告結局測量信息系統-疲乏量表（Patient-Reported Outcomes Measurement Information Systems，PROMIS Fatigue Scale） 該量表是美國國立醫學中心（NIH）推出的自我報告工具，可以評估病人過去1周的疲乏情況，涵蓋疲乏體驗及其對精神、社會和身體活動的影響等內容，包括可形成計算機自適應測驗的條目池及簡表[24]。PROMIS-疲乏量表由95 個評估疲乏強度、頻率和影響的項目組成，經美國學者Cella等[25]測量其信度大于0.91[25]，同時也指出測量結果可能會有回憶偏差，因為它要求個體回憶過去1 周的癥狀時可能會有偏倚；另一個缺點是沒有考慮到癥狀的每日變化情況。目前該量表尚未在臨床廣泛應用，其可適性仍需進一步探討。

3 疲乏的非藥物干預

慢性腎臟病是一種慢性疾病，疲乏癥狀長期伴隨病人。疲乏的藥物治療效果有限且副作用大，目前尚無特效藥物被推薦用于預防和治療慢性腎臟病病人的疲乏。因此，非藥物干預的使用顯得至關重要。

3.1 行為策略 認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是基于認知改變行為理論，引導病人改變原有的不合理認知，為病人提供解決心理困擾的方式和手段的治療方法[26]。有研究顯示，認知功能下降廣泛存在慢性腎臟病人群中，涉及疲乏的認知改變會加重或使疲乏持續[27-28]。一項納入16 個隨機對照試驗的Meta 分析顯示，包括社會心理支持、壓力管理/放松技術在內的CBT 能夠改善終末期腎臟病病人的疲乏癥狀[29]。值得關注的是，CBT 減輕慢性腎臟病病人疲乏的機制可能還與改善抑郁情緒和失眠狀況有關。抑郁和睡眠障礙是慢性腎臟病病人疲乏的相關因素[5,30]，抑郁導致病人情緒低落、夜間睡眠質量降低，使其在白天覺得無精打采、不想活動，因而病人覺得疲憊不堪、乏力[30]。Chen 等[31]研究表明，CBT 可有效改善睡眠質量，減輕疲乏狀況。王新歌等[32]研究中對血液透析病人進行為期3 個月的CBT 治療后，病人抑郁評分降低、負性情緒減輕。提示基于CBT 的疲乏干預需要針對病人疲乏相關的特定信念，關注病人的情緒和行為因素，給予病人社會心理支持。此外正念減壓療法也被證明在改善癌癥病人疲乏癥狀中的積極作用[33]，未來可推廣至慢性腎臟病病人疲乏的應用以評價其效益性。

3.2 營養管理 營養不良普遍存在于慢性腎臟病病人中，包括貧血、低蛋白血癥等會造成機體代謝障礙、肌肉含量減少、炎癥反應增高等危害[34]，并且是慢性腎臟病病人疲乏的獨立影響因素[2,35-36]。有研究表明，貧血會導致慢性腎臟病病人疲乏，原因可能是血紅蛋白為細胞組織提供能量，貧血時血紅蛋白減少，細胞供氧不足，進而產生疲乏[2,35]。對于貧血病人，除了定期促紅細胞生成素的使用外，還應該適當增加飲食中含鐵食物攝入，將血紅蛋白控制在110～120 g/L[37]。由于慢性腎臟病病人限制蛋白質、水分和鈉鹽攝入，易造成低蛋白血癥和蛋白質能量消耗[38]。研究表明，血清白蛋白水平與慢性腎臟病病人疲乏相關[36]；血清白蛋白能夠維持血液膠體滲透壓、清除自由基，對維持機體內外環境的穩態起著重要作用[39]；血清白蛋白降低可引起肌肉質量下降、炎癥反應增高，使病人產生疲乏。因此在合理限制蛋白質的情況下，應盡量避免造成慢性腎臟病病人發生蛋白質能量消耗，適當補充必需氨基酸，供應每日必需營養、保存能量，增加病人的活力[40]。因此，營養管理對改善慢性腎臟病病人疲乏癥狀非常重要。

3.3 運動鍛煉 慢性腎臟病病人普遍存在體力活動缺乏，研究顯示，3～5 期慢性腎臟病病人耗氧量峰值（VO2peak）為健康水平的50%～80%[41]。長期活動能力下降，體力活動減少會造成肌肉反應性降低、食欲降低、肥胖，導致疲乏癥狀產生[14,42]。Zhao 等[43]系統評價結果表明，運動可以改善慢性腎臟病病人疲乏、焦慮、抑郁癥狀，并提高生活質量，這可能與運動提高病人肌肉狀態有關。Bohm 等[44]研究結果顯示，慢性腎臟病病人進行有氧運動可改善有氧運動能力和身體狀況，改善肌肉毛細血管化和靜息血壓，增加運動持續時間并改善尿素清除率，從而減輕疲乏和焦慮。Rossi 等[45]的一項研究中，由康復治療師評估慢性腎臟病病人的運動能力后為病人制定合適的運動方案，通過為期12 周的康復訓練，病人的疲乏癥狀顯著減輕。張紅梅等[46]研究中給予40 例透析病人太極拳運動的干預措施，6個月后病人疲乏癥狀減輕，說明中國傳統運動可能也是改善慢性腎臟病病人疲乏癥狀的一種鍛煉方式。值得注意的是，Downey 等[47]認為慢性腎臟病病人在較劇烈的體力活動時可能有較高的血流動力學反應，過度的運動壓力反應可能會增加病人心血管并發癥的風險。因此，現有的運動方案不一定適用于慢性腎臟病病人，有關慢性腎臟病病人疲乏狀況改善的最佳運動建議仍需逐步完善。

3.4 中醫護理技術 中醫護理技術已被應用于改善腎功能、控制多種并發癥，如尿毒癥瘙癢、失眠和疲乏。穴位按摩、艾灸等中醫護理技術改善疲乏的機制可能與交感神經的調節和生物活性物質的激活有關[48]。Tsay 等[49]研究中將106 例慢性腎臟病病人隨機分為干預組和對照組，干預組給予穴位按摩足三里、三陰交、陽陵等穴位，每周3 次，每次12 min；對照組予常規護理，3 個月后干預組減疲乏程度減輕。張衛紅等[50]研究中予慢性腎臟病病人艾灸腎腧、足三里等穴位，每次15 min，3 周后病人的血清白蛋白提升，這可能間接改善病人的疲乏癥狀。在藥物治療疲乏有限的情況下，針刺、艾灸、穴位按摩等中醫護理技術價格低廉、操作簡單且副作用小，不失為慢性腎臟病病人疲乏管理的非藥物干預措施。

4 小結

疲乏是慢性腎臟病病人普遍存在的癥狀，由此帶來的并發癥也將帶來沉重的醫療負擔，降低病人生活質量。不可否認的是，慢性腎臟病病人的疲乏癥狀可能與炎癥狀態、睡眠障礙、抑郁、貧血和久坐不動的生活方式等因素相關，但疲乏并不是慢性腎臟病不可避免的組成部分。臨床醫護人員應采用合適的工具有效評估病人的疲乏程度，了解其相關因素，制定合理的干預措施，可以改善慢性腎臟病病人疲乏狀況，提高慢性腎臟病病人的生活質量。