腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影在術前磁共振胰膽管成像可疑膽總管結石的臨床價值

張正偉

東南大學附屬中大醫院無錫分院普外科，江蘇 無錫214000

關健詞：腹腔鏡膽囊切除術；膽道造影

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)現為治療膽囊結石的金標準，但膽囊結石患者中有10%—18%合并膽總管結石(common hile duct stone，CBDS)，且其中約1/3的CBDS為無癥狀結石，易被疏漏，致LC術后殘留CBDS［1］。因此，術前發現此類CBDS具有重要臨床意義。內鏡逆行性胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)敏感性、特異性高，但其為有創檢查，并發癥發生率高，很少單純作為檢查使用。磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)現常作為替代ERCP的檢查應用于臨床。對于細小結石MRCP仍難以鑒別，此時LC術中膽道造影((intraoperative cholangiography，LC-IOC)可進一步鑒別可疑膽總管結石?，F回顧分析東南大學附屬中大醫院無錫分院普外科2016年1月-2019年5月共115例患者，了解LC-IOC的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2019年5月東南大學附屬中大醫院無錫分院普外科對膽囊結石術前MRCP可疑膽總管結石的115例患者行LC-IOC。其中男59例，女56例，年齡25～81歲，平均年齡61.4歲。納人標準：（1）術前B超膽總管直徑＞0.8 cm；（2）生化直接膽紅素、ALT、AKP、GGT升高；（3）術前MRCP膽總管可疑小結石。符合（1）或（2）+（3）入組。

1.2 方法

MRCP使用GE光纖360 1.5T磁共振?；颊邫z查前禁食12 h，定位前進行屏氣訓練(吸氣-呼氣-屏氣)。檢查和判定由副主任醫師以上影像科醫師完成。LC-IOC全身麻醉成功后，常規“三孔法“或”四孔法“進腹。解剖膽囊前后三角，游離顯露膽囊動脈及膽囊管，近壺腹部鈦夾夾閉膽囊管，近端剪開膽囊管開窗，經右側肋緣下穿刺孔置人造影管，注水排氣后自開窗處插人約3 cm，造影固定鉗固定后回抽膽汁通暢。緩慢推注20%碘比醇約20 ml，床邊X射線機攝片，造影體位為平臥位。檢查和判定由影像科及普外科醫師共同完成。術中IOC陰性者常規切除膽囊；陽性者術中切開膽總管，膽道鏡探查取石。

2 結果

115例患者術中均順利完成造影。IOC陽性者為2例，于術中膽總管切開，膽道鏡探查均發現結石并用取石籃取出。LC-IOC陰性者術后無腹痛、黃疽，術后24 h內發熱10例，予對癥退熱治療后無不適。

3 討論

IOC是一種傳統的膽道檢查方法，隨著腹腔鏡技術的開展，LC下的IOC逐漸增多。IOC操作簡便，敏感性、特異性高［2-3］，常作為術中排查膽道結石的金標準。IOC可明確膽內外膽管結構，發現和排除膽管結石，減少術后膽道殘石發生率，降低膽道損傷率，降低膽道探查陰性率，縮短住院時間［4］。MRCP安全、無創，隨著醫療設備的發展，MRCP的分辨率較早期有明顯提升，能在術前簡俠、準確、無創地診斷膽囊結石患者是否合并膽總管結石［5］，臨床已部分替代IOC檢查。MRCP能較為清晰地顯示膽管結構，可排查膽道結石，于術前更好制定手術方案。對于術前MRCP明確膽道結石，無需術中IOC，直接膽道取石。但對于＜5 mm的結石常顯示不清。當患者配合欠佳時，偽影干擾較重影響效果；胃腸道殘留物亦可影響膽道三維重建。當MRCP無法排除細小結石時，此時可行IOC。ERCP亦可較好的判斷有無膽道結石，但IOC較ERCP創傷小，無腸道出血、穿孔風險，膽道反流、急性胰腺炎發生率低。且IOC費用較低，減輕患者經濟負擔。術中IOC可避免不必要的膽道探查。若對MRCP疑似膽總管結石進行探查，將達到極高的陰性率，增加膽漏等風險，延長住院時間，增加患者痛苦。本組115例IOC陽性率僅有1.7%。

IOC的關鍵步驟是將造影管插入膽囊管。造影管我們選取頭皮針皮管，將鋼針部分60°斜角剪除。該管質地偏軟，即使插入端銳利亦不易損傷膽管。在膽囊管靠近壺腹部切開約1/2膽囊管，使管道充分顯露，必要時可向膽管側稍縱向切開膽囊管以獲得更好的顯露。牽拉膽囊時注意膽囊管與肝總管大角度成角，力量適中。當局部解剖異常(膽囊管細小、螺旋瓣交錯阻擋或Mirrizi綜合征，經膽囊管插管往往較困難，術中出血或炎癥粘連亦會增加插管難度。此時可選取硬膜外插管導管，該管較細，質地偏硬，會增加膽道穿孔風險，因而插管端選用鈍頭。膽道造影亦可早期判斷有無膽漏等損傷［6］，減少再手術率［7］。對于IOC失敗患者，可于術后行超聲內鏡（Endoscopic ultrasonography，EUS）或ERCP以明確有無膽總管。但EUS僅可作為檢查手段而受局限。有報道將EUS作為術前排查膽道結石替代IOC，但其陽性率因操作者技術經驗影響差異較大［8］。IOC檢查與MRCP并非同步，有可能二次檢查間時間排石過程降低陽性率，IOC檢查中造影劑注入時亦可能將小結石沖入腸道造成陰性結果。

LC-IOC操作注意事項：（1）造影管插入膽囊管前應排空氣泡，避免假陽性；（2）造影劑濃度應控制于20%左右，過高濃度易掩蓋結石；（3）推注造影劑前應確認造影管未脫落以免造影劑外滲；（4）造影管固定鉗應避免牽拉膽管影響造影效果；（5）造影劑推注不宜過多、過快，以20 ml為宜，以免Oddis括約肌痙攣致逆流入胰管誘發胰腺炎；（6）造影區域盡量減少金屬減少干擾；（7）造影片應顯示肝內外膽道全景以免漏診；（8）造影管插入膽囊管后應無張力、避免牽拉，造影管固定鉗固定造影管后應先注入生理鹽水確認通暢性、有無滲漏；(9)避免造影管插入過深進入腸管，以3 cm為宜。

應認識到，任何一種診斷技術都有其優越性和局限性，MRCP配合IOC可提高膽道結石診斷的敏感性和特異性。幫助醫師在首次手術中提高膽道結石清除率，降低陰性膽道探查率，減少再手術率，減輕患者痛苦及經濟負擔。