劉蔚楚溫病醫案賞析

遼寧中醫藥大學(沈陽，110000) 張文慧 趙鴻君

劉蔚楚，名永相，廣東香山人，生卒年不詳。年少時體質不佳，時時遺精咳血，家人請香港大學西醫診療，久治不愈，最后重癥昏厥，西醫斷定不治。后有幸得到老中醫楊來儀的救治，死里逃生，從此棄文從醫，跟隨楊來儀學習岐黃之術。劉氏研讀陳修園、王士雄、喻嘉言、葉天士等名家醫著，每有感悟，便在書中批注記錄，幾年后臨證診病，莫不藥到病除，故聲名大噪，與張錫純、楊如侯、陸晉笙并稱為民初四大名醫[1]。

劉蔚楚博覽群書，學貫中西，學術上主張融匯各家之精華，認為大師治病“因天之時，因地之宜，因人之遇，各展所長”，對于后世醫家偏而宗之的行為，劉蔚楚痛斥其“離經叛道”。他認為醫道精微，醫者辨證時應四診并重，必要時還需了解患者的心情與境遇，用藥時攻補涼瀉都不要走向極端。

民國時期受西方思潮影響，中醫學受到了西方醫學的沖擊，面臨被廢止的危機。為保中醫，業內有識之士紛紛成立中醫學社，創辦中醫期刊。劉蔚楚作為當時的中醫名家，也積極投身于此，將自己的行醫經驗、治病思想、臨床醫案等記錄整理成文，數次投稿于《奉天醫學雜志》。晚年劉蔚楚將自己的行醫經驗、治病思想以及臨床醫案匯編為《遇安齋證治叢錄》，分上下兩卷，于1924年由上海千頃堂首次發行，1927年由福建李鼎新書耑再版發行。該書每部售價大洋1元，刊印數量稀少，現存版本為1924年鉛印版[2]。

《奉天醫學雜志》原名《沈陽醫學雜志》，創辦于1924年，由沈陽醫社發行。名醫馬二琴、沈文魁為其主要創辦人，張錫純、劉冕堂任主編，共發行26期，刊載文章681篇，設立欄目包括論說、學說、筆記、纂述、醫案、驗方、藥物、文苑、通訊、流行病、問答、雜爼等。該刊以昌明醫術、闡揚學理為宗旨，面向全國收集各類醫學文章、醫案驗方。劉蔚楚曾向《奉天醫學雜志》投稿醫案13篇。以下對劉蔚楚投稿于《奉天醫學雜志》中的溫病醫案進行梳理研究，分析其治療思想。

春溫伏邪救誤案一

王君官法曹，性剛直，優時之士也。辛酉春，京師大疫，君病甚，與余長子元同事，余應請往視之。時面唇深赤，舌干發熱，大汗淋漓，額汗珠漬手，上氣狂喘，呆視不識人，脈浮數。其家人羅列醫方，余曰：“現流行病雖有白喉紅疹吐瀉霍亂發現，而君無疫狀，乃冬令伏邪，乘春之氣升揚，而發為溫病也。”藥初系達原飲、人參敗毒散，繼以柴葛藿諸香，燥涸升開，熱灼陰竭，連誤十日，危猶幸焉。《內經》謂：“冬傷于寒，春必溫病；冬不藏精，春必病溫。”仲師亦有伏氣溫病篇，解經者謂：“上條是寒邪化熱，下條是不藏精。”不止淫欲，煩勞神苦，形搖其精爽者皆是，故生長化收藏，宜保養以預發生之本，否則逆四時之氣，病發于他時。《禮》云：“君子春夏養陽，秋冬養陰，其本也。”余則謂：精固是睪丸下精囊之精，而運諸上下內外以存養者亦曰精，精足以存養即曰藏。當寒盛凜冽，外束肌表，自覺胸熱口干，不必飲酒圍爐，體燥熱者已傷其精液，非一定外感于寒也。溫熱病家謂，溫邪由外吸入，伏邪由內發出，俱主諸肺，鼻通于肺，肺者皮毛之合也，皮應天，為萬物之大表也。君初病皮熱頭刺，干微渴，并不鼽嚏惡風，故命曰伏邪。仲師曰：“若發汗已，身灼熱者，曰風溫。”本指內風火升擾，即使兼外風亦只可甘涼帶辛涼以導之，奈何全是燥涸升開耶？今救陰止汗，但因其肩抬胸滿，發熱未退，不敢用沉膩藥向腎陰，浪圖堅塞，因擬清骨散加減，用銀州柴胡、布包旋復花、紫菀茸、鮮杷葉各二錢，鮮枸杞根、生牡蠣、知母各三錢，鹽水泡透黃連一錢，柿蒂三枚。一貼汗少，去黃連，加白薇錢半，三貼氣定熱退。至五日，面色不純赤，舉首見余，瞿然曰：“今始知世伯之日來救我也。”脈轉洪大，汗多引飲，又小劑白虎三貼，病退，能行汗，渴止，口味淡，舌白脈濡，擬六君去陳術，用高麗參錢半，云苓、法夏各二錢，甘草三分，加葳蕤、淮山藥、胡桃肉、冬青子各二錢，制首烏三錢，砂仁四分，煎成，和服珍珠母粉錢半，上調肺胃，下養肝腎，約十貼以善其后，此癥治已兩旬，身始康復，交情自此彌厚矣。

按：此案病機為伏氣致病，病位首先在肺，治宜辛涼解表，切忌發汗傷陰。《時病論》云：“凡有一切溫熱，總宜刻刻顧其津液，在陰虛者，更兼滋補為要耳。”患者初病本熱而無汗，但前人誤用燥涸升開之品，加重熱勢，致使患者大汗淋漓，耗傷真陰，津液不能上乘導致口舌干燥，腎氣不納而致上氣狂喘，水不涵木，虛風內動而致呆視不識人。劉氏認為此時患者在治法上應先采取救陰止汗之法，但患者仍上氣狂喘，發熱未退，所以用藥不可過于沉膩，同時注重滋養腎陰，故劉蔚楚創新選用清骨散加減。清骨散首見于《證治準繩》，主要治療陰虛火旺的虛勞。方選銀柴胡入腎經清虛熱，《醫林纂要》稱其“堅腎水，平相火”，佐以枸杞根(又名地骨皮)更益養陰之功，《本草述鉤元》贊其“能裕真陰之化源，而不傷元陽”，黃連清熱瀉火，知母生津潤燥，旋復花、紫菀茸、鮮杷葉、柿蒂降氣平喘，生牡蠣潛陽補陰、鎮靜安神。全方滋腎陰以瀉火，兼顧納氣斂汗，補而不膩，收而不澀。黃連苦寒，不宜多用，所以一貼熱退，便去黃連改用白薇，以續清熱益陰之功。二診癥見脈轉洪大，汗多引飲，乃氣分熱盛之象。《溫病條辨》云：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”三診雖病已退，但遷延日久，脾氣已傷，故口味淡，舌白脈濡。方擬六君去陳術，加葳蕤補中益氣、生津除煩。《本草新編》云葳蕤“入心、腎、肺、肝、脾五臟……且葳蕤補陰，必得人參補陽，乃陰陽既濟之妙，所收功用實奇。”加淮山藥補脾養胃、生津益肺、補腎澀精，佐以胡桃肉、冬青子，更益補腎之功，加砂仁以消補之太過，《本草新編》云：“入之砂仁，以蘇其脾胃之氣，則補藥尤能消化，而生精生氣，更易易也。”加珍珠母以滋肝陰。全方取上調肺胃、下養肝腎之意，調補正氣以善其后。

秋燥吐血兼伏暑案二

孔君當永利泰行經理，盛暑因上午逾月奔馳，季秋病發，余往診則在秋末矣。病者壯熱煩渴，微喘，不食，吐血盈盤，舌干紅，困臥而不能起，目張而不能合，時或似睡非睡，則盜汗出，溺短便結，脈洪數。余曰：此燥甚，傷其肺津胃液，中西醫藥或太澀或太散未當也，喻嘉言引《內經》，秋傷于燥，上逆而咳，發為痰厥。秋燥論訂正，秋傷于濕，一濕字豕亥之訛，費伯雄謂解經者多濕燥混淆，惟喻公獨具雙眼，惟論中拘定，秋不分不燥未得圓相，因伸明燥者干也，對濕言之也，立秋后，濕氣去，燥氣來則燥熱，而深秋既涼則燥而涼，以燥為全體，而以熱與涼為之用。湏兼此雨義云固精核之言也。余謂天氣有變化，燥病須察熱與涼，不必拘泥初秋必熱、深秋必涼，乃善會費公之意者，秋云暮矣，而脈癥純熱，降肺胃宜清金保肺飲，金石斛、南杏仁、瓜蔞仁各三錢，茜草、沙參各二錢，去二冬、蛤粉、玉竹、苓、貝，加鮮杷葉、鮮枸杞根、冬桑葉、茅根、熟蕤仁肉、側柏炭各三錢，布包旋覆花、舊管仲炭二錢煎服，另多與以生梨藕汁，又以汁下舊十灰散每服錢半。三劑喘定熱退血減，盜汗止。仍不寐不食，不能起，大渴引飲，脈轉洪大，舌更全赤如朱砂造成，詢得炎暑勞苦，已覺時有不適，為先伏暑熱發于秋燥，熱燥合傷其營液亦可診而知者也，擬玉女煎去牛膝，加生石膏一兩，知母四錢，麥冬二錢，粳米兩杯，和服鮮生地汁一杯。奈舌赤退，次日復赤，葉天士謂熱病初不甚，稍有清導之而反大燒者，忽變色者是伏邪外達，甚則肢冷寒戰，正與邪爭，無變象則不必多疑。余仍前方三劑，溺漸長，大便秘走，思食，以潤腸丸法導其下，以通其中上，是導出伏邪滋生營液之法也。蜜浸麻仁、秦艽各三錢，大黃二錢，桃仁一錢，皂角仁錢半，去歸尾、羌活，加甘草八分，大便得下，舌色退。次日復純赤如朱砂，計已三次，治病亦已九日矣，雖納粥，盜汗早止而熱汗多，血由唾中帶出，神志默默不能起坐，藥效頗遲，余心焦急，乃決意以重劑白虎與之。生石膏八兩，知母一兩，舊稻谷五錢，甘草八分，另煎管仲炭、生地各三錢，水磨犀角尖數分和服。越日始能起坐不大渴，而血未全止，脈右寸關沉數，應從滋降不膩立法也，用鮮茅根八錢，重樓、金線、金石斛、真建蘭葉、知母各三錢，紫菀、郁金、茜草、生龍骨、牡蠣各二錢，百草霜、鹽水泡黃柏各一錢，藕汁已連日必用，即此汁送下舊十灰散，每次一錢。十服血全止，脈轉沉數，此時宜滋水制火，酥沙炙敗龜板、大生地、知母各三錢，鹽泡黃柏一錢、加熟蕤仁肉、川續斷、杜仲、鎖陽各三錢，女貞子、洲參、桑葚、百合、麥冬、合歡皮、鹿銜草各二錢，牛膝錢半，此大補陰丸加降潤之法。共治月余，乃廖。孔君此后往還敬禮有加，厚篤君子也，或謂此病全是伏暑。余曰：秋燥何嘗無初診時現狀，后脈象舌色層層變化，知病兼伏暑，遠因愧無光見之明，藥隨病轉，幸已痊愈，差告無罪已耳，然與否與。

按：此案病因為盛夏傷暑熱之邪伏于體內，至秋季復感燥邪引動而發病。熱灼津液則煩渴，舌干紅，盜汗出，溺短便結，迫血妄行則吐血盈盤，其病位在肺胃，故治法宜宣肺清胃，涼血止血。劉氏選用清金保肺飲合玉女煎、十灰散加減，標本同治，同時令其服粳米兩杯、鮮生地汁一杯滋陰生津。3劑溺漸長，大便秘走，復以潤腸丸導余邪從大腸出，但藥效頗遲，劉氏遂大膽重用白虎湯劑，加生地、犀角清其里熱，復用茅根、石斛、龍骨、牡蠣等滋陰潛降之品，此時脈轉沉數，熱邪位于下焦，劉氏擬方大補陰丸滋水制火，共治月余而愈。

內科中暑挾痰案三

黃母太夫人，年七十六，由廣西撫署回香山原籍中暑挾痰癥。

太夫人，黃中丞植庭夫子之正配，余師母也。體豐多痰，患足疾，少行動，盛夏猝仆病甚，諸世兄促余往診。脈洪實，面色暗濁，唇深紅，舌厚膩，兩液汗多，壯熱引飲，言語蹇澀，口角流涎，神志昏昏，二便直下。余曰：此外中之暑熱，擾動內伏之濕痰，濁邪彌漫三焦，阻其樞機，責在肺胃。王士雄引《內經》“在天為熱，在地為暑”，斷定暑既是熱，或以富貴家納涼廣榭，瓜果前陳，寒中致病，疑暑中有陰陽，未免入誤，且溫者暑之漸，暑者熱之極，前哲云然，讀書者亦宜省記也。但暑有兼濕者，有不兼濕者，濕溫已經化熱，便不治濕，此則必兼治濕，惟不宜發汗，香薷飲不中與也。暑邪外襲，濕痰孔張，白虎湯不可與也。二便自利，承氣湯更不可與也。病三日，而醫者于四診，僅診其半，徒畏其年老，談經說古指為風門直中類中，則風引湯、地黃飲子亂投，雄視高談，宋人論議未定，兵已渡河矣。此病人應盡知為中暑，所伸論者，肺臟形如海綿，富有彈力性，有諸細管通氣，隨胸腔容積而縮張，即起呼吸運動，與支氣管相接觸，有肺門，炎暑爍蒸，肺胃之濕痰，熬為枯質，肺門黏窒，所以言語蹇澀，氣阻則不能收攝，所以口角流涎，頭者精明之府，肺主天氣，氣阻則艱于吸清吐濁，清氣不上達，頭能遂其精明，腦能司其知覺乎？熱迫下注，所以二便直流，口舌孔爭，病乃滋熾，勢急矣。籌治非清肺胃，通經絡，滌膠痰，烏呼可。藥用鮮藿香葉六片，搗碎入茶碗加鹽七顆，猛開水泡入，蓋密和暖取飲，葉味辛氣烈，通氣解暑，逐穢降痰。茍暑病壯熱引飲，石膏羚犀弗效者，飲三二次，往往有效，方擬通絡飲，鮮荷葉邊、西瓜翠衣、絲瓜絡各三錢，扁豆花二錢，去竹葉、銀花，加六一散布包二兩，射干、真建蘭葉各二錢，橘紅花、羚羊角各八分，煎和竹瀝一兩服。六世兄藻泉亦知醫，問六一散何以重用。余曰，肺與大腸相表里，肺清則熱不下迫，西醫謂水入于胃，吸管隨即抽吸入腎，滑石外疏毛竅，內清濕熱，水管通活，便不下溜于大腸，歸于膀胱而去，即可止大腸之瀉，而胃氣借以回復，滑石正是要藥，倘悉徒止其二便，熱無從洩，不上逆以生變乎？藻兄釋然。此類藥服三劑，退熱，神未甚醒，再五劑便瀉止，小水仍多。余曰母虛也，改用千全三仁湯，滑石布包一兩，厚樸一錢，法夏二錢，白蔻仁八分，去杏苡通竹，加花蕊石、真建蘭葉各三錢，射干、甜牛蒡藶各二錢，橘紅花八分，分煎成，入竹瀝一兩服。此外或加絲瓜絡、扁豆花、土茵陳各二錢，郁金、麥煨皂莢各半錢等，煎成以煆皂礬五分，牛黃六分和服，惟滑石一兩，竹瀝一兩未嘗減去，有時渴而汗太多，則加石膏四錢，知母三錢，以言語未大清，故注意治熱痰也，脈左漸緩，寸關實，故主通豁肺胃也。此類加減約月余，諸病漸退，此后清養肺胃，總以六君為主，去白術用高麗參錢半至二錢，云苓二錢，甘草三分，舊廣皮六分，法夏錢半，加桑螵蛸、淮山藥、覆盆子各二錢，麥冬、石菖蒲各六分，五味子三分，干茅根、金石斛、鮮枸杞根、嗽稻秧各三錢，川木瓜錢半等類，又調養月余乃愈。太夫人壽登耄耋，藻兄謂余曰：家母年高病重，小便直流，用滑石以過三斤，兄知之乎？余曰：學觀其大，理匯其通，一孔不能洞五洲，一書不能廢萬卷，病有重輕，藥有分量，無病身當，有病病當，何論老幼，弟未暇統計也。魏文帝典論云：臟腑而能語，醫師面如土，然癥未辨則病進，藥果對則病退，病進便是錯癥誤藥，病愈便是識癥合藥，臟腑何嘗不能語乎？是在臨床診病時，醫者之肯聽不肯聽也，藻兄常笑引以為達言。

按：此案病機為外中暑熱之邪，煎灼伏痰，郁閉肺胃，治法宜宣肺清胃、通絡滌痰。方擬通絡飲合六一散加減，用鮮荷葉邊、絲瓜絡、西瓜翠衣、扁豆花等甘寒入胃經之品，清解胃熱。六一散中重用滑石，取其清熱利濕、通調水道之功效，使肺中熱邪從小便而走，則大腸之瀉可止，胃氣可復，故3劑而熱退，5劑而瀉止。但小水仍多，劉蔚楚以其母虛，改用三仁湯，去杏苡通竹，加健脾化痰之品，有時渴而汗多，再加山藥、覆盆子收澀補腎，加石膏、知母滋陰清熱，月余悉愈。案中諸方隨癥加減，惟滑石不曾減去，用量超過3斤，劉蔚楚重用滑石，稱“滑石外疏毛竅，內清濕熱，水管通活，便不下溜于大腸，歸于膀胱而去”，《本草新編》贊其“利九竅，津液頻生。行六腑，積滯不阻。逐瘀血而解煩渴，分水道以實大腸，上氣降火，實有奇功”，此藥正對此癥，故收效甚奇。

劉蔚楚年少從文的經歷，使其擁有了深厚的文化底蘊，是其學習和撰寫醫學論著的基礎。劉氏治病講求因地、因時、因人而治，不拘泥于古方，充分體現其天人合一的治療思想。在治療溫病方面，劉氏善用清宣肺胃、養陰清熱等治法，同時注重調補脾胃，在方藥的選擇與使用方面有著獨特的見解。如運用清骨散加減治療伏邪誤治而損傷腎中真陰的病癥，以及重用滑石治療中暑挾痰癥等。劉氏的溫病治療思想，值得后世醫家繼續在溫病的臨床實踐中學習借鑒。