腫瘤從癰論治探討*

上海中醫藥大學附屬曙光醫院(上海，200021) 柴 妮 朱惠蓉 葉 進

中醫對于腫瘤的認識歷史久遠，早在《內經》就有記載，如“昔瘤”“腸覃”“石瘕”“癥瘕”等。但早期的相關認識較為樸素，所描述的臨床表現往往與癰瘍相似而混見，未成系統。雖為不足，但也提示腫瘤與癰存在一定的相似互通性。癰的相關理論及治療思路在腫瘤論治中是否具有重要借鑒意義，試從以下幾方面進行探討。

腫瘤與癰皆有腫大之意

中國自周代開始就有瘡瘍科。《周禮·天官》載：“瘍醫掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥劀殺之齊。”腫瘍就是包括腫瘤在內的以腫大物及潰瘍為表現的一類疾病。在朝鮮和日本的某些地區，腫瘍科即代表了腫瘤科，例如日本臨床腫瘤研究中心(JCOG，日本臨床腫瘍研究グループ)。

清代段玉裁在《說文解字》中對癰疽的釋名曰：“癰，腫也。疽，久癰也。”其中癰有多發體表的外癰及發于內臟的內癰，疽分為有頭疽和無頭疽。癰疽一詞也有廣義及狹義之別。狹義癰疽是指發生于體表、四肢、內臟的急性化膿性疾患，而廣義的癰疽則是瘡瘍病的總稱。薛已《外科發揮·腫瘍》曰：“腫瘍，謂瘡未出膿者。”也就是說癰疽之未成膿者或者說未潰破者則為腫瘍。

腫瘤一詞可看為腫與瘤。“腫”即為腫大，“瘤”在甲骨文中已有記載， “疒”下一個“留”，意為疾病之停留。清代段玉裁在《說文解字》中的釋名曰：“瘤，流也。流聚而生腫也。”可見腫瘤是腫大成塊，留居不消之意。這一表述與癰之腫類似。現代醫學中將腫瘤分為良性腫瘤及惡性腫瘤兩大類，且惡性腫瘤常常以癌字命名。

宋代外科專著《衛濟寶書·癰疽五發》最早記錄了癌這一病名。五發癰疽，一曰癌，二曰瘰，三曰疽，四曰痼，五曰癰。“癌疾初發者，卻無頭緒，只是肉熱痛，過一七或二七，忽然紫赤微腫，漸不疼痛，迤邐軟熟紫赤色，只是不破。宜下大車螯散取之，然后服排膿敗毒托里內補等散，破后用麝香膏貼之，五積丸散疏風和氣，次服余藥。”從文中的表述來看，癌疾與現代腫瘤的表述并不完全相符。“十一五”《中醫腫瘤學》教材中認為其可能是體表或者比較淺表部位的腫瘤[1]。

“癌”作為腫瘤意義最早的描述見于《仁齋直指方論·發癌方論》。“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，裂如瞽眼，其中帶青，由是簇頭，各露一舌，毒根深藏，穿孔透里。男則多發于腹，女則多發于乳。”此描述與腫瘤堅硬質地、凹凸不平的特點相似。《仁齋直指方論》一書較《衛濟寶書》晚約100年，此書也被認為是癌巖相通的出處。

古代文獻中也常用癰疽兩字代表惡性腫瘤。如《靈樞·刺節真邪》曰：“以手按之堅。有所結，深中骨氣……日以益大，則為骨疽。”《諸病源候論·石癰候》說：“石癰者……其腫結確實，至牢有根，核皮相親……如石，故謂之。”“其寒毒偏多，則氣結聚而皮厚，狀如痤癤，硬如石，故謂之石疽也。”這里的石癰、石疽、骨疽等都是腫瘤質地堅硬、不易移動的特點表述。

1857年合信在《西醫略論》中描述直腸癰道：“直腸癰生在肛門上一二寸間，此證不多見，亦無治法。”即是直腸癌，在后附的英漢對照目錄中也將癰疽翻譯為Cancer。

綜上，筆者認為腫瘤與癰的意義在歷史文獻的記錄中相近，兩者都有腫大之意，在疾病名稱表述上也有互用之例。

氣血壅滯是腫瘤與癰的共同病機

從古代文獻來看，癰疽論述最早見于《內經》，《靈樞》專設癰疽篇。“夫血脈營衛，周流不休，上應星宿，下應經數。寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經脈敗漏，熏于五臟，臟傷故死矣。”指出癰疽的發病主要是因為寒邪化熱，氣血停滯。《諸病源候論》中亦有兩卷專論癰疽病諸侯。“癰者，由六腑不和所生也。……疽者，五臟不調所生也。”進一步補充了臟腑對癰疽發病的影響。《素問·生氣通天論》曰：“高粱之變，足生大丁，受如持虛……營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”指出飲食對癰疽的影響。總而言之，癰疽發病營衛不和、氣血不通、臟腑失和為關鍵，病理以邪熱壅聚，化腐成膿為主要特點，病因與飲食不節及外邪侵襲有關。

《靈樞·九針論》載：“四時八分值客于經絡中，為瘤者也。”《素問·異法方宜論》載：“美其食……其病皆癰瘍。”《靈樞·百病始生》載：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也……內傷于憂怒……而積皆陳也。”三者指出了外邪、食物、情志對腫瘤發病有影響。《中藏經·癰疽瘡腫》中指出了“蓄毒”對腫瘤發生的影響：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑，蓄毒不流則生矣，非獨因榮衛壅塞而發者也。”《圣濟總錄·癭瘤門》曰：“瘤之為義,留滯而不去也,氣血流行不失其常,則形體和平,無或余贅及郁結壅塞,則乘虛投隙,瘤所以生。”強調了腫瘤是因為氣血失常、郁結壅滯所致。而腫瘤化療期間出現的高凝狀態、放療期間出現的津液受損、靶向治療中出現的皮疹等反應也被廣泛認為是熱毒淤積的表現。

從現代研究而言，癰疽類疾病具有明顯的炎癥特性，而腫瘤也存在類似的情況。自1863年德國病理學家Virchow首次觀察到腫瘤組織中存在大量的白細胞后，炎癥和腫瘤之間關系的討論就一直存在。一方面炎癥是腫瘤發生的重要因素。炎癥能夠誘導腫瘤發生，如潰瘍性結腸炎、幽門螺旋桿菌感染、人乳頭狀瘤病毒感染、慢性肝炎等，與腸癌、胃癌、宮頸癌、肝癌的發生密切相關。我們可以稱之為炎癥相關性癌癥。另一方面，腫瘤微環境中存在大量炎性細胞和炎性因子，炎性微環境能夠進一步促進腫瘤的侵襲和轉移，我們稱之為癌癥相關性炎癥。可以說炎癥和腫瘤兩者之間是相互牽絆的。

綜上，腫瘤與癰在病因上均有外邪、飲食、情志等因素，在病機上均以氣血壅滯為核心。在現代研究中腫瘤與癰的發生均與炎癥密切相關。根據中醫異病同治理念，筆者認為腫瘤與癰可能是一個本質上的兩個表現方面，值得進一步研究。

消托補在腫瘤治療中的實踐

癰疽的治療可分為外治及內治。外治強調開戶逐賊，使毒外出，常用針刺及油膏外敷，也包括手術切除。內治則是根據病情的發展過程采用消、托、補三法。消法是中醫八法之一，有消散和消導之意。《素問·至真要大論》中的“堅者削之”“結者散之”便是消法最早的論述。《傷寒雜病論》及《金匱要略》又論述了消散水氣、消痞開結、活血消瘀等法，對消法進行了補充。《外科啟玄·明內消法論》曰：“消者滅也，滅其形癥也，……使絕其源而清其內，不另外發，古云內消。”其內涵是將有形之物化為無形。托法最早的雛形也可見于《素問·至真要大論》中的“下者舉之”，此處舉即是托舉上升之意。《金匱要略》中的托里排膿便是托法的臨床實踐。補法亦是八法之一，用治一切虛損。值得注意的是，補法在癰疽治療中的運用是在消、托法之后，雖說正氣存內，邪不可干，但是邪盛者還應先祛邪后補益，否則可能助邪之盛，導致閉門留寇。這也是癰疽分階段論治的關鍵核心。

明代王肯堂在《證治準繩·雜病》中指出積聚的三分期治療原則，曰：“大抵治是病必分初中末三法。初治其邪入客后積塊之未堅者，……治其始感之邪與留結之客者，除之，散之，行之，虛者補之，約方適其主所為治。及乎積塊已堅，氣郁已久，變而為熱，熱則生濕，濕熱相生，塊日益大，便從中治，當祛濕熱之邪，其塊之堅者削之，咸以軟之。此時因邪久湊，正氣尤虛，必以補瀉迭相為用。若塊消及半，便以末治，即住攻擊之劑，因補益其氣，兼導達經脈，使營衛流通，則塊自消矣。”

現代腫瘤的治療也分為外科手術治療及包括化療、放療、靶向治療、免疫治療、中醫藥治療等在內的內科綜合治療。因惡性腫瘤具有細胞分化增生失控、易侵襲轉移的特點，在治法上，對于懷疑惡性傾向的、可切除的病灶首選手術治療，這與癰疽“不衰，急斬之”的原則類似。中醫在腫瘤的治療上也是根據其發展規律分為幾個階段：第一，局限型病灶的早期階段；第二，術后化放療等干預的綜合治療階段；第三，出現侵襲轉移的晚期階段。腫瘤初期，病灶局限，手術是其主要手段。對于一些局限型病灶，惡性傾向不確定的患者大多以密切隨訪為主，此時中醫干預大多選擇清熱解毒、化痰散結之法，此為“消”。研究表明，清熱解毒中藥能夠同時抑制腫瘤及周圍炎癥環境。術后化放療期間腫瘤患者面對的主要問題是是否能夠經得住這類治療的考驗，因此中藥干預以減少副反應，增強抵抗能力，防止復發及侵襲轉移為主，此為“托”。晚期腫瘤患者大多擴散，或屢屢經歷手術、放化療，正氣已虛，此時多以滋養脾腎、補益氣血為主，此為“補”。然腫瘤治療中的消、托、補絕非是不同階段的單獨使用，而是組合拳中各占比不同的區別。

綜上可見，腫瘤與癰病在治療原則上相仿，消腫、散結、消痰、托毒、補益是兩者治療上的共同點，手術療法和內科消、托、補思想在腫瘤的論治中也有一定的體現。根據疾病演變規律分階段等治療理念在兩者的治療中也均有充分體現。

治癰之藥在腫瘤治療中的應用

歷代醫家留下了很多治療癰疽的經典方，通過文獻回顧發現，這些治療癰疽的方藥在現代腫瘤的治療中也有廣泛的應用。例如出自清代醫家王維德的《外科證治全生集》的西黃丸，由牛黃、麝香、乳香、沒藥組成，具有清熱解毒、消腫散結之功效。現代研究顯示，該藥可抑制腫瘤細胞和腫瘤干細胞的生長、侵襲和腫瘤組織內血管生成, 還可通過提高機體免疫力, 逆轉免疫抑制微環境, 抑制腫瘤的發生發展和侵襲轉移[2]，該藥是已納入實體腫瘤治療的醫保乙類用藥。又如六神丸，以牛黃、珍珠、蟾蜍、雄黃、麝香、冰片組成，具有清熱解毒、消腫止痛作用，廣泛應用于咽喉部癰。近年來其抗腫瘤的作用受到認可，其對白血病、肺癌、食管癌、乳腺癌、肉瘤等的療效均具有臨床及實驗支撐[3- 5]。陽和湯亦出自清代醫家王維德的《外科證治全生集》，具有溫陽補血、散寒通滯功效，是陰疽證的代表方。名中醫李可、劉沈林均將其作為腫瘤治療的基本方[6- 7]。臨床觀察發現，陽和湯對于乳腺癌、胃癌、淋巴瘤以及癌痛具有良好療效[8- 13]。實驗研究發現，陽和湯含藥血清能夠明顯抑制腫瘤生長，阻止細胞生長分化等[14- 16]。此外五味消毒飲、四妙勇安湯等在腫瘤治療上也有類似報道[19- 20]。

又如國家肺癌二類新藥威麥寧膠囊，是由中藥金蕎麥提取純化而成。金蕎麥具有清熱解毒、清肺排痰、排膿消腫、祛風化濕之功效，是肺膿瘍的治療藥物。現代研究表明，金蕎麥的活性成分原花色素縮合性單寧類化合物對肺腺癌、宮頸鱗癌、鼻咽鱗癌等均具有明顯抑制作用。而在補益方面，生脈注射液等也均廣泛應用于臨床，取得良好療效。

總結及思考

古人對于癰疽及腫瘤的認識是隨著實踐不斷發展逐漸形成的。在早期，由于歷史條件的限制，腫瘤并沒有形成獨立的分科，更無系統性的論述。廣義癰疽泛指外科瘡瘍疾病，瘡瘍可以理解為腫大及潰破兩類，這與腫瘤的占位病變及菜花樣改變極為相似。醫學技術的限制使古人不能夠從病理學上分辨良惡性，多以觀察表述為主。通過文獻回顧我們可以發現，古代關于腫瘤的描述是散在于癰疽的各類表述中，兩者同屬于瘡瘍病，疾病的病因病機類似，故在治療上也具有相通性。近年來癰疽經典方藥在腫瘤治療中的開發應用也印證了兩者之間的聯系。因此，在臨床實踐中，借鑒癰疽治療的思路與方法對腫瘤防治具有一定的指導意義。筆者認為今后可在以下幾方面不斷挖掘腫瘤從癰論治的理論及臨床研究。

其一，炎癌轉化研究。癰多發于皮肉之間，病位較淺。《諸病源候論》曰：“諸瘡及癰疽……久不瘥者，多生惡肉，四邊突起，而好肉不生。”此惡肉大多理解為腐肉，腐肉日久易為轉化。筆者認為某些癰可能是腫瘤癌前病變的表現之一。對于源于黏膜的腫瘤，如胃癌、腸癌、食道癌等，可以將黏膜看成皮膚的翻轉，通過治癰之思想干預，或許可以預防腫瘤的發生或將其阻斷在癌前病變階段。

其二，靶向藥物所致皮疹的治療。靶向藥物是腫瘤治療的重要方式之一，但相應的皮膚不良反應也較為明顯。這類皮膚不良反應主要表現為痤瘡樣及丘疹膿皰性皮疹，目前中西醫結合在皮疹的治療上有一定的療效，但尚未發現特效藥物。筆者認為篩選治癰外用及內服方藥或許可以使靶向藥物皮疹患者受益。