齊聰治療免疫性復發性流產經驗*

上海中醫藥大學附屬曙光醫院(上海，201203)

胡 慧 齊 聰△

齊聰教授為上海市名老中醫，主任醫師、博士生導師，從事婦科臨床工作近40年，精中通西，對于診治免疫性復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)積累了豐富的臨床經驗，本人有幸跟隨導師學習，侍診左右，獲益匪淺，遂將導師診治免疫性RSA經驗總結如下，以供同道參閱。

RSA指與同一性伴侶連續發生≥3次、孕齡小于28周的妊娠物或胎兒丟失[1]，其在育齡期女性中的發生率為1%～5%，隨著生殖免疫研究的不斷進展，發現RSA的病因約半數以上與免疫功能異常有關，但目前免疫性RSA的診治尚處于探索階段，妊娠結局仍不盡如人意，屬婦科疑難病癥。

免疫性RSA分為自身免疫型RSA和同種免疫型RSA[2- 3]。自身免疫型RSA約占1/3，主要是抗磷脂綜合征、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾病或自身抗體陽性導致的流產。同種免疫型RSA約占2/3，由于母體對胚胎父系抗原識別異常致使母胎免疫失衡，從而導致流產發生，其發病機制尚未完全闡明，其診斷需在排除其他病因的基礎上建立。免疫性RSA屬于祖國醫學“滑胎”“數墮胎”“屢孕屢墮”范疇，具有“應期而下”的特點。

齊聰教授根據免疫性RSA的現代醫學病因病機特點，結合中醫理論和自己多年的臨床實踐，認為本病的基本病機是脾腎兩虛、陰陽氣血失衡，治療應以補腎健脾、調和氣血、平治陰陽以期母胎免疫平衡為關鍵。為此，強調孕前干預與孕后保胎的診治方案：孕前病證結合，審因論治，重視預培其損，予健脾補腎填精之法以培補養胎之源；孕后重視標本兼顧，以健脾補腎為主，佐以養血活血或養陰清熱以安胎。如此通過孕前孕后序貫治療，使臟腑氣血調和、陰陽平衡而胎元固盛，方可如期臨盆。

孕前審因論治，預培其損

1.診斷崇中參西，審證求因

RSA病因復雜，可以是單因素致病，亦可是混雜的多因素導致。自身免疫型RSA需排查自身免疫性疾病及自身抗體，如自身抗體包括器官特異性抗體和非器官特異性抗體，最常見的是抗磷脂綜合征導致的復發性流產。同種免疫型RSA的診斷為排除性診斷，需排除其他可能病因后才能診斷，主要和滋養細胞與蛻膜免疫活性如T細胞、NK細胞之間的交互對話而產生的復雜免疫網絡平衡有關，臨床以封閉抗體缺乏、NK細胞數量及功能異常多見。RSA的病因未除，再次發生流產的概率居高不下，如抗磷脂抗體陽性未治療者約70%以上將發生自然流產或胎死宮內[4]。

齊教授認為，免疫型RSA究其根本是免疫失衡，而脾腎是維持母胎免疫穩態的關鍵，脾腎既與妊娠密切相關，又與機體免疫密切相關。《傅青主女科》[5]言：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關于脾腎，脾腎虧損則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣……脾腎虧則帶脈急，胞胎所以有下墜之狀也……補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血。”因此脾腎虧虛、陰陽氣血失衡是免疫性RSA的基本病機。

2.治療病證結合,健脾補腎

明確RSA病因后，齊教授在治療上主張病證結合,針對患者自身免疫或同種免疫異常情況，予以免疫抑制、抗凝、主動免疫等對因治療方案。同時強調健脾補腎，自擬健脾補腎方(組成：黨參、白術、茯苓、山藥、菟絲子、巴戟天、補骨脂、芡實)以培源固本，方中以黨參、白術、茯苓、山藥健脾益氣，菟絲子、巴戟天補腎填精，補骨脂、芡實健脾固腎，陽虛甚者予以熟附片、肉桂補火助陽，血瘀者予以丹參、雞血藤、益母草活血化瘀，陰虛內熱者以黃芩、知母、丹皮滋陰清熱，氣滯者佐以柴胡、郁金、佛手疏肝理氣。全方補脾腎、調氣血，以求沖任通盛、胞宮得養，母強自能萌子，且無滑胎之虞。齊聰教授治療滑胎強調預培其損，多予孕前干預調治3～6個月再囑妊娠，待脾腎健旺，氣血充盛，則宜備孕。

安胎標本兼顧，中西并重

齊聰教授考慮免疫性RSA多有屢孕屢墮、應期而下的特點，故特別強調孕后及時安胎保胎。齊聰教授定期觀察患者人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮(P)、雌二醇 (E2)、凝血功能、血小板聚集率、自身免疫或同種免疫異常指標及彩超的情況，并根據不同檢查結果兼顧補充孕激素、抗凝、抑制血小板聚集、免疫抑制等。齊教授認為免疫性RSA患者孕后陰血下聚以養胎，虛損更甚，或胎元蓄熱，陰血內燥，或運化無力，痰濁凝滯，阻礙氣機，或血行不暢，瘀血阻滯，多表現為虛實夾雜之證，其以脾腎兩虛為本，陰虛、血熱、血瘀為標。因此治療強調標本兼顧，以健脾補腎益氣養血安胎為主，佐以滋陰清熱或活血化瘀之法，自擬健脾補腎安胎方(組成：黨參、黃芪、白術、甘草、菟絲子、桑寄生、巴戟天、山萸肉、生熟地黃)加減，方中重用黨參、黃芪健脾益氣，配合白術、甘草補養中氣以載胎元，菟絲子、桑寄生、巴戟天、山萸肉補腎填精以資胎元，生熟地黃補血養血以安胎；陰虛內熱者予以黃芩、白術清熱安胎，血瘀者以當歸、丹參、雞血藤養血活血安胎，全方益氣健脾、補腎固本、調養氣血、平衡陰陽，使其沖任調和，胞脈有所寄而胎自穩，直到超過既往流產時間。

病案舉隅

案1：患者張某某，34歲，2015年1月11日初診。主訴：未避孕10年未孕，不良妊娠3次。現病史：患者未避孕10年未孕，曾行宮腔鏡檢查提示雙側輸卵管通而極不暢。2012年于外院行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)，生化妊娠；2013年2月外院行卵胞漿內單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)，鮮胚移植，孕7周未見胚芽胎心，予以清宮。2013年12月再次于外院行ICSI，鮮胚移植，孕7周余未見胚芽胎心予以清宮。目前尚有2個凍胚。刻下：夜寐多夢，腰酸乏力，胃脘脹滿，偶有反酸，納可便調。脈細沉軟，舌淡紅，苔薄白。月經及婚育史：患者平常月經規則，初潮年齡15歲，月經周期28±2天，經期5～6天，量多，色紅，有血塊，伴痛經。末次月經(Lmp)：2014年12月28日，經期5天，量多，色紅，有血塊，有痛經。生育史：0- 0- 3- 0，生化妊娠1次，胎停清宮2次。輔助檢查：封閉抗體陰性；陰超示子宮附件未見異常；宮腔鏡示宮腔未見異常，雙側輸卵管通而極不暢。內分泌、解剖、夫婦染色體、感染、自身免疫、男方精液等排查均未見明顯異常。西醫診斷：復發性流產,封閉抗體缺乏；中醫診斷：滑胎,證屬脾腎兩虛。治則：健脾益腎、益氣活血。方藥：黨參18g，炒白術9g，干姜6g，蒲公英15g，菟絲子12g，巴戟天12g，當歸15g，制附片6g，川芎9g，烏賊骨15g，丹參18g，炙甘草6g，白芍15g，焦內金15g，14劑，水煎服。

二診：2015年1月25日。服藥后仍有多夢，腰酸乏力改善，納可便調。脈細沉軟，舌淡紅，苔薄白。方藥：黨參18g，炒白術9g，茯苓15g，干姜6g，蒲公英15g，菟絲子12g，巴戟天12g，當歸15g，川芎9g，丹參18g，莪術15g，炙甘草6g，白芍15g，焦內金15g，14劑，水煎服。

遵補腎健脾、養血調經法予以中藥治療4個月，復查封閉抗體轉陽，建議移植。

復診：2015年5月15日。5月3日凍胚移植，今晨自測尿妊娠試驗陽性，要求保胎治療。刻下：小腹隱痛，偶有腰酸，無陰道出血。脈細滑，舌淡紅，苔白膩。治擬健脾益腎，安胎。輔助檢查：β-HCG：1265 mIU/mL， P：51.4 nmol/L。方藥：黨參18g，炒白術9g，白芍15g，知母9g，杜仲15g，炙甘草6g，熟地15g，百合9g，菟絲子15g，巴戟天15g，桑寄生15g，淡芩9g，生黃芪18g，焦內金15g，制首烏15g， 7劑，水煎服。西藥：達芙通10 mg,每日三次，口服。

中藥補腎健脾法加減保胎3個月后隨訪，患者于2016年1月27日足月剖腹產一女，母女均安。

按：患者不孕，試管移植后生化妊娠1次、胎停2次，封閉抗體陰性屬同種免疫型RSA，為母胎免疫識別低下型，屬中醫“滑胎”范疇。腎主藏精、主生殖，為先天之本，脾主運化、主統血，為后天之本。患者腎虛無力系胎，脾虛無以載胎，脾腎兩虛致胎元不固，予以補腎健脾方藥調養以安胎。現代藥理研究證實，補腎健脾中藥可提高機體免疫功能，能調節母胎免疫穩態，促進母胎免疫耐受、封閉抗體形成，保護胚胎正常發育。

案2：患者施某，女，36歲，2017年9月6日初診。主訴：流產3次，反復陰道不規則出血伴小腹隱痛1個月。現病史：患者2013年8月孕3月胎停清宮，2014年10月孕10周胎停清宮，2016年5月孕3月胎停清宮。既往月經規律，初潮年齡14歲，月經周期28～30天，經期5～7天,量中，色紅，伴輕微腹痛及少量血塊。近一月無明顯誘因出現經后不規則陰道出血伴小腹隱痛，量時多時少。Lmp：2017年8月28日, 6天，量中，有血塊，輕微腹痛。刻下：陰道出血，量少色黯，小腹隱痛，腰膝酸軟，納少便溏，夜寐尚安。舌淡紅,苔薄白，脈弦。輔助檢查：連續兩次(間隔8周)抗心磷脂抗體IgM陽性；血小板聚集率80%；陰超示子宮內膜8 mm，子宮雙附件未見異常。內分泌、感染、解剖、夫婦染色體、同種免疫、男方精液等排查均未見明顯異常。西醫診斷：月經失調，復發性流產，抗磷脂綜合征；中醫診斷：經間期出血，滑胎，證屬脾腎兩虛、血瘀內阻。治則：健脾益腎、活血調經。方藥：黨參15g，炒白術9g，白芍15g，當歸15g，川芎9g，郁金9g，枳殼9g，菟絲子12g，巴戟天15g，莪術30g，制黃精12g，炙甘草6g，烏藥6g，生茜草15g，蒲公英15g， 7劑，水煎服。

二診：2017年9月13日。服藥后陰道出血止，腹痛腰酸改善，納少，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦。方藥：黨參15g，炒白術9g，白芍15g，黃芪18g，川芎9g，丹參15g，煅牡蠣30g(先煎)，菟絲子12g，巴戟天15g，莪術15g，生茜草15g，炙甘草6g，14劑，水煎服。

三診：2017年9月27日。陰道出血，量中，色紅，伴血塊，輕微腹痛，納少，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦。方藥：黨參15g，炒白術9g，白芍15g，黃芪18g，蒲公英15g，丹參15g，菟絲子12g，巴戟天15g，制首烏12g，制黃精12g，烏藥6g，生茜草15g，海螵蛸15g，炙甘草6g， 14劑，水煎服。

遵補腎健脾、養血活血調經法予以中藥調理半年余。

復診：2018年4月16日。Lmp：2018年3月17日，5天，停經30天，乳房脹痛，心煩欲嘔，不思飲食，腰酸乏力，無陰道出血，無腹痛腹墜，寐安，二便調。舌淡紅，苔薄白；脈細滑。查血β-HCG:532.19 mIU/mL，P：77 nmol/L，E2：1481 pmol/L，抗心磷脂抗體IgM陽性，血小板聚集率81%。凝血功能：D-二聚體0.25 ug/mL。治擬健脾益腎、養血安胎。方藥：黃芪30g，生熟地各15g，白芍15g，佛手片6g，制首烏15g，焦內金15g，廣木香6g，砂仁6g(后下)，菟絲子15g，巴戟天15g，桑寄生15g，炙甘草6g，當歸10g，丹參12g，7劑，水煎服。西藥：速碧林4100 u，每日一次，皮下注射；達芙通10 mg，每日三次，口服；阿司匹林75 mg，每日一次，口服；強的松5 mg，每日一次，口服。

中藥補腎健脾、養血活血化瘀法加減保胎治療3個月，西藥治療至2018年6月30日、7月30日兩次復查抗心磷脂抗體陰性，血小板聚集率、凝血功能正常，陰超：胚胎發育良好，予停強的松、阿司匹林。后隨訪于2018年12月15日剖腹產一女，母女均安。

按：本病患者為抗磷脂抗體陽性，屬自身免疫型RSA，為母胎免疫識別過度型。抗磷脂綜合征是自身免疫型RSA的主要原因，未經治療其流產率高達70%以上，屬中醫“滑胎”范疇。患者屢孕屢墮，證屬脾腎兩虛、瘀血內阻。腎者作強之官，為胞脈之所系者，腎氣虧損，系胞無力；脾者倉廩之官，主運化而周養全身，脾虛則胞脈無以調養；氣化無力，瘀血阻滯，令胎無寧日而胎殞。治療應以補腎健脾為主，佐以養血活血祛瘀，使脾腎旺、氣血充、陰陽調和而胎元茂盛。

綜上所述，齊教授認為免疫性RSA多為本虛標實之證，脾腎兩虛為其本，兼有血瘀、血熱之標，治療應以健脾補腎為主，佐以祛瘀、清熱之法，腎精充盛、脾氣健旺、氣血調和、陰陽平治而能如期臨盆。