低位直腸癌腹腔鏡手術中關閉盆底腹膜25例觀察

王振宇，舒新成，呂洪彬

作者單位：安陽市第六人民醫院普外科，河南 安陽455000

目前低位直腸癌在消化道腫瘤中發病率處于首位，嚴重影響病人的生活質量［1］。而手術切除是臨床主要的治療手段，尤其是腹腔鏡手術切除已基本成熟［2］。但因為其費時費力的縫合打結過程，所以大部分腹腔鏡根治術往往不關閉盆底腹膜，由此而引發臨床多種爭議［3-4］。為進一步探究腹腔鏡手術術中盆底腹膜關閉對治療效果的影響，本研究將50例病人作為研究對象，探討其對術后各方面的影響，現將結果作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將安陽市第六人民醫院2017年1月至2018年1月收治的50例低位直腸癌病人作為研究對象。按隨機數字表法，分為對照組和觀察組。納入標準：①術前無肛門狹窄癥狀且肛門功能正常；②術前檢查無遠處轉移；③術前無肛門手術史；④全身各系統無明顯疾病史。排除標準：①多器官功能障礙。②自身免疫系統及血液系統均出現嚴重障礙。③妊娠或者哺乳期病人。④伴有精神障礙疾病。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

對照組25例，年齡范圍為30～75歲，病程范圍為1～3年，Dukes分期：A期5例，B期14例，C期6例；觀察組25例，年齡范圍為32～72歲，病程范圍為1～4年，Dukes分期：A期6例，B期16例，C期3例。由兩組一般資料可知，病人在年齡、性別、病程及Dukes分期上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 低位直腸癌病人50例一般資料比較

1.2 方法 ①麻醉顯效后，取膀胱截石位，將10 mm Trocar置于臍下緣，建立氣腹建立氣腹，置入腹腔鏡。②對病人腫瘤大小、位置及淋巴結等情況進行分析，并檢查盆腔和肝臟是否有病灶發生轉移。③將乙狀結腸系膜右側根部切開，同時，將腸系膜下動、靜脈切斷，使近端處于夾閉狀態。將乙狀結腸內外側腹膜切開使其顯露，注意保護左側精索血管及輸尿管。應用超聲刀使直腸系膜后壁直達尾骨尖肛提肌平面分離。以線形切割閉合器切斷腹腔內的乙狀結腸。④在臍連線中、外1/3交界與左髂前上棘處作一圓形切口，其直徑約為3 cm，將近端乙狀結腸斷端從圓形切口拉出腹腔，其距離大約4 cm，人工肛門以開放吻合法制備。⑤肛門口以荷包縫合關閉，并距肛門做一前至會陰中間，后至尾骨尖端的梭形切口，其長度約為3 cm。將皮下及皮膚組織以電刀切開，沿臀大肌內側緣及坐骨結節分離，后換超聲刀將病人肛門尾骨韌帶切斷，同時切斷左右側髂骨尾骨肌。⑥將盆筋膜壁層切開并分離，從切口出拉出直腸及遠端乙狀結腸于腹腔外，切斷病人部分恥骨直腸肌，直至將會陰部的直腸、肛門及乙狀結腸全部切除。沖洗盆腔及腹腔創面并止血，其傷口以兩層縫合法處理。⑦待病人重建氣腹后，觀察組以可吸收3-0縫合線在腔鏡下對盆腔底部兩側腹膜連續縫合，關閉盆底腹膜并放置引流管。與觀察組的不同的是，對照組不關閉盆底腹膜。

1.3 觀察指標 ①記錄手術時間，術中出血量，術后觀察病人會陰部切口有無感染、骶前引流量（術后至拔引流管期間）及有無腸梗阻癥狀。②觀察兩組病人的生活質量（軀體功能、心理功能、社會功能及物質功能）評分，評分標準依照WHO生活質量測定表，分數越高表示病人的生活質量越好。③記錄有無其他并發癥情況。術后第1周對病人進行隨訪，以后每隔3周隨訪1次，持續隨訪1年。

1.4 統計學方法 SPSS 17.0統計軟件分析研究結果，計量資料采用成組t檢驗處理，以s表示；計數資料以例（%）表示，采用χ2處理。若P＜0.05時，則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術中手術時間、骶前引流量、切口感染及出血量比較分析 兩組病人的骶前引流量、造口所用時間及術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；而觀察組的手術時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組低位直腸癌病人術中手術時間、骶前引流量、切口感染及出血量比較/s

表2 兩組低位直腸癌病人術中手術時間、骶前引流量、切口感染及出血量比較/s

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2.2 兩組病人術后局部復發率及生存率情況分析 兩組病人總體生存、無病生存、局部復發及局部復發小腸受累率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組低位直腸癌病人術后局部復發率及生存率情況/例（%）

2.3 兩組病人術后并發癥情況分析 觀察組總并發癥發生率（4.0%）與對照組（28.0%）相比，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組低位直腸癌病人術后并發癥情況/例（%）

3 討論

低位直腸癌在消化系統中較為普遍，其發病率較高，僅次于胃癌和食道癌［5］。目前，臨床多采用腹腔鏡根除術切除腫瘤，因其無須在腹部另作輔助切口，所以具有更加明顯的微創優勢［6］。研究稱，腹膜作為一道天然的屏障，而盆底腹膜關閉可使盆底創面與腹膜腔隔離，使腸粘連機會減少，降低感染概率，更加體現腹腔鏡手術的優越性［7］。盆底筋膜術后腹膜化后容易使腹膜與手術創面盡早貼合粘連，從而減少盆腔創面滲液，同時盆底光滑，即使有積液引流較對照組更通暢，不易形成腹腔膿腫。腸管粘連較對照組輕微，不易形成腸梗阻。本研究中，對照組術后發生腹腔膿腫3例，觀察組未有腸梗阻及腹腔膿腫形成。

但本研究顯示，經腹腔鏡手術術中盆底腹膜關閉處理后，其病人的手術時間長于經腹腔鏡手術術中盆底腹膜未關閉處理后病人。而骶前引流量、切口感染及術中出血量等指標則差異無統計學意義。這可能因為，氣腹使盆腔腹膜化時不易縫合，甚至縫合技術不佳者造成腹膜撕裂，有時需要向周圍游離腹膜層才能完成閉合，因此對手術時間有所影響［8］。

本研究結果顯示，經腹腔鏡手術術中盆底腹膜關閉處理后，其病人并發癥發生率明顯低于經腹腔鏡手術術中盆底腹膜未關閉處理后病人。其原因可能是，行腹腔鏡根除術創傷小、干擾少并且術后腸道功能恢復快、麻痹過程短，對早期恢復正氮平衡極為有利［13］。當關閉盆底腹膜后，使腹膜完整性得以恢復，防止盆腔創面與腸管的直接接觸，降低病人腸粘連發生率［14］。研究稱，腹膜由結締組織形成，是一種包覆腹腔內大部分器官的黏膜組織，固定各器官在體內的位置［15］。關閉盆底腹膜可使內臟撞擊得到緩沖，避免出現嚴重損傷，同時，其分泌的黏液可使臟器器官浸潤以減少之間的摩擦。

通過對本次研究進行總結，術中得以下手術技巧：（1）沿“黃-白分界線”對病人行直腸全系膜切除術，即沿Toldt線解剖，主要目的是留有足夠的盆底腹膜；（2）選擇合適的縫線對切口進行縫合，最好是選擇不可吸收、彈性較好的、有足夠張力的光滑縫線，或是3-0 Angiotech Quilltm倒刺線，主要是因為其縫線較粗，強度較大，對鎖邊進行縫合時，不易松動較為牢固，并且吸收周期比較長，所以不會因吸收迅速而引起盆底腹膜裂孔疝［16］等癥狀的發生；（3）針對老年女性病人，可將盆底腹膜與子宮漿肌層進行縫合，目的是減少縫合時的張力，并對盆底進行填充。同時，關閉縫合盆底腹膜存在一定的適用條件，當腫瘤侵犯盆底腹膜或側腹膜時，盆底腹膜存在較大缺損而不易進行縫合或縫合不嚴密的病人不適用此法。病人在新輔助放療后，可能因為盆底腹膜纖維化彈性受放療影響變差，導致張力過大而使縫合無法正常進行［17］。同時，過于消瘦病人同樣不適用此法。

綜上所述，腹腔鏡手術術中盆底腹膜關閉對病人的骶前引流量、切口感染率及術中出血量發生率影響效果不大，但其可明顯降低腹腔殘余膿腫、腸粘連、腸梗阻等術后并發癥發生率，安全可行，在臨床中具有實用價值。