重型顱腦損傷術中血壓變異性對預后的影響

謝晨陽，陳秀俠

作者單位：徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇 徐州221000

顱腦損傷后細胞膜遭到破壞，其結構流動性和穩定性明顯變弱，血管平滑肌細胞外的鈣離子大量流入細胞內，平滑肌細胞收縮，致腦血管痙攣；顱腦損傷時，血管內皮細胞也會受到損傷，鈣離子信號通路激活，微血管出現收縮、過度痙攣、內皮細胞過度腫脹，腦血管腔直徑狹窄，腦組織出現缺血水腫，顱內壓增加，腦血管受壓迫進一步變窄，形成惡性循環［1］。顱腦損傷可導致腦靜脈血回流障礙，可致血管漏性腦水腫［2］。重型顱腦損傷病人，腦血管自主調節功能全部或部分喪失，不能隨血壓變化調節使腦血流量穩定，腦灌注壓隨動脈壓的變化而實時變化，這將加重腦組織的損傷。病人血壓變異性是指動脈血壓在一定時間內的變化程度。目前關于血壓變異性對腦血管疾病的研究較多，關于其對腦外傷的研究頗少，尤其是術中血壓變異性對顱腦損傷病人預后影響的相關研究更少。目前沒有相關的大樣本隨機對照研究。本課題就上述問題采用病例對照研究，在前人研究的基礎上進一步研究重度顱腦損傷病人術中血壓變異性對其預后的影響。

1 對象

1.1 研究對象 回顧性收集2014年7月至2017年12月徐州醫科大學附屬醫院神經外科的重型顱腦損傷且接受開顱手術治療的病人資料，病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。共收集231例，其中符合入選標準的有95例，失訪病人8例，實際參與研究例數87例，年齡范圍為20～74歲，平均年齡49歲。入選的所有病人既往無高血壓病史，入院時或術前均呈昏迷狀態，入院或術前發生腦疝的病人有55例（63.2%），所有病人均行血腫清除術及去骨瓣減壓術。病人住院日均數22 d，硬膜下血腫46例（良好組25例，不良組21例）、腦內血腫1例（良好組1例，不良組0例）、混合類型血腫40例（包括硬膜下血腫合并腦內血腫、硬膜下/外血腫合并彌漫性軸索損傷5例、硬膜下血腫合并硬膜外血腫，不良組16例，良好組24例）。病人的一般資料按照預后不同分為預后良好組（n＝52）和預后不良組（n＝35）。

1.2 納入標準 （1）因腦外傷致神志昏迷，或入院清醒24 h內神志轉昏迷，GCS評分3～8分；（2）CT證實顱內出血；（3）均行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術；（4）有完整的傷后3個月隨訪記錄；（5）術中以右側橈動脈作有創血壓記錄。

1.3 排除標準 （1）病人既往有高血壓糖尿病病史；（2）住院期間接受二次手術或未接受手術；（3）術中采用無創血壓監測；（4）GCS評分不明；（5）既往有明確的心、肝、肺、腎、內分泌等慢性疾病；（6）受傷大于24 h；（7）年齡大于75歲或者小于16歲，術中血壓低于90 mmHg且持續時間超過10 min；（8）嚴重低氧血癥、多臟器衰竭；（9）此次受傷前患有其他疾病影響日常生活能力，對GOS預后評分產生明顯影響，術中使用麻醉藥物的種類不同。

2 方法

2.1 資料收集 據臨床經驗及文獻復習，目前公認確定的明顯影響顱腦損傷預后的因素主要有GCS評分、血糖、年齡、是否腦疝、入院時間等。而本研究據醫院設備及收集難易程度，收集年齡、入院時間（發病至入院的時間）、術前GCS評分、是否腦疝、麻醉開始后開顱前動脈血氣分析中的血糖、PH值、乳酸值，重點收集術中病人的收縮壓并計算其平均數及標準差。所有病人均行開顱血腫清除和去骨瓣減壓，術中使用相同種類的麻醉藥物，按相同比例根據病人體質量確定使用麻醉藥物劑量，術中麻醉監測麻醉深度相似。

2.2 血壓變異性的指標選擇 本研究血壓變異性的指標采用血壓標準差，而術中對血壓的控制主要是對收縮壓進行目標控制，所以本研究將收縮壓標準差作為血壓變異性的指標。血壓測量方法采用的均是有創血壓監測儀自動測量病人仰臥位右側，測量右側是因為本醫院的麻醉機塔吊位置在床頭右側，這是由手術間格局設計造成的，左右側橈動脈血壓參數的不同可能對結果會造成影響。麻醉記錄單記錄完整，收縮壓監測從手術開始時進行，每5分鐘監測一次，術中使用的無創血壓監測部分數據予以剔除，只保留有創部分，若無創血壓監測數據占大部分（超過一半以上），則此病例棄去不用。

2.3 術中使用的藥品 麻醉誘導藥品：舒芬太尼、咪達唑侖、依托咪脂、羅庫溴胺麻醉維持藥品：丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷（靜吸復合，1%～2%）、順式阿曲庫胺。所有病人麻醉誘導和維持過程使用上述相同的麻醉藥品。

2.4 預后標準 對入選的病人行傷后3個月的格拉斯哥預后評分計算（GOS）。GOS 1分，死亡；GOS 2分，持續植物狀態；GOS 3分，嚴重功能障礙；GOS 4分，中度功能障礙；GOS 5分，無功能障礙。將病人分為兩組（不良預后組和預后良好組），不良預后組包括死亡、持續植物狀態、嚴重功能障礙的部分，預后良好組包括中度功能障礙和無功能障礙的部分。

2.5 隨訪 受傷3月后在醫院住院的和按約到醫院復診的直接進行了評估并有隨訪記錄，不能到醫院的有電話隨訪記錄。對于因再次受到創傷或患其他疾病，病人的死亡、神經功能、殘疾、精神情況受到影響的，隨訪記錄中都作了終止說明。

2.6 統計學方法 使用SPSS 17.0進行數據分析。兩組計量資料符合正態分布的以s表示，比較為成組t檢驗，不符合正態分布的以M（P25，P75）表示，比較為秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，比較為χ2檢驗水準α=0.05。此外，以本次研究的87例重型顱腦損傷病人資料為樣本，以預后狀況為因變量，賦值1＝（不良組），0＝（良好組）。以單因素分析（表1）中P＜0.05的因素為自變量，建立非條件logistic回歸模型。考慮到樣本量相對偏少，呈現顯著的指標又較多，去掉若干相對次要并可能有共線作用的指標，僅選擇年齡、血PH值、入院時間、GCS評分、腦疝、血糖、血乳酸、收縮壓平均數及收縮壓標準差等9個指標作為自變量。回歸過程采用后退法以進行自變量的選擇和剔除，設定α退出＝0.05。

3 結果

3.1 一般資料比較 病人入院時間、GCS評分、收縮壓平均數、血糖、血乳酸、腦疝及收縮壓標準差組間比較差異有統計學意義；病人年齡、血PH值組間比較差異無統計學意義。單因素結果表明組間存在不均衡性，可能有偏倚和混雜，進一步logistic回歸模型進行控制分析。見表1。

表1 接受開顱手術治療的重型顱腦損傷87例一般資料比較

3.2 影響傷后3個月預后的多因素分析 （1）以預后（良＝0，不良＝1）作為因變量，以單因素分析（表1）中P＜0.05的入院時間、GCS評分、腦疝（腦疝發生＝1，否＝0）、血糖、血乳酸、收縮壓平均數及收縮壓標準差作為自變量，建立非條件logistic回歸模型，采用逐步向后回歸法。回歸結果：共有腦疝、收縮壓平均數、收縮壓標準差等3個變量被保留入回歸方程（P＜0.05）。見表2。（2）進一步將所有發生腦疝的病人預后良好組和不良組間各因素作組間比較，結果顯示，腦疝病人收縮壓標準差不良組較高，收縮壓平均數良好組較高，見表3。進一步將收縮壓標準差、收縮壓均數納入logistic回歸模型進行分析，結果顯示收縮壓標準差與傷后3個月預后呈正相關（P＝0.00）；收縮壓平均數與傷后3個月預后呈負相關（P＝0.00），見表4。

表2 影響重型顱腦損傷87例傷后3個月預后的二元logistic回歸分析

表3 兩組重型顱腦損傷且接受開顱手術治療后發生腦疝55例觀察指標比較

表4 重型顱腦損傷且接受開顱手術治療后發生腦疝55例傷后3個月預后的二元logistic回歸分析

4 討論

近年來對于血壓變異性的研究逐漸增多，多數研究其與心腦血管疾病的關系［2］。其對于腦外傷的研究比較少［3-4］，截至2018年1月國內還沒有對術中血壓變異對預后產生影響的研究，而重型顱腦損傷病人受傷后24 h內手術過程中由于手術及麻醉的原因血壓波動極大，因此術中血壓變異較術前和術后血壓變異對病人預后產生影響的可能性大，本研究采用了術中的血壓變異為研究指標。有研究顯示腦出血后的幾分鐘至幾小時之內，病人血壓變異性過大與預后不良相關［5］，血壓變異性24 h內可導致高血壓病人腦微血管疾病［6］，血壓忽高忽低，可造成血管內皮細胞的損傷，繼而引起血管壁的進一步損害，血管平滑肌受損，動脈硬化［1］，進而導致血管的舒縮障礙。心血管自主神經調節系統交感和迷走的平衡性是血壓變異性的主要決定因素［7］。右側島葉皮質，尤其是前部，可能是自主神經調節的中樞，島葉皮質缺血性梗死病人其收縮壓標準差及收縮壓變異性均較島葉皮質未梗死者小，表明腎素-血管緊張素-醛固酮系統對短時血壓變異性的影響很小［6］。也有相關研究顯示，短時血壓變異性造成器官損害機制：較大的血壓變異性通過激活局部血管緊張素Ⅱ和鹽皮質激素受體系統，進而加重心臟肥大和心肌纖維化，最終導致心臟收縮功能障礙；此外，較大的血壓變異性通過局部血管緊張素Ⅱ系統加重腎小動脈硬化和腎皮質缺血性纖維化［6］，也就是說，大的短時血壓變異性可收縮血管使靶器官發生缺血甚至梗死。關于短時血壓變異性與預后不良的相關研究有很多，蛛網膜下腔出血病人收縮壓水平及變化范圍與病人預后相關［8］，急性腦卒中病人其收縮壓變異性越大，預后越差［9］。

重度顱腦損傷后，腦血管自身調節功能出現缺失，血壓波動時不能及時調節腦灌注壓，以致腦出現缺血或過度灌注等繼發性損傷。腦血管調節不受交感及副交感神經調節的影響［10］，因此，本研究中所使用的交感和副交感活性藥物不會對腦血管的自身調節產生影響。目前的文獻中，術中使用的麻醉和血管活性藥物中，僅有七氟烷可能對健康成人的腦血管自身調節能力有抑制作用［11］，但小劑量時其作用非常弱，異丙酚對腦血管調節無影響，七氟烷作用于血管平滑肌，擴張血管，降低阻力，一項實驗研究證明小劑量（1.0～1.5 MAC持續吸入）七氟烷較地氟醚、異氟醚其擴血管增加腦血流量的作用差異無統計學意義［12］，但七氟烷大劑量（8%持續吸入）時可明顯增加腦血流量［13］，其余麻醉藥物和血管活性藥物未見有報道對腦血管有作用，本研究七氟烷的使用方式是靜吸復合，1%～2%持續吸入，屬于小劑量吸入，對本研究結果無顯著影響；而且本研究所選入的病人術中所使用的的麻醉藥物種類相同，雖然對于重度顱腦損傷病人，麻醉藥物和血管活性藥物對腦血管調節的影響的研究目前還無文獻報道，但麻醉藥物對本研究的結果的影響可以不考慮。目前大多的文獻認為重度顱腦損傷病人腦血管自身調節能力缺失，2 d內不能恢復［14］。重度顱腦損傷發生后，血腦屏障破壞，腦血管調節功能缺失，可加重腦細胞缺氧而死亡。有學者認為呼氣末二氧化碳分壓控制在20～25 mmHg，能有效維持病人腦血流灌注和腦氧供需平衡［15］；研究發現不僅顱內壓增高和動脈壓降低可以引起腦血管調節障礙，較高的腦灌注壓也可以引起腦血管調節能力損害［16］，Steiner等［17］也發現提高平均動脈壓來獲得腦灌注壓的升高并不有益于預后，因為腦血流量并沒有因此增大反而會減少。使用調節能力探測技術取得個體最優化的腦灌注壓可能是今后的治療方向［18-19］。

大多文獻認為年齡是重度顱腦損傷預后的不良因素［20］，本研究年齡差異無統計學意義可能是因為良好組與不良組的年齡相近。目前學者多認為性別對重度顱腦損傷病人預后差異無統計學意義［3］，本研究未采用性別作研究指標。周曉芬等［3］研究利用多因素回歸分析發現術后72 h收縮壓變異性越大為其術后6月預后不良的危險因素，劉濤和尹成［4］也發現重型顱腦損傷病人術后72 h收縮壓變異系數是近期預后的危險因素。周曉芬等［3］計算出了變異控制最佳臨界點，本研究考慮到樣本量較少，未能得出收縮壓標準差的控制臨界點。上文提到血壓變異可增加冠脈綜合征、卒中、終末期腎病綜合征的死亡率，血壓變異性是腦卒中病人預后的獨立危險因素，本研究單因素分析及多因素分析中收縮壓標準差是傷后3個月預后不良的危險因素，兩者研究結果相似。而腦出血的病人往往有高血壓病史，本研究排除了高血壓的影響，結論較為可靠。一項研究結果顯示早產兒血壓變異性和腦血氧飽和度密切相關，即使很小的血壓波動，都可引起腦氧的波動，因此血壓的波動很容易引起腦組織損傷；重度顱腦損傷后腦血管調節能力缺失，且受損腦組織對缺血缺氧的變化敏感，血壓變異性對腦產生的損害與早產兒情況相似，本研究得出了相似的結果。

腦疝的病人通過控制其術中的收縮壓標準差及收縮壓均數是否可以改善預后有待做進一步前瞻性研究。本研究通過多因素logistic回歸分析得出重型顱腦損傷病人術中收縮壓標準差、術中收縮壓平均數對病人預后有明顯影響；術中控制好病人的血壓變異性及血壓對于病人預后有著重要意義。而關于減少術中血壓變異性的研究甚少，一般以補充血容量為主，短效的代謝較快且完全的血管活性藥物為輔。鈣通道阻滯劑、利尿劑、5-羥色胺受體阻斷劑、b阻滯劑可減少血壓變異，鈣離子通道阻滯劑與其他藥物合用較單用更好［21-24］。

術中控制好病人的血壓變異性及血壓對于病人預后有著重要意義。2007年顱腦損傷的血壓控制的指南（Ⅲ級證據推薦）指出術中收縮壓控制在90 mmHg以上，如果在90 mmHg以下，要盡快糾正，腦灌注壓維持在70 mmHg左右，血氧分壓不可低于60 mmHg［1］。后來越多的學者研究發現腦外傷病人的收縮壓單純地維持在90 mmHg以上是錯誤的［23］，而且腦外傷病人的收縮壓閾值不是90 mmHg，收縮壓范圍在40～119 mmHg之間病人的死亡率與收縮壓呈線性關系，并沒有統計學臨界點［22-25］，2016年美國重型顱腦創傷救治指南推薦（證據Ⅲ級）：對于15～49歲或70歲以上的病人，收縮壓應維持在110 mmHg或以上；對于50～69歲的病人，收縮壓應維持在100 mmHg或以上。本研究顯示收縮壓平均數是病人預后的保護因素，在一定范圍內收縮壓平均數越高，病人的預后可能越好。新版指南沒有對上限進行說明，只說明在不同年齡段應維持在110 mmHg或以上，本研究由于樣本偏少，關于它的上限值還有待進一步的研究。

5 結論

術中收縮壓標準差是重度顱腦損傷病人傷后3個月預后不良的危險因素，收縮壓標準差越大，病人預后越差；收縮壓平均數是影響病人傷后3個月預后的保護因素，在一定的閾值內，收縮壓平均數越高，病人預后越好；另外，腦疝是傷后3個月預后不良的危險因素。