小兒哮喘高危因素文獻調查*

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院(上海，200071) 吳 杰 虞堅爾 木德爾·吐爾森別克 梁孟飛 何素潔

哮喘是兒科常見的一種慢性疾病，易反復發作。近年哮喘發病率在全球范圍內有逐漸增加的趨勢。據調查，我國城區0～14歲兒童哮喘總患病率為3.02%，其中上海地區最高，達7.57%[1]。哮喘的發病因素復雜，遺傳、環境、感染、生活方式等因素以及機體免疫功能均被報道是發病因素，但尚無統一認識。本研究查閱近年來有關兒童哮喘高危因素的文獻，并進行分析總結，以期對小兒哮喘的防治提供幫助。

文獻調查情況

本研究的文獻納入標準：選取臨床調查文獻；有兒童哮喘高危因素調查的流行病學。文獻排除標準：綜述類、理論探討類、單純小兒哮喘治療類臨床文獻，重復發表文獻。通過計算機檢索中國知網學術期刊數據庫，選擇“醫藥衛生科技”類別，以“哮喘”“小兒”“因素”為主題詞，對2010—2018年的文獻進行關鍵字模糊檢索，檢索到文獻458篇。閱讀全文后，排除非納入文獻，共獲得符合研究要求的文獻45篇。

文獻資料提取的信息包括：①文獻相關：文獻題目、作者、作者單位及所在地區、發表日期、發表期刊；②患者信息：診斷、納入、排除的標準，樣本數分布情況，男女比例，樣本年齡；③高危因素分析：分型依據、臨床表現、具體分型。

入選文獻45篇[2- 46]，根據中國知網的核心期刊目錄，其中屬核心期刊刊載的文獻26篇，研究生畢業論文2篇?？傆嫴±龜?051例，其中男4574例，女3026例，有1篇文獻未標注男女人數，男女比例是1.51∶1。有13篇文獻標注了樣本具體年齡，平均年齡6.26歲。

45篇文獻共統計到42種高危因素，其中呼吸道感染因素所占比例最高，為12.21%。南北城市的高危因素除氣候因素外基本相同。與小兒哮喘發病關系最為密切的是遺傳因素、特性體質因素、呼吸道感染因素、被動吸煙、氣候因素、母乳喂養、早產與剖宮產、室內環境因素等。42種高危因素具體出現的頻次如下：呼吸道感染32次，家族哮喘史30次，兒童過敏21次，被動吸煙21次，特應性體質20次，家族過敏史18次，氣候8次，母乳喂養比率少8次，房屋裝修8次，早產6次，藥物過敏6次，剖宮產6次，家庭空氣因素6次，飼養寵物5次，使用抗生素5次，食物過敏5次，霉斑現象5次，運動4次，空氣污染4次，地毯與毛毯使用4次，生螨4次，油煙接觸3次,油漆接觸3次,性別3次,毛絨/泡沫玩具3次,肥胖3次,新生兒機械通氣2次,接觸變應原2次,過早添加不恰當輔食2次,感到壓抑沮喪2次,刺激性飲食2次,早孕期發熱1次,有過喘息1次,未補充魚肝油1次,容易感冒1次,農村人口1次,內心壓抑沮喪1次,母孕期早孕反應1次,母孕期有妊娠高血壓綜合征1次,家庭低收入1次,持續咳嗽多于1個月1次,新生兒重癥監護室(NICU)治療1次。

分析與討論

兒童哮喘的危險因素主要包括宿主因素及環境因素兩大方面。宿主因素主要包括遺傳易感性、體質特應性、早產等。環境因素主要包括變應原、呼吸道感染、煙草、空氣污染、飲食、藥物、有害物質接觸等。

1.呼吸道感染

該調查發現，呼吸道感染因素與小兒哮喘的發病最為密切，占12.21%。其感染因素主要為病毒感染和支原體感染。

病毒感染 病毒感染可損傷呼吸道上皮，破壞其完整性，使其通透性增加，這易形成氣道高反應性，誘發產生特異性IgE，增加氣道對過敏原敏感性。程遠等[47]對627例喘息患兒呼吸道標本進行病毒檢測，其中呼吸道合胞病毒(RSV)、人類偏肺病毒(hMPV)和人類博卡病毒(hBoV)3種病毒的總檢出率為45.61%，其中 RSV 在0～3歲兒童中感染率較高。而錢旭波[48]的研究發現，隨著年齡的增加，RSV檢出率呈下降的趨勢，而腺病毒(ADV)檢出率則呈上升趨勢。對不同伴發疾病的病毒感染分布特征的研究顯示，ADV是哮喘兒童發生上呼吸道感染時主要病毒之一，而RSV則是下呼吸道感染的主要病毒病原。這對臨床治療由于病毒感染誘發的哮喘具有一定的參考價值。

肺炎支原體(MP)感染 研究已證實，MP作為一種特異抗原，通過速發型和遲發型變態反應引發哮喘速發相反應及哮喘遲發相反應，從而導致氣道的變態反應炎癥，同時通過誘導產生IgE，由IgE介導I型變態反應而引起哮喘早期和晚期反應[49]。

2.遺傳因素

根據統計，家族哮喘史有30次(占11.45%)，說明哮喘具有遺傳性。唐路路[50]發現，哮喘的遺傳性表現在：(1)哮喘具有家族聚集性；(2)在同卵雙胞胎中發生哮喘的比率高于異卵雙胞胎。一至三級親屬患病率分別為27.3%、9.81%、4.02%。哮喘遺傳度在80%左右，父母中一方有哮喘的，其兒童患哮喘幾率較其他兒童高2～5倍。父母雙方均患哮喘的，其兒童約有50%發病幾率[51]。故我們在診斷哮喘時對有家族史的兒童應格外注意，特別是對癥狀不典型的患者，如果有哮喘家族史及家族過敏史，可進行相關檢查，以便及早干預。

3.特應性體質因素

此次調查發現，特應性體質因素是誘發小兒哮喘的高危因素，占7.63%。宋慶等[52]發現，過敏性鼻炎與哮喘有非常密切的關系，近一半的哮喘患兒同時患有過敏性鼻炎。且哮喘患兒有41%以上有濕疹史，說明濕疹史對哮喘的診斷有重要意義，可作為氣道高反應性的一種信號。張慧芳等[53]發現，有53.34%的哮喘患兒明確診斷合并有過敏性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大，是非哮喘組患兒的4.3倍。首次在非感冒時出現鼻部過敏性癥狀者年齡集中在1～4歲的兒童，且即使未確診過敏性鼻炎，但鼻部出現過敏性癥狀，仍是兒童哮喘發病的危險因素。這提示了我們應該對該年齡段兒童出現的類似鼻過敏癥狀密切關注。而對過敏原分布情況進行調查發現，吸入性過敏原以屋塵螨/粉塵螨陽性率最高，樹花粉次之，食入性過敏原以雞蛋白/蛋黃陽性率最高，牛奶次之[54]。塵螨主要棲息于房屋內的灰塵中，故平時應勤打掃衛生，清洗晾曬被褥，定期清洗空調過濾網，并且在清理時應注意避免揚塵。

4.被動吸煙

此次調查發現，被動吸煙是誘發小兒哮喘的又一高危因素，占8.02%。被動吸煙是指一周當中有1天以上時間(長于15分鐘/天)會吸入吸煙者呼出的煙霧以及卷煙燃燒產生的煙霧。被動吸咽被列為兒童哮喘的高危因素，是因為煙草中的尼古丁、一氧化碳、煙焦油、氰氫酸等物質作為剌激物能夠使氣道的上皮細胞損傷，纖毛運動功能減退，巨噬細胞吞噬功能下降，氣道凈化功能減退，同時刺激副交感神經使之亢進，從而使杯狀細胞增生，腺體分泌增加，支氣管平滑肌收縮，氣道阻力變大[55]。香煙煙霧引發的免疫機制為上調Th2 特異的轉錄因子GATA- 3 的表達，進而調控Th1/Th2 偏移，最終加重哮喘的氣道重塑[56]。而王天玥[57]的調查發現，母親吸煙導致的煙草暴露僅有3例(2.5%)，而父親導致的則有87例(71.9%)，父親吸煙是導致哮喘患兒被動暴露于家庭環境中的煙草煙霧的主要因素。根據《2010年全球成人煙草調查中國報告》顯示，1996、2002、2010年3次調查中的男性吸煙率分別為63%、57%、54%，雖然有所下降，但是總體比例和吸煙人口基數還是較高，所以應繼續加強對成人相關的健康教育，以減少對兒童的影響。

5.氣候因素

此次調查發現，氣候因素是誘發小兒哮喘的又一高危因素，占3.05%。翟文慧[58]研究發現，天氣變化的影響比空氣污染濃度的變化更加明顯?？諝赓|量不良時，不見得會造成哮喘病的高發，但若此時天氣狀態是高壓、低溫影響，則會造成急診數量增加。反之，即使空氣污染濃度未超過標準，在冷天中，氣壓值高、絕對濕度低、相對濕度高、日溫差不大的大氣環境下，容易引起哮喘病急診就醫的流行，尤其對小兒而言。

6.母乳喂養

母乳喂養時間過短是小兒哮喘的一大危險因素，占3.05%。統計發現，大于個月的母乳喂養為兒童哮喘的保護因素，堅持大于6 個月純母乳喂養的兒童罹患哮喘的風險較低。這是由于母乳中含有大量巨噬細胞和抗呼吸道感染的IgA抗體，它們不僅能保護呼吸道黏膜免受病原微生物的侵犯，抑制呼吸道病毒活力，減少嬰幼兒呼吸道感染的機會，還可極大地降低因過早食用嬰兒配方奶粉或牛乳而發生變態反應的機會[59]。所以，對婦女進行哺乳知識的普及顯得尤為重要，這可以減少人們對母乳喂養的錯誤認識，降低兒童患小兒哮喘的風險。

7.早產與剖宮產

早產和剖宮產也是小兒哮喘的一大危險因素，占2.29%。孫瑩瑩[60]調查發現，早產與引起早產的相關因素會阻礙妊娠中后期及新生兒期的肺泡和小氣道發育，這增加了將來發生哮喘的可能性。剖宮產兒與經陰道分娩兒相比，因無法接觸母體的有益菌，使得腸道不能快速建立有效菌群(如雙歧桿菌、乳酸桿菌等)，因此同經陰道分娩的新生兒相比，剖宮產兒有益于機體的腸道正常細菌在腸道定植速度出現相對延遲，難以形成多樣化菌群。黃曉玲等[61]的研究表明，剖宮產增加了兒童哮喘的發生率，是經陰道分娩兒童支氣管哮喘發生的4.02 倍。這可能與自然陰道分娩通過產道的擠壓能夠建立有效的肺循環和通氣功能有關。

8.房屋裝修

此次調查發現，室內環境問題占小兒哮喘發病高危因素的3.05%。李萬偉[62]調查發現，室內裝修使兒童患哮喘及過敏性疾病的危險性是室內未裝修兒童的6.3倍。丁文清等[63]對內揮發性有機化合物(VOCs)調查發現，VOCs組分[包括甲醛、苯、對(間、鄰)二甲苯、苯乙烯等]的濃度存在劑量-反應關系，室內VOCs濃度平均升高一個等級，可以使兒童患哮喘的危險性分別增加0.77 倍和0.78 倍。所以應該嚴格控制家庭裝修材料質量，避免嚴重的家庭空氣污染。

全國兒科哮喘協作組已先后進行過3次全國規模的兒童哮喘患病率調查[1]。3次調查結果均提示我國兒童哮喘的患病率呈顯著上升趨勢。本研究是主要針對小兒哮喘發病因素的文獻研究，結果顯示排名靠前的因素與各類臨床調查相類似。隨著對兒童哮喘的深入了解，一些新的觀點也在被提出，比如心理因素與家庭文化程度等，但這些都是個別研究提出的觀點。為了更進一步深入了解小兒哮喘發病的高危因素，尚需要進行進一步大范圍和大樣本的臨床調查研究。