肺栓塞52例臨床特征分析

錢鳳文，李志剛，崔如眾

天津醫科大學總醫院濱海醫院呼吸與危重癥醫學科，天津 300480

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，包括血栓栓塞，脂肪栓塞，腫瘤栓塞，空氣栓塞及羊水栓塞等。 其中肺血栓栓塞是臨床最常見的類型［1］，占肺栓塞的絕大部分，通常我們所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞，由于其發病過程隱匿，癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術，使肺栓塞檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴重的漏誤診，對此應給予充分的重視。 但是由于其臨床表現缺乏特異性，在臨床工作中極易出現誤診及漏診。 本文回顧性分析了52 例肺栓塞患者的臨床資料，加強對本病的認識和關注。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2019年1月于天津醫科大學總醫院濱海醫院住院確診的肺栓塞患者52例，其中男38例，女14 例，年齡41～78 歲，平均年齡（62.0+2.0）歲。 納入標準：根據中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組等制定的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》及2014 版歐洲心臟病學會(ESC)急性肺血栓栓塞診斷治療指南，同時所有病例經肺動脈 CT 造影(computed tomo- graphic pulmo-nary angiography， CTPA)確診。

1.2 方法

按序收集肺栓塞患者的危險因素，臨床表現、D-二聚體檢驗、心電圖表現、超聲心動圖、雙下肢血管超聲及肺動脈增強CT造影檢查等，分析其特征。

2 結果

2.1 肺栓塞的主要危險因素

52例肺栓塞患者的主要危險因素是臥床不能活動。主要基礎病包括，肺癌18例(占34.6%)、腦血管意外10例(占19.2%)， 下 肢 骨 折 9 例 (占 17.3%)， 心 臟 疾 患 7 例 (占13.5%)、及手術治療之后8例(占13.4%)。

2.2 肺栓塞的主要首發癥狀

52 例肺栓塞患者的主要臨床表現為呼吸困難23例(占44.2%)、胸痛 6 例(占 11.5%)、右上腹痛 1 例(占 1.9%)、咯血 5 例(占 9.6%)、咳嗽咳痰 4 例(占 7.7%)、胸悶 5 例(占9.6%)、暈厥3例(占5.7%)。

2.3 實驗室檢查

所有肺栓塞患者均做了D-二聚體血標本化驗，年齡矯正后的 D-二聚體陽性 48例(占92.3%) ，D-二聚體陰性4例(占7.7%)，說明D-二聚體檢測陽性為肺栓塞診斷的重要指標之一。

2.4 心電圖

所有患者入院繼給予十二導聯同步心電圖檢查，其中竇性心動過速 25 例(占48.1%)，SIQIIITIII 1 例（占1.9%），房顫13例(占25.0%)，右束支傳導阻滯13例(占25.0%)。

2.5 超聲心動圖

52 例肺栓塞患者均做超聲心動圖檢查，超聲提示：右心增大17 例（占32.7%），主肺動脈增寬6 例（占11.5%），三尖瓣返流21 例（占40.4%），合并肺動脈高壓5例（占9.6%），超聲提示右心系統未見明顯異常6 例（占11.5%）。

2.6 雙下肢血管彩超檢查提示

52 例肺栓塞患者中有下肢深靜脈血栓27 例（占51.9%），下肢深靜脈瓣重度功能不全17例（占32.7%），下肢靜脈未見明顯異常8例（占15.4%）。

2.7 CTPA檢查結果

栓子發生于左右肺動脈18例（占34.6%）、肺葉動脈21例（占40.3%），發生于段動脈及其小分支的13 例（占25.0%），合并胸腔積液23 例(44.2%)，其中單側6 例（占26.1%），雙側17例（占73.9%）。

3 討論

肺栓塞系內外因素導致肺動脈被堵塞引起的一組疾病或綜合癥，最新國外流行病調查顯示該病總發生率0.1%，國內雖無準確的流行病學資料，但據國內學者研究報道發病率亦較高，且近年有增長趨勢［2］。該病發病兇險，未經及時治療其病死率高達20%～30%，如經及時全面的治療病死率可降低至2%～8%［3］，故提高臨床醫生對本病的認識以至于能夠及時診斷、早期治療具有很高的臨床價值。 造成肺栓塞的主要危險因素就是各種原因造成的制動，本研究顯示所有患者均存在基礎病，導致臥床時間較長缺乏有效活動。肺栓塞患者最主要的臨床癥狀是呼吸困難，本文研究與其一致，其次為胸痛，然后是咳嗽、暈厥、心悸等。而典型的呼吸困難、 胸痛、咯血三聯征患者罕見，源于其發生率極低，這主要和患者咯血的發生率降低有關，究其原因可能是隨著臨床醫生對本病認識的提高以及CTPA的普及使肺栓塞能夠較早得到診斷治療，避免了肺梗塞的出現。本研究中肺栓塞患者主要的臨床體征包括肺部濕啰音、胸腔積液體征、哮鳴音。

肺栓塞的實驗室檢查主要是D-二聚體的化驗，血漿中的D-二聚體增高說明繼發性纖溶活性增強，血液處于高凝狀態， 高度提示血栓性疾患［4］，所以對肺栓塞的診斷敏感性較高，但也受感染、腫瘤等一些因素影響，對肺栓塞診斷的特異度較低，其中較重要的是年齡影響因素，故年齡矯正后的D-二聚體測定對肺栓塞的診斷更有價值［5］。雖然D-二聚＜500 mg/ml即表現為體陰性排除肺栓塞被廣泛接受［6］，但事實上卻不能完全排除肺栓塞的存在，本組研究中4 例陰性患者經CPTA 檢查均證實為肺栓塞，分析原因包括，就診延時、血栓位于亞肺段體積較小、栓子非血栓以及纖溶功能障礙等［7］。

心電圖及超聲檢查對肺栓塞的診斷也具有一定的價值。有研究［8］顯示肺栓塞的患者中97% 存在心電圖異常，雖敏感性較高，但特異性差，本研究結果與其一致。超聲心動圖的直接征象往往出現在急性肺栓塞并且栓子位于主肺動脈或左右肺動脈分支近端，具有極高的診斷價值［9］，本研究肺栓塞均為非急性，故栓子均位于左右肺動脈遠端及其分支，超聲心動圖僅可提供右心負荷增大的間接征象，靈敏度高，但與心電圖一樣缺乏特異性。國內學者研究［10］顯示肺栓塞的栓子有32.6% 來自于下肢靜脈，主要是來自于股總、股淺及腘靜脈的血栓，另67.4% 的血栓主要來自于上肢深靜脈、腹盆腔靜脈及右心血栓。因此，當懷疑肺栓塞存在時，上、下肢深靜脈超聲檢查是最好的印證方法。

肺栓塞診斷的金標準依然是CTPA 檢查，但不是所有的患者適合或者能夠進行CTPA，故對于這些患者及時完善實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖及下肢血管超聲檢查至關重要。 總之，雖然肺栓塞的臨床表現呈現各異，只要我們臨床醫師能夠加強對肺栓塞的認識，結合各種輔助檢查，綜合分析評估，即可極大的提高肺栓塞的診斷準確率。