疏利少陽、宣暢肺氣在新型冠狀病毒肺炎治療中的應(yīng)用

福建中醫(yī)藥大學(福州，35022) 汪舒云 汪海飚

2019年12月起，新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID- 19，以下簡稱“新冠肺炎”)迅速蔓延。疫情肆虐之下，舉國同心，中西醫(yī)聯(lián)合共同抗疫，使得不斷攀升的確診和死亡病例呈現(xiàn)出控制態(tài)勢。隨著中醫(yī)藥療法在不同階段的參與，新冠肺炎治愈率不斷提高，也在一定程度上緩解了大眾焦慮和擔憂的情緒。目前，我國多地針對該病推出有關(guān)新冠肺炎的中醫(yī)治療方案，體現(xiàn)了“三因治宜”的治療思想，為我們提供了很好的治療策略。

筆者溫習中醫(yī)經(jīng)典，學習各家學術(shù)思想，認為本次疫情的病機以溫毒燥傷津血兼夾寒濕為主，主要表現(xiàn)為肺氣蘊閉，治療當疏利少陽、宣暢肺氣。現(xiàn)不揣淺陋，簡述如下。

發(fā)病特點

此次新冠肺炎發(fā)病的最大特點是發(fā)病迅速、傳播很快、傳染性極強。其次，病人大多具備相同主癥：發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咯痰，繼而胸痛、氣喘。雖然初始僅以發(fā)熱、咳嗽或兼有消化道癥狀，但病情變化迅速，很快進入重癥期，常表現(xiàn)為壯熱、神昏或煩躁、暴喘甚至有呼吸衰竭。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中也指出，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。這些特點與歷代醫(yī)家記載的“疫病”“瘟疫”等十分相似。《素問》強調(diào)疫病具有強烈的傳染性，《素問·遺篇·刺法論》載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”《傷寒論·序》記述：“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”明代吳又可在《溫疫論》中論及：“疫者，感天行之癘氣也……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。”清代吳鞠通在《溫病條辨》中言：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁。” 這些論述在今天仍有極強的指導(dǎo)意義。

致病因素

《素問·遺篇》對于疫病的發(fā)病有深刻論述，強調(diào)了自然因素、人體因素、毒邪因素，即天、人、邪三個方面的因素。其中自然因素指“天”氣交失守，為“天虛”，人體因素指人體正氣因素，臟腑虧虛，神失守位，為“人虛”，毒邪因素指具有傳染性的疫毒之氣，此三者合而生疫病。

1.“天”氣交失守

中醫(yī)認為，人秉天地之氣生，四時之法成，人乃道器合一之物。自然環(huán)境和節(jié)氣的變更給人們提示了春生、夏長、秋收、冬藏的養(yǎng)生規(guī)律。葉天士所說的“春月受風，其氣已溫”，及吳鞠通所說的“風溫者，初春陽氣始生，厥陰行令，風夾溫也”，都是指此而言。若春季過暖或過寒，氣候變化失常或冬季應(yīng)寒反暖等，都可導(dǎo)致風熱時邪形成。正如吳坤安《傷寒指掌》中所說：“凡天時晴燥，溫風過暖，感其氣者，即是風熱之邪。”指出了本病的發(fā)生是在溫風過暖的條件下形成的，感受冬春季節(jié)的風熱時邪是本病的主要病因。2019年，中國農(nóng)歷己亥歲末，陰土運，上半年厥陰風木司天，下半年少陽相火在泉。至2020庚子年初，陽金運。上半年少陰君火司天，陽明燥金在泉。冬春之交，相火與君火交替，濕土轉(zhuǎn)陽金，易導(dǎo)致痰火互搏，肺脾受害。

2.“人”正氣虧虛

人之病，多在于體質(zhì)稟賦、飲食勞倦、七情六欲。隨著國人生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生很大改變，葷素失調(diào)，嗜食肥甘厚膩，以致痰濁內(nèi)生，阻礙氣機，氣機不暢，正氣不足，故衛(wèi)外之力弱。綜觀新冠肺炎之成因，亦與人體正氣不足有關(guān)。正氣不足，素體不強，或病后體弱，如腎精不足、經(jīng)脈氣血不足，或有基礎(chǔ)病的中老年人是這次新冠肺炎的高危人群。

3.“毒”由外入侵

“疫癘”又稱“疫毒”。隋代巢元方《諸病源候論》謂疫癘病“皆由一歲之內(nèi)節(jié)氣不和，寒暑乖候”。明代吳又可《溫疫論》認為：“夫寒熱溫涼，乃四時之長，因風雨陰晴，稍為損益，較之亦天地之常事，未必多疫也，……疫者，感天地之戾氣，……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。 邪從口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，……是為半表半里。”以上論述都指出，疫毒是發(fā)病的重要條件。此次新冠肺炎的發(fā)生就是由新型冠狀病毒導(dǎo)致的呼吸道傳染疾病，病位明確。葉天士《溫熱論》開宗名義講：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！薄胺沃鳉庵餍l(wèi)，心主血主營。”外感溫熱之邪，未能及時表散，邪蘊于肺，肺氣蘊閉，氣不布津，聚液生痰。

主要病機

分析全國多地對新冠肺炎制定的三因治宜中醫(yī)治療方案，可看出各階段新冠肺炎的主要癥狀如下：(1)多伴發(fā)熱。雖然患者以發(fā)熱為主要癥狀，但大多身熱不揚，多不伴惡寒，無壯熱或煩熱，也有部分病例不發(fā)熱；(2)干咳，痰少，咽喉不利；(3)乏力、倦怠突出；(4)多伴消化道癥狀，食欲差，甚至出現(xiàn)一些惡心、大便溏瀉等消化道癥狀；(5)口干，口苦，不欲飲；(6)舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅，80%的患者舌苔表現(xiàn)為厚膩[2]。這說明兩陽外襲之下，太陽表證則迅速化火化熱，不但更易肺氣蘊閉，還易內(nèi)陷心包，邪擾肝經(jīng)，出現(xiàn)急性心包膜炎、肝實質(zhì)性損害。

1.肺氣蘊閉是新冠肺炎重要的病機特點

本次疫情國內(nèi)始發(fā)于江城武漢，又屆冬令，濕邪易與寒合，疫毒、風溫、飲食不當及正氣不足等因素導(dǎo)致疾病侵襲肺衛(wèi)，肺失清肅，則煉液為痰，痰熱壅肺，肺絡(luò)瘀阻更加重肺氣蘊閉，極易內(nèi)陷心包，甚至邪擾肝經(jīng)，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。諸多醫(yī)家總結(jié)臨床觀察的確診病例的四診信息，發(fā)現(xiàn)本次疫癘之邪病因以濕邪為主，病位以上焦為主，核心病機為“濕、熱、毒、瘀、虛”，在疾病演化過程中表現(xiàn)出濕毒淫肺、壅肺、閉肺，存在發(fā)病的階段性規(guī)律。筆者認為，以上結(jié)論對新冠肺炎的病機分析總結(jié)很準確，但在此基礎(chǔ)上，尤其要重視“肺氣蘊閉”這一病機。

2.肺氣蘊閉以致少陽樞機不利

肺主氣，司呼吸，邪毒入侵，首先犯肺。初期可表現(xiàn)為寒濕疫毒，郁阻于肺，多以發(fā)熱、干咳、咽痛、乏力為主要表現(xiàn)。肺氣蘊閉，氣機不能升降，導(dǎo)致氣滯血瘀，陽氣虛脫，而出現(xiàn)感染性休克。嚴重后，將使氣不達腎，氣失所根，則肺氣欲絕；肺朝百脈、主治節(jié)，肺氣滯則血脈瘀，心主血脈，心血瘀阻，久則勢必出現(xiàn)心陽虛衰，兩者相重疊，很快就出現(xiàn)急性呼吸衰竭和心力衰竭。熱毒與氣滯膠結(jié)損傷血脈，導(dǎo)致血不循經(jīng)，出現(xiàn)瘀血癥，即為彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。

隨著疾病的不斷演化，肺氣不足，正氣必虛，此時病邪已離太陽之表，又未到陽明之里，即在半表半里之間，可出現(xiàn)正邪交爭、樞機不利的少陽病證。從病位而言，《傷寒論》已明確指出，太陽主表，為外邪初受之處，少陽為樞機，司里外之開闔，陽明主里。可知，太陽后是少陽，少陽后方是陽明，少陽為太陽與陽明之樞機，因外邪熾盛，若能疏利少陽，使氣機開闔條暢，則治療舉重若輕，抑或可稱太陽與少陽并重。從臟腑功能而言，膽與肝互為表里，同司疏泄，邪犯少陽膽腑病證與肺關(guān)系密切。肺與肝的生理聯(lián)系體現(xiàn)在氣機升降的調(diào)節(jié)方面。肝主升發(fā)，肺主肅降以調(diào)和全身氣機，若肺氣不足，則肝肺升降制約失常，既可因肺失清肅燥熱內(nèi)盛傷及肝陰，又可因肝氣郁結(jié)化火或肝氣上逆而耗傷肺陰，使肺氣不得肅降。這樣正邪紛爭，形成往來寒熱。痰熱內(nèi)擾之下，痰瘀亦容易化熱，熱灼陰液，陰液不足，毒邪內(nèi)陷，必將加快病情惡化。邪陷厥陰，則肝、腦損害加重，出現(xiàn)中毒性腦病、急性肝功能損害，以致出現(xiàn)內(nèi)閉、驚風而使人失明、失聰，甚至死亡。另外，肺與大腸相表里，輕者可出現(xiàn)乏力和胃腸功能紊亂等胃腸道不適癥狀，重者則可出現(xiàn)腑實證或脾陽衰微的中毒性腸麻痹。目前研究表明，肺和腸道菌群有著同步變化規(guī)律[3]。本病后期，正不勝邪，則必致肺脾氣虛、正虛邪戀之癥，而使病情遷延難愈，使病邪容易快速入里致心包炎等危重病癥而導(dǎo)致死亡。由此可見，少陽樞機不利在新冠肺炎病程演化過程中扮演重要角色。

治法方藥

關(guān)于本病的治療，初期以辛涼透表、清熱解毒為法，進展期治以芳香化濁宣肺、清營涼血解毒，極期為內(nèi)閉外脫，肺化源已絕，屬危重癥，急則治其標，治以開閉固脫、解毒救逆。各期雖然轉(zhuǎn)化迅速，但依然有跡可循，是以疏利少陽樞機顯得尤為重要。

1.疏利少陽、宣暢肺氣與清肺排毒湯

少陽為三陽之樞，一旦邪犯少陽，徘徊于半表半里之間，外與陽爭而為寒，內(nèi)與陰爭而為熱。少陽是必守之地，穩(wěn)少陽則內(nèi)安。少陽穩(wěn)，則里邪與外邪不能搏結(jié)，勢則弱三分。

治療新冠肺炎并發(fā)癥的關(guān)鍵是宣暢肺氣。少陽是樞機，樞機利則升降存，有升降則肺氣蘊閉之癥就不會或延遲出現(xiàn)。少陽開闔有度則可避免肺氣蘊閉進一步發(fā)展。其后危重病癥就不易出現(xiàn)，諸癥漸解。在開宣肺氣的治療中，痰熱作為病理產(chǎn)物也須兼顧，加強清瀉痰火，痰去則邪無所依，痰火清則肺氣利。

清肺排毒湯作為《新型冠狀病毒感染的肺炎診治方案(試行第六版)》的主要推薦方劑，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合實際情況合理使用。基礎(chǔ)方劑為麻黃9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15～30g(先煎)，桂枝9g，澤瀉9g，豬苓9g，白術(shù)9g，茯苓15g，柴胡16g，黃芩9g，姜半夏9g，生姜9g，紫苑9g，冬花9g，射干9g，細辛6g，山藥12g，枳實6g，陳皮6g，藿香9g[1]，與上述思考路徑吻合。

小柴胡湯和解少陽。柴胡疏木，輕清升散，疏邪透表。黃芩苦寒清火，善清少陽相火。柴芩合用，共解少陽之邪。半夏和胃降逆，散結(jié)消痞，能開結(jié)痰，豁濁氣以還清，助柴芩攻邪為用。黨參能補久虛，滋肺金以融木。甘草和之，加姜棗助少陽生發(fā)之氣，使邪無內(nèi)向性也。穩(wěn)少陽后，急當清泄肺中痰熱而宣肺氣。肺氣宣則咳喘渴熱自退。方用麻杏石甘湯。麻黃宣肺而泄熱，是“火郁發(fā)之”之意。配伍辛甘大寒之石膏使宣肺不助熱，清肺不留邪，肺氣肅降有權(quán)。

2.清肺排毒湯的臨證加減要點

有部分地區(qū)用藥指南在清肺排毒湯加減時采用了桔梗、丹參，筆者非常贊同，桔梗為舟楫之藥，稟天初春稚陽之木氣，入足少陽膽經(jīng)，味辛有小毒，得地西方陰慘之金味，入手太陰肺經(jīng)。氣味俱升，陽也，該藥開宣肺氣，祛痰，排膿，專療肺疾。《藥性論》言：“桔梗消痰涎，主肺氣，氣促咳逆。”《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主治胸脅痛如刀刺，腹?jié)M，腸鳴幽幽，驚恐悸氣。陶弘景《本草經(jīng)集注》指出，桔梗主治胸脅痛如刀刺，腹?jié)M，腸鳴幽幽，驚恐悸氣。利五臟腸胃，補血氣，除寒熱風痹，溫中消谷，治喉咽痛，下蠱毒。李中梓《雷公炮制藥性解》言其主肺熱氣奔，痰嗽鼻塞，清喉利膈，能載諸藥入肺。胸者肺之分也，脅者膽之分也，膽氣不升，肺氣不降，則滯于胸脅，痛如刀刺矣。桔梗辛溫，則扶蘇條達，遂其生發(fā)之性，復(fù)其果敢之職，而驚恐悸自平也。肺與大腸為表里，桔梗辛以益肺，肺通調(diào)水道，則濕熱行而腸鳴自止，可見開宣肺氣，調(diào)暢少陽對該病治療的重要性。

丹參一味，功同四物，它有活血化瘀的作用，而痰瘀同源，自然能化瘀而祛痰，針對肺炎的痰瘀是有的放矢。同時，現(xiàn)代藥理研究又表明，丹參有類似兒茶酚氨及酮替芬類作用，可減少支氣管分泌物，改善通氣及換氣功能。同時，丹參有明顯清除氧自由基、抗氧化、穩(wěn)定細胞膜及線粒體膜的作用，因此，對抗組織缺氧有明顯作用，而這正是支氣管肺炎引發(fā)并發(fā)癥的主因[4]。兩種醫(yī)學對藥品選擇也如此的吻合，這是少見的。

總之，該病始于感受疫癘之氣，屬于中醫(yī)“疫病”“瘟疫”范疇。從運氣理論看，己亥歲末少陽相火在泉，庚子之初少陰君火司天，陽明燥金在泉。值此冬春之際，君相交替，痰火互搏，易致肺脾受損。同時，城市化大量人口密集，亦是疫病發(fā)生蔓延迅速的重要因素。此時若外有非時之感流行，內(nèi)有正氣不足之內(nèi)虛，則外邪易侵人體。邪正相搏，首先犯肺，痰熱互結(jié)而致肺氣蘊閉，甚則逆?zhèn)餍陌娦陌ぱ谆蚨嗥鞴俟δ芩ソ叩取Ｔ诒静〉闹委煼矫妫v究理法方藥一脈相承，又當遵循緩急之法。早期當以預(yù)防為主，“不治已病治未病”。輕癥以中醫(yī)治療為主，疏利少陽、宣暢肺氣為大法。少陽穩(wěn)，則內(nèi)熱外邪不易搏結(jié)而出現(xiàn)并發(fā)癥。若病情加重出現(xiàn)并發(fā)癥，以中西醫(yī)聯(lián)合治療為主。在整個治療過程中，要把疏利少陽、宣暢肺氣、護陽為本、平衡陰陽的思想貫徹始終。