從“肝腎同源”探討系統性紅斑狼瘡和妊娠*

趙志娜，李 桓，李松偉

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE) 是一種自身免疫性疾病，多見于育齡期女性，可累及全身多個系統與器官。目前SLE的國內婦女發病率大約為113/10萬。大約50年前，SLE是妊娠的禁忌證[1]，隨著醫學水平的進步與發展，SLE患者妊娠的成功率較前明顯提高，但妊娠期間SLE的復發率為25%～65%[2]；而SLE合并妊娠結局中，流產約20%，死產約3%[3]，早產約33%，先兆子癇16%～30%，胎兒宮內發育遲滯(intrauterine growth retardation，IUGR)約30%[1,4]。由此可知，SLE合并妊娠仍具有很大風險。目前西醫治療主要以小劑量糖皮質激素、抗瘧藥、抗凝藥(合并有抗磷脂綜合征)、環孢素及對癥治療為主;然而，上述藥物均具有廣泛的副作用，且在治療上有一定的局限性。中醫學認為：SLE的病機是本虛標實，本虛即肝腎虧虛,肝腎同治在婦科疾病中得到了廣泛的運用[5-7]。因此，基于整體觀念及辨證論治的中醫學理論體系，從肝腎同源探討SLE與妊娠具有重要意義。

1 肝腎同源理論

肝腎同源也稱為“乙葵同源”。最早闡述其生理及病理關系并提出肝腎同治理論的為《黃帝內經》，漢金元是其深化階段，形成階段見于明清時期，現代通過實驗、臨床等各方面對其進行了理論和實踐的充實[8]。肝腎同源主要體現在以下3個方面。①精血同源：肝藏血，腎藏精，精血結由脾胃所運化的水谷精微進行充養。《張氏醫通》曰：“精不泄，歸精于肝而化清血。”指出腎精可化為肝血，而腎封藏之精，需要肝血的滋養和維持。②藏泄互用：肝主疏泄，腎主封藏。肝的疏泄可使腎氣封藏有度，而腎氣的封藏功能可防止肝臟疏泄太過。肝腎兩臟相反相成。③陰陽互滋互用：腎之陰陽為五臟陰陽之本，腎陰可滋養肝陰，但同時又制約肝陽升發太過；腎陽不僅可以溫煦肝脈，又可防止肝脈過寒。

2 肝腎同源與SLE

現代研究表明SLE是一種多基因病[9]，這與先天不足是SLE發病基礎的認識不謀而合。SLE約有90%患者出現腎臟病變，其死亡率為25%～29%[10-11]；勞累及房勞過度均會損傷腎臟。縱觀SLE病史，出現肝功能異常的為25%～50%，肝脾腫大的約23%[12]，可損傷肝之陰陽；病程的長久與復發、經濟的壓力、形體樣貌的改變等會使SLE患者產生精神負擔，甚至出現焦慮、抑郁癥狀；肝主疏泄，喜條達，情志不暢可致肝失疏泄，氣機郁滯，郁而化火，日久傷陰。由上述可知，腎精可化為肝血；腎精不足時，可母病及子致肝血不足，而“血為氣之母”，《張氏醫通·諸血門》提出“氣不得血，則散而無統”，肝血不足其養氣、載氣能力不足，導致肝氣不足，肝腎虧虛，臨床上可見腰膝酸軟、畏寒肢冷等肝腎虧虛癥候。《素問·水熱穴論篇》曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。”腎氣不足，對水液代謝的主司調節失調，出現下肢浮腫、尿中出現蛋白等狼瘡性腎炎癥狀；肝郁化火，火盛傷陰，出現腰酸、口眼干、視物不清、舌質紅、苔少等肝腎陰虛證。

3 肝腎同源與妊娠

《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七，任脈虛，太沖脈少……”指出腎氣在女子的生長、發育、生殖、衰老密切相關，也指出腎氣盛天葵才至，即腎為天癸之源與《傅青主女科》中提出的“經本于腎”相吻合。《難經》曰：“命門者……女子以系胞。”指出腎臟與胞宮相聯系，腎臟主司開闔，同時也主子宮的藏泄正常。《景岳全書·婦人規》曰：“蓋白帶……精之余也。”即生理性白帶為腎精所化，經帶均與妊娠關聯密切。而“腎-天癸-沖任-子宮生殖軸”女性生殖軸理論充分說明了腎臟在妊娠中的重要性。“女子以肝為先天”“女子以血為本”，肝藏血，為經血之源，肝血充足，沖脈血液充盛，才能保證月經的正常來潮，月經正常來潮為妊娠的前提。《景岳全書·婦人規》曰：“婦人所重在血，血能構精，胎孕乃成。”這與現代所提出的“肝司生殖”相吻合[13]。《素問病機氣宣保命集·婦人胎產論》曰：“婦人童幼天癸未行之間，結屬少陰；天癸既行，結從厥陰論之。”可見肝腎的重要性。腎主封藏，肝主疏泄，兩者開合協調，才能使藏泄正常，為妊娠的正常提供重要的保證[14]。

4 從肝腎同源認識SLE合并妊娠的并發癥

SLE合并妊娠期間發生妊娠惡阻、流產、死產、早產、妊娠期高血壓、子癇、IUGR等的幾率較不合并SLE時明顯增加，對此應早期預防、診治，防止上述情況發生。以下從肝腎同源理論探討SLE與妊娠惡阻、流產、IUGR、妊娠期高血壓、子癇之間的關系。

4.1 妊娠惡阻

妊娠惡阻即中醫學所講的“子病”“病兒”，其發生病機為沖氣上逆，胃失和降。《諸病源候論·惡阻病》曰：“此由婦人原本虛弱，血氣不足，腎氣又弱……而有妊病也。”指出引起子病的根本原因為腎虛、血氣不足；而肝藏血，故可理解為肝腎不足。《傅青主女科》則認為子病是由“肝血太燥”“肝急則火動而逆也”所引起的，因孕后血聚養胎，肝血易虛，則導致肝火益旺，可知此肝火為虛火。而SLE病變過程中亦會出現肝腎虧虛，兩者合并，則使肝腎愈加虧虛。生理上，肝腎兩臟均可促進脾胃運化，故肝腎不足，脾胃運化功能減弱，而妊娠期沖脈較盛，沖脈起于胞宮又隸屬于陽明，沖氣循經上逆犯胃，胃失和降，故可出現惡心、嘔吐等癥狀。“肝血太燥”則易導致肝氣犯胃，胃失和降，遂致子病。正如《傅青主女科》言：“妊娠嘔吐屬肝夾沖脈之火沖上。”

4.2 流 產

先兆流產相對應的中醫學名稱為“胎漏”“胎漏不安”，先兆流產的主病機均為沖任受損，胎元不固，即本虛是其根本原因。《女科經論·引女科集略》曰：“女之腎臟系于胎……若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”指出腎虛是胎元不固的原因之一。《女科證治》曰：“婦人有孕，全賴血以養之……”指出血虛不利于胎兒成長。而腎主系胞，為沖任之本，沖脈為“十二經脈之海”，為“血海”，而肝藏血，也為“血海”，SLE患者本身肝腎不足，故SLE合并妊娠后，肝腎虧虛致沖任失固，胎元失養，可導致妊娠期出現先兆流產。《圖書編》曰：“肝者，凝血之本。”肝氣不足，則藏血失職，可引起出血，先兆流產多伴隨有陰道出血。SLE患者常有一定的精神負擔，而SLE合并妊娠時，患者多處于緊張、焦慮狀態，這易致肝氣郁滯，氣郁不能行血，則致血瘀，且此類患者常有腎虛的病變基礎，故可出現妊娠后腰酸腹痛下墜、陰道時有出血、色黯紅等腎虛血瘀證。在此，若胚胎或胎兒發育正常，經過適合的安胎治療，可繼續妊娠；若病情繼續發展，最終會發展成為難免流產、完全流產。

4.3 胎兒宮內發育遲滯

IUGR在中醫學方面稱為“胎萎不長”“妊娠胎萎縮”等，主要病機為氣血不足以榮養胎兒。現代研究認為血瘀與胎萎不長也密切相關[15]。《景岳全書·婦人規》曰：“妊娠胎氣本乎血氣，胎不長者，亦惟血氣之不足耳。”指出IUGR的主要病機在于氣血虧虛。《陳素庵婦科補解》曰：“妊娠憂郁不解……胎燥而萎。”即肝氣郁結是IUGR的主要原因。素體肝腎虧虛，氣血不足，不能榮養胎兒，最終出現IUGR；肝氣抑郁，氣郁化火，火盛傷陰，陰虛血瘀，同時肝腎氣虛，氣虛血瘀，兩者均形成瘀血妨礙胎兒生長，導致IUGR。SLE相關的免疫復合物沉積會使全身出處于高凝狀態、胎盤血流關注低，從而影響胎兒的生長，出現IUGR[16]。

4.4 妊娠期高血壓和子癇

妊娠期高血壓，中醫學稱為“子暈”“妊娠眩暈”，其病機主要為陰血不足、肝陽上亢。SLE病理演變過程中常出現肝陰不足，陰不能制約陽，肝氣升發太過，上擾清竅，發為眩暈，正如《類證治裁·眩暈》所言：“由肝膽乃風木之臟……震眩不定。”妊娠后期可有頭暈目眩、視物模糊、口干咽燥等肝腎陰虛的癥候。《臨證指南醫案》曰：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木不滋榮，故肝陽偏亢。”腎精不足，不能滋養肝陰，導致肝陽偏亢。腎為封藏之本，腎氣不足，固攝失常，導致精微下泄，故子暈尿常規檢查時可見尿蛋白。腎主水，腎陽不足，則蒸騰功能失常，開闔不利導致水泛肌膚，故子暈可出現眼瞼、雙下肢浮腫，子暈若控制不佳可發展成子癇。《沈氏女科輯要·妊娠似風》將子癇的病機概括為三方面：“一為陰虧，二為氣滯，三為痰飲。”患者素體肝腎陰虛，妊娠后血聚養胎，陰血愈虛，肝陽上亢，臨產或新產后，陰血暴虛，筋脈勁急，可出現手足抽搐、腰背反張等肝風內動癥狀。分娩前后，陰血聚下，造成陰虛于下，火旺于上，火灼津傷液，煉化為痰，痰火上擾清竅，故有頭暈、頭痛，甚則昏不知人的臨床表現。由此可知，子暈、子癇的病變與肝、腎兩臟密切相關。

5 從肝腎同源認識妊娠期SLE病情活動

從《素問·上古天真論篇》中女子7～49歲的描述中，可知天癸并非指月經，而是與人的生產發育生殖相關的精微物質，當今多數學者也認為天癸更傾向于雌激素。天癸來源于腎精，雌激素經過2-羥基化代謝后，最終在肝臟滅火，腎泌尿系排除類兒茶酚胺物質[17]。由此可見，雌激素(天癸)來源于肝腎，又經過肝腎所代謝。雌激素水平會隨著妊娠周期的增加而增長，而現代關于SLE與妊娠的研究表明高雌激素水平對SLE的發生及病情活動有促進作用[18]。雌激素水平的增加主要靠腎精及肝血維持，這會使孕婦形成陰血虛型體質[19]。陰虛則火旺，故妊娠期間多表現為喜冷畏熱。血虛則濡養功能減退，妊娠期特別是妊娠晚期多出現乏力、貧血等癥狀。腎精肝血不足可使處于穩定期的SLE出現活動。分娩時亡血傷津，氣血驟虧，肝腎嚴重不足，也易使SLE患者出現病情復發。

6 小 結

由上述可知，肝腎同源理論貫穿于SLE和妊娠全過程，因此從肝腎同源探討SLE與妊娠的關系具有理論依據及意義，可為臨床醫師診治SLE合并妊娠的相關疾病提供一定的診療思路。