大腦前動脈遠端動脈瘤破裂出血的CT特點及顯微手術治療分析

徐建國，黃煜倫，孫春明，陳罡，王中

作者單位：蘇州大學附屬第一醫院神經外科，江蘇 蘇州215000

大腦前動脈遠端（DACA）動脈瘤是指位于前交通動脈以遠的大腦前動脈或其分支上的動脈瘤。DACA的定義是指前交通動脈以遠的大腦前動脈（ACA）。其行于左右額葉之間，沿著縱裂在前交通動脈的前上方行走至胼胝體膝部。然后在終板的上方，繞行胼胝體膝部，分成下方的胼周動脈和上方的胼緣動脈。這些分支在胼胝體的上方通過，并和大腦后動脈的分支形成吻合。DACA為雙側半球的內側面及胼胝體前部的大部分區域供血。DACA動脈瘤在顱內動脈瘤中所占的比例較小，文獻中報道的比例約為1.5%～9.0%［1-2］。DACA動脈瘤最常見于胼周動脈和胼緣動脈的分叉處，而起源于ACA額極支和眶支的則較少見。典型癥狀的DACA動脈瘤通常合并蛛網膜下腔出血（SAH），特點是胼胝體膝部上方的縱裂間最為顯著，有可能會與前交通動脈瘤相混淆。SAH也有可能出現在鄰近的額葉，更有少數者破入腦室。破入腦室者通常是由于額葉的血腫沖入同側的側腦室額角引起。比較特殊的是約有50%左右的病人會表現出腦內的血腫［2-3］。也正是因為腦內血腫的存在，臨床發現DACA動脈瘤破裂后通常造成與其他類型動脈瘤相比較重的臨床分級［4］。目前文獻中對于DACA動脈瘤的研究較少，為了分析DACA動脈瘤的影像學特征，并且探討顯微手術治療的方法，我們選取大腦前動脈遠端動脈瘤47例，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2008年4月至2016年10月蘇州大學附屬第一醫院收治的大腦前動脈遠端動脈瘤的病人，共47例，占該院同期所有顱內動脈瘤病人的1.5%。其中男性25（53.2%）例，女性22（46.8%）例；年齡范圍為12～87歲，平均年齡54.8歲；男性病人平均52.36歲，年齡（52.36+12.46）歲；女性病人平均57.64歲，年齡（57.64+16.93）歲。因動脈瘤破裂出血就診的有32（68.1%）例，入院后Hunt-Hess分級Ⅰ級的6（18.8%）例，Ⅱ級的12（37.5%）例，Ⅲ級的6（18.8%）例，Ⅳ級的7（21.9%）例，V級的1（3.1%）例。另外15例均為未破裂病人，多數因間斷性頭暈頭痛入院，檢查發現大腦前動脈遠端動脈瘤。1例因突發暈厥1次入院。

1.2 檢查及治療 所有病人入院后均行CT檢查，除急診行血腫清除手術的病人，其余病人均行CT血管造影（CTA）檢查；對于CTA陰性的病人，進一步行數字減影血管造影（DSA）檢查。病人確診動脈瘤行手術治療的病人中，除1例病人一般情況較差，選擇介入手術治療，其他均行顯微外科手術。

1.3 影像學檢查 病人入院后均行頭顱CT檢查，其中43例由CTA檢查發現動脈瘤，2例由DSA檢查確診，2例急診手術術中探查發現動脈瘤。術前的影像學檢查結果見表1。

表1 大腦前動脈遠端動脈瘤破裂出血的CT特點及動脈瘤的位置

發生動脈瘤破裂的32病人中，蛛網膜下腔出血伴額葉或胼胝體周圍血腫9例（28.1%），血腫破入腦室6例（18.8%）。單純蛛網膜下腔出血的病人以縱裂出血最為多見，也有涉及到環池、橋前池、側裂池的。從動脈瘤發生的位置來看，在A2段29例，A3段13例，額極動脈3例，A4段2例。其中多發動脈瘤8例，占17%。1例前交通動脈瘤和1例DACA動脈瘤破裂出血的CT及CTA對照，見圖1。

圖1 典型的大腦前交通動脈瘤和大腦前動脈遠端動脈瘤破裂出血的CT及CT血管造影（CTA）對照：A為典型的前交通動脈瘤破裂，B為典型的大腦前動脈瘤（A3段）破裂

2 結果

其中8例未進行手術治療，包括入院后生命體征不穩，喪失手術機會的；檢查發現的大腦前動脈遠端動脈瘤，未破裂考慮保守治療的；以及年齡大，考慮到預后不好家屬拒絕手術的。另外有1例行介入治療的。其他38例均行顯微手術治療，共夾閉動脈瘤39枚，電灼切除2枚。選取手術入路的依據是根據易接近載瘤動脈以及血腫大小和位置，多選擇經額或經頂縱裂入路，予夾閉動脈瘤。經動脈瘤夾閉后動脈瘤再出血手術后死亡1例（GOS 1分），術后2周深昏迷的4例（GOS 2分），朦朧到淺昏迷8例（GOS 2～3分），局部神經功能障礙2例（GOS 4分），預后好、無特殊并發癥的23例（GOS 5分）。

表2 大腦前動脈遠端動脈瘤38例顯微手術的手術方式及預后

3 討論

典型的DACA動脈瘤破裂具有特征性的CT影像學特點，但是仍然需要與前交通動脈瘤破裂后的CT進行鑒別診斷，有時存在一定的困難和誤判的可能，需要靠CTA或DSA確診。與前交通動脈瘤相比，DACA動脈瘤破裂的CT特點有以下幾個方面：①SAH最厚的部位：通常是動脈瘤所在位置，前交通動脈瘤SAH最厚的部位常見在鞍上池、橋前池、基底池、環池、側裂池，呈“蝶形”，縱裂可出現SAH，后縱裂SAH通常無或較淡；DACA動脈瘤SAH最厚的部位常見在縱裂，根據所在A2-A5位置不同，高度不同，A2-A3段位置偏前縱裂，A4-A5段位置偏后縱裂。各腦池也可見SAH，但不是最厚的位置。②合并血腫的情況：我們將CT影像上SAH延續部分突然膨大，厚度比例超過2∶1的認定為血腫。DACA通常容易合并縱裂（額/頂葉）血腫，文獻報道這一比例約為50%，本組病例比例約為28%。前交通動脈瘤根據動脈瘤指向不同，也可合并額葉血腫，但比例明顯較少。③SAH破入腦室的情況：前交通動脈瘤SAH會通過三腦室進入側腦室；DACA動脈瘤SAH進入腦室通常是沖破側腦室額角引起的，多見與A2，A3段動脈瘤，SAH合并腦室內血腫的比例大約在25%左右［3］，本組病例比例約為21%。

我們認為CTA對于確診DACA動脈瘤是足夠用的［5-6］，國際上一些單位認為，鑒于DACA動脈瘤瘤體較小且通常合并多發動脈瘤的情況［7-8］，那么對于所有懷疑DACA動脈瘤破裂的病人均因行前、后循環造影，一方面找到出血的責任動脈瘤，另一方面可以發現額外的動脈瘤。我們僅在CTA陰性而又強烈懷疑DACA動脈瘤破裂的情況下會進一步選擇DSA進行排查。例外的情況是對于一些很難判斷動脈瘤起源于哪一側的病例，主要是位于胼周動脈靠近扣帶回上方的DACA動脈瘤，我們認為多種檢查手段，結合DSA和MRI/MRA/MRV對于定位診斷是有幫助的。

雖然血管內治療發展迅速，在多數動脈瘤中被認為的首選的治療，隨訪的結果也不錯，但由于DACA動脈瘤載瘤動脈較細，動脈瘤體相對較小，介入治療對于多數中心來說有一定技術難度的［9-10］。一項針對DACA動脈瘤手術治療和介入治療的比較研究指出，介入治療在完全夾閉/栓塞動脈瘤、動脈瘤再出血、重殘率和死亡率等各方面并無優勢［11-12］，顯微手術反而通常作為首先的治療方式。主要是因為DACA動脈瘤通常位于周邊血管，瘤體較小，且通常為寬頸。手術不需要過度牽拉腦組織，不用過多分離肌肉組織［1］。除非有下列情況：極端的年齡，合并其它特殊的疾病，神經功能評分差，凝血功能嚴重紊亂，才考慮行血管介入治療。

圖2 大腦前動脈遠端動脈瘤手術入路的選擇：1為翼點入路或眶上外側入路，2為經額縱裂入路，3為經頂縱裂入路

手術入路的選擇較為簡潔，如圖2所示，根據動脈瘤所在的動脈節段，對于A2主干上的動脈瘤通常選擇翼點入路或者眶上外側入路進行手術，主干的認定一般指距顱底垂直距離1.5 cm以內；對于更遠端的動脈瘤則通常選擇經額（A2、A3段）或經頂（A4、A5段）縱裂入路，對于經縱裂入路一般選擇牽開右側腦組織［13］，這樣對于一個習慣用右手操作的神經外科醫師容易獲得較大的手術視野，例外的情況是合并有明顯的左側腦葉血腫的病例，這種情況下為了清除血腫會選擇牽開左側腦組織［14-15］。在選取開顱骨瓣的位置時唯一考慮的原則是最短路徑原則。對于破裂的DACA動脈瘤以及未破裂的DACA動脈瘤來說，手術的設計和方法基本是一致的。如要考慮到術中的情況，那么動脈瘤破裂后引起的顱內壓增高，減少了手術操作的空間，特別是在SAH較明顯的病例中，可能會給手術帶來較大的困難。

對于SAH嚴重的病例，術中如何降低顱內壓是要在手術前考慮到的［16］。如果動脈瘤位于A2主干上，我們選擇了翼點入路，那么常規打開側裂池，或者更進一步打開終板池，能夠有效的降低顱內壓力，這時候腦組織會變得容易牽拉，有利于顯露動脈瘤。而對于更遠端的動脈瘤，采用經額或者經頂縱裂入路時，我們認為術前做腰大池引流，釋放一部分腦脊液對于降低顱內壓力也是很有幫助的［1］；部分作者認為術中通過額瓣的骨窗外側行側腦室穿刺，釋放出一部分腦脊液是可行的。也可以從胼胝體上方兩支大腦前動脈之間造瘺至側腦室。對于術前血腫較大的病例，首先進行血腫清除可以獲得足夠的操作空間。選擇哪種方式釋放顱內壓力的原則是可以在術中獲得操作的空間，這與術者的手術熟練程度和習慣有密切關系。

近年來神經導航系統給顯微手術帶來了一次技術革新，神經導航技術多用于輔助切除邊界不清的腫瘤如膠質瘤和位于腦深部不易定位的腫瘤。將其應用于顱內動脈瘤目前還少見報道［17］，這主要是因為夾閉顱內動脈瘤時首先需要開放腦池，釋放腦脊液。再加上腦組織自身重量及腦牽拉等因素。腦組織和動脈瘤的位置會出現較大的移位，導航就失去了意義。另外位于wills環附近的動脈瘤與顱底的解剖位置關系均相對固定，大多不需要使用導航來確定位置。與這些常見的動脈瘤不同的是，大前動脈遠端動脈瘤有著獨特的解剖學特點，它位于狹小的胼胝體池內，手術時釋放腦脊液的量有限，因此術前與術中發生移位的可能性較小。一些報道認為，對于胼胝體上方，因胼胝體質地韌，對動脈瘤起到支撐作用，這時候如果想通過最直接的路徑達顯露動脈瘤，避免過多牽拉腦組織，那么神經導航技術是有一定幫助的［17-18］。

在選擇手術的時機上，我們推薦發現動脈瘤破裂后即刻手術，除非神經功能極差，恢復的概率很小。如果其它部位有破裂動脈瘤同時發現有未破裂DACA動脈瘤時，一些作者提倡同時夾閉兩個動脈瘤。而我們提倡只夾閉破裂動脈瘤而不去處理未破裂DACA動脈瘤，這樣可以減小骨瓣和減少對腦組織的牽拉［7］。基于文獻的報道以及我們的經驗，我們并不認為不去處理未破裂動脈瘤會增加病人的風險。

4 結論

DACA動脈瘤發病率較低，發生破裂出血后，蛛網膜下腔的血主要在集中在前縱裂，出血量較多時可見環池，側裂池SAH，常見合并腦葉血腫和血腫破入腦室。DACA動脈瘤易合并多發動脈瘤。治療以顯微手術為主，根據動脈瘤位置不同，可以選擇翼點入路、經額或經頂縱裂入路，不同的手術入路均可安全夾閉動脈瘤，對預后沒有顯著影響，術前Hunt-Hess分級較低的病人預后良好。