從《血證論》之消瘀法探析癌性腹水的治療

熊小梅， 何麗媛， 龍帥嵐， 由鳳鳴

成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072

【關鍵字】《血證論》；血瘀；消瘀；癌性腹水

癌性腹水為晚期癌癥并發癥之一，又稱惡性腹腔積液，多見于消化道腫瘤和婦科腫瘤[1]。癌性腹水具有增長迅速、頑固、量大、反復出現的特點[2]，其可導致腫瘤進展明顯加快，加重患者惡病質狀態。有報道顯示，癌性腹水經診斷后的平均生存期僅為20周左右[3]。臨床中癌性腹水往往是血性的，內含大量紅、白細胞，其表現與唐容川“離經之血是為瘀血”、“瘀血日去，久可致水”相符。且《血證論·吐血》篇云：“舊血不去，則新血斷然不生”、“瘀血之去，乃新血日生”、“新血日生，瘀血無處可留，迫之不得不去”、“新血生，則瘀血自去”。故本文試從《血證論》之消瘀法探討癌性腹水的治療，以期為癌性腹水的臨床治療提供相關依據。

1 血瘀理論釋義

1.1 離經之血為瘀血

唐容川認為血液離經而停積者為瘀血。《瘀血》曰：“然既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”、“吐、衄、便、漏，其血無不離經，離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻斷新血之化機，故血證總以祛瘀為要。”其中離經之血是指在多種病因作用下，流溢于血脈之外的血液；其停積則指停著于臟腑組織之間，留滯于皮肉腠理之隙，積聚而不消散，積蓄而未清除。臨床上，除血瘀的癥狀、體征外，根據第二屆全國活血化瘀研究學術會議修訂的血瘀證診斷標準，其中實驗室檢查可見：微循環障礙，血液流變性異常，血液凝固性增高，或纖溶活性降低，血小板聚集性增高，或釋放功能亢進等[4]。

1.2 瘀血不去，久可致水

唐容川曰：“血得氣之變蒸，變化而為水”“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”。《景岳全書》曰：“水即身中之血氣”。張景岳云：“血流灌溉一身，無所不及，津液得以通行”。李東垣曰：“水入脈中，其血乃成”。由此可見津液與血關系密切，津液為血的物質基礎和重要組成部分，脈中為血，脈外為津，血中有津，津隨血行，津有如水，血有如舟，水津充足，血始能行[5]，為瘀可致水提供生理依據。

張仲景《金匱要略·水氣病》中云：“血不利則為水”，歷代醫家對此論述多認為血不利可導致水腫，張蘇穎[6]認為多種瘀血的狀態為“血不利”，而病“水”，即體內的水液運行失調的一種病理狀態[8]。而容川對此有許多論述，如：“水病而不離乎血，血病而不離乎水”“水病則累血”“血積既久，亦能化為痰水。”痰水同源，皆為水液氣化或輸布異常所致的病理產物；另外還有“血積既久，其水乃成”“水病而不離乎血”“瘀血化水，亦發水腫”“瘀血流注，亦發腫脹者，乃血變為水，故水腫乃血之水病”。

由此可見，病理條件下，血病不離水，水病亦不離血[5]。因此唐容川認為“但去瘀血，則痰水自消”，并且創制了桃花散等活血利水的方劑，還列出了三棱、莪術、麝香等為活血利水的主藥，這些都反證了“瘀血不去，久可致水”的理論[9]。

2 癌性腹水的病機

癌性腹水屬中醫“鼓脹”范疇，首見于《內經》。其曰：“鼓脹何如?岐伯曰，腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也。”[10]故腹脹大、皮色蒼黃、脈絡暴露為其臨床特征。還有“有病心腹滿。旦食則不能暮食，此為何病?歧伯對曰：名為鼓脹。”[9]提出脹滿不食亦是鼓脹重要癥狀之一。

癌性腹水的發生多提示癌癥晚期[11]。傳統理論認為，癌性腹水與肝脾腎三臟密切相關：肝氣郁結，氣血運行不暢，氣滯血瘀；脾失健運，水濕運化不行；腎陽不足，水濕失以溫煦；以上均可致水濕停滯。由此可見其基本因素為肝氣郁結、氣滯血瘀。在血瘀與鼓脹形成關系上，喻昌曰：“日積月累，腹大如箕、腹大如甕、是名單腹脹。”瘀血既為病理產物，又是繼發性致病性因素，水停隨時阻滯氣機，而致瘀阻血脈，使瘀血更甚，如唐容川曰：“水病可累血，血病可累氣。”最終導致水停、血瘀于腹中，正如喻昌曰：“脹病亦不外乎水裹、氣結、血瘀。”

現代醫學認為，癌性腹水的基本原因為癌細胞損傷腹壁漿膜致使增加漿膜毛細血管通透性，從而致使白蛋白滲出；另外腫瘤患者多存在高凝、高聚、惡病質狀態，致使蛋白重吸收減弱。癌性腹水中含有大量白蛋白和紅細胞，其中血性腹水約占59.5%[12]。現代研究提示惡性腫瘤患者血小板聚集性增高，D-二聚體明顯升高，可佐證“血行不暢，血不利則生水”[12]這一中醫理論。

由此可見，癌性腹水與肝脾腎臟腑失調有關，血瘀為本，水停為標[13]，且與“離經之血、瘀血不去，久可致水”血瘀理論相符。因此，《血證論》中的消瘀理論運用在癌性腹水中的治療中不可置否。

3 從消瘀法辨證治療癌性腹水

3.1 逐瘀外出，擅用大黃與花蕊石

水與瘀血二者，皆為陰邪，為同源而形異，瘀血貫穿惡性腹水發生發展的始終。張亞榮等[14]認為，現代醫學證實腹水伴有高凝狀態，因此化瘀是利水的關鍵，化瘀則氣行血暢，腹水消退。因“水能病血，血能病水”及血瘀可加重腹水之機理，因此在治療癌性腹水合理使用活血化瘀法，不僅行氣血、除水濕，還調津液。

唐容川認為治瘀當逐之外出，逐瘀常使之從二便出。正如：“須知瘀血之去，乃新血日生，瘀血無處不留，迫之不得不去，故或而從走小便，或傳而入大腸。花蕊石又名花乳石，性平，味酸、澀，化血從小便去，醋黃散下血從大便去”。花蕊石為止血良藥，具有止血迅捷而不留瘀之妙[15]。彭智聰等[16]研究提示花蕊石能縮短凝血時間、出血時間、增加血小板從而達到止血作用。《神農本草經》中曰大黃具有“推陳致新，通利水谷道”的功效。《金匱要略》篇云：“黃疸腹滿，小便不利而赤……宜大黃硝石湯”。張從正曰“大黃苦寒，通九竅，利大小便”。上述均可說明大黃有利尿作用。大黃以“瀉下”效應著稱，《神農本草經》其具有“蕩滌胃腸、通利水谷”的作用，號其“將軍”，景岳稱其為“亂世之良將”。正如“大黃下血，亦因大黃秉土之色而大瀉地道故也”。除此之外，大黃還有止血不留瘀的作用，現代研究發現[17]，大黃其止血迅速，療效顯著，且不受實證和虛證的影響。符合“大黃一味，既是氣藥，又是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥”、“大黃一味，能推陳致新……既速下降之勢，又無遺留之邪”。由上可知，花蕊石能止血不留瘀；大黃苦寒能降氣，通二便，活血化瘀，祛瘀生新，而無傷正之虞，故均為治瘀要藥。

3.2 調氣以祛瘀，祛瘀以調氣

氣為血帥，血因氣行，亦因氣凝。李中梓說：“……氣和血為一陰一陽，相互依附，相互依存”。正如《素問·舉痛論》所說：“百病皆生于氣也”。氣行血行，氣滯血凝，氣脫血脫。故調氣則能祛瘀，瘀去則水能消。唐容川認為“血瘀于經絡臟腑之間……隨大便而出，是氣行而血不自留也”、“瘀血之行，亦氣之行”。因此治血瘀必先調氣。對于調氣，主要有以下兩方面：一因“肺為調氣之本”故必先治肺，具體藥味有桔梗、枳殼、杏仁、厚樸；二因“肝藏血，即一切血證一總不外理肝也”，故治瘀必當調肝，常用藥物有香附、檳榔、橘核、青皮、沉香、牡蠣。因此，治瘀調氣，關鍵在肺肝。

因“血氣二者，原不相離，血中有氣”，結合血為氣之帥，因此化瘀須調氣。若瘀去則氣行，氣行血暢；瘀血不去，氣難調暢，則祛瘀又能調氣，是為瘀去氣行則水消。唐容川曰：“……血行則氣行，故以破血為主，是善調氣之法也”、“……則知瘀血阻滯者，乃血阻其氣，是血之咎，故破散其血而氣自流通，桃仁、丹皮、五靈脂等在所必用”。調氣以行血人皆知之，而化瘀以助行氣，乃唐氏之發明。

由此說明唐氏氣血并重，一則調氣以行瘀，一則化瘀活血以調氣，從調氣、祛瘀兩方面最終達到利水之目的。

3.3 瘀血不去，當慎補之

因瘀血不去、久可致水，故瘀血不去，當慎補之，以防閉門留寇之虞，使水更甚之，正如唐容川所曰：“邪氣不去而補之，是關門逐賊，瘀血未除而補之，是助賊為殃”。然而，若因各種虛證導致瘀，則需補以行瘀，正如：“不補血而去瘀，瘀又安能盡去哉？”故常選用圣愈湯以補血，隨證加桃仁、丹皮、紅花、枳殼、香附、茯苓、甘草，符合“補瀉兼施”治則。因此治瘀之法大旨是祛瘀不傷正，扶正不礙邪。

綜上所述，從《血證論》血瘀學說中的“瘀血不去，久可致水”、“離經之血即為瘀血”可得知，癌性腹水的形成以血瘀為本，水停為標。故治療癌性腹水時要重視調氣及祛瘀的重要性，隨證選用大黃及花蕊石，必要時輔以利水等。消瘀是血證論中治血方法之一，研究并掌握這一理論，對臨床辨證論治癌性腹水有重要的指導意義。