李平辨治尿路感染經(jīng)驗

秦 嶺王 倩李 平

1 北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院 北京 100044

2 北京中醫(yī)藥大學 北京 100029

3 中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學研究所 北京 100029

尿路感染（UTI）是最常見的泌尿系疾病之一，在臨床上存在多種體征和癥狀，可由一系列微生物引起。目前針對尿路感染的治療方法并不理想。急性感染的抗生素治療雖然效果顯著，但并不能消除患者尿路感染的復發(fā)風險；同時，多藥耐藥性尿路致病菌的流行正在增加。因此，探索防治本病的新途徑和有效藥物，具有重要的理論和實際意義。中醫(yī)學認為，尿路感染屬于“淋證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》始見淋之名，有“淋”“淋溲”“淋滿”等名稱。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》描述了淋證的癥狀：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！薄吨胁亟?jīng)》首先將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，為淋證臨床分類的雛形。《外臺秘要·淋并大小便難病》指出，“五淋”為石淋、氣淋、膏淋、勞淋及熱淋?，F(xiàn)代臨床結(jié)合實際，將血淋同上述“五淋”合稱“六淋”，以便建立更為全面的中醫(yī)疾病認識及辨證論治。

李平教授是中醫(yī)藥“岐黃學者”，在多年的臨床診療中總結(jié)了豐富的理論及經(jīng)驗。其認為，單純性的尿路感染抗生素加適當休息和大量飲水可以緩解。但是，反復發(fā)作的尿路感染，特別是絕經(jīng)期后的老年女性頻發(fā)尿路感染，單純抗生素療效不好，需要中醫(yī)藥辨證治療，往往收到較好的臨床療效。現(xiàn)將李平教授臨床治療尿路感染的經(jīng)驗整理介紹如下。

1 病因病機

“腎虛而膀胱熱”是淋證的根本病機。濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利，或病久脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)皆可致淋證。熱邪、熱毒及濕邪在淋證的整個病程中扮演重要角色。其病位在腎與膀胱，辨證應(yīng)首先辨明其類別，再辨證候的虛實。一般而論，初起和急性發(fā)作期多屬膀胱濕熱實證；病久正氣虛弱，邪氣濕熱未盡，多為正虛邪戀的虛實夾雜證?！毒霸廊珪诽岬剑骸傲苤醪?，無不由乎熱劇?！卑l(fā)病初期，濕熱邪毒侵襲于腎、膀胱，膀胱氣化失常，水道不利，故多為實證、熱證。尿路感染慢性期正邪相爭，濕熱邪毒損傷脾腎，正氣已虛，而濕熱之邪留戀不去，腎虛邪留，故見虛實夾雜；由急性期治療失誤轉(zhuǎn)變而成的慢性期尿路感染多可歸因于腎虛濕熱。李平教授認為，尿路感染的病因病機主要集中在以下四個方面。

1.1 膀胱濕熱：膀胱濕熱多受自于外，亦可由內(nèi)而生。感于外者，或外陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，或由他臟傳入膀胱，如小腸邪熱、心經(jīng)火熱熾盛，傳于其腹，移入膀胱。生于內(nèi)者，多因過食辛辣肥甘之品，或嗜酒太過，釀成濕熱，下注膀胱，濕熱蘊結(jié)下焦，氣化阻滯，下竅不利而引起小便淋漓頻數(shù)、尿痛、尿急等癥，發(fā)為淋證。

1.2 脾氣虧虛：《靈樞·口問》言：“中氣不足，溲便為之變也。”素體脾胃虛弱，或后天失于調(diào)養(yǎng)，或飲食不節(jié)，饑飽失常，或過用苦寒辛香之藥，或思慮勞傷心脾等可致脾氣虧虛。脾氣虛弱，中氣下陷，而為勞淋及氣淋。

1.3 肝郁氣滯：《證治要訣》曰：“氣淋，氣郁所致?！庇襞瓊?，氣滯不宣，氣郁化火，流注下焦，膀胱氣化不利，則少腹作脹，小便艱澀而痛，余瀝不盡，而發(fā)為氣淋。

1.4 腎元虧虛：腎與膀胱互為表里，其間有經(jīng)脈連屬，水道相通，關(guān)系至為密切。若因先天畸形，稟賦不足，腎氣虛弱；或因房勞、多產(chǎn)、導尿、砂石積聚，損傷腎氣；或因年邁、妊娠、產(chǎn)后等均可導致腎元虧虛。腎氣虛則蒸騰氣化的功能失調(diào)，膀胱開合失度，氣化不利，導致水道通調(diào)受阻，可出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿不暢等。腎陰虛則陽亢，易生內(nèi)熱，腎與膀胱相表里，內(nèi)熱侵及膀胱，亦可出現(xiàn)尿頻、尿急。腎虛則下元不固，小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)者，則為勞淋；不能制約脂液，脂液下泄，尿液渾濁，則為膏淋；腎陰虧虛，虛火灼絡(luò)，尿中夾血，則為血淋。

2 中醫(yī)治療

2.1 治則治法：現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)尿路感染的病因病機，結(jié)合疾病臨床特點，將尿路感染的治則治法總結(jié)歸納為四個方面。①清熱利濕以祛邪：急性尿路感染及慢性尿路感染急性發(fā)作期治療時應(yīng)以清熱利濕為主。②健脾益腎以扶正：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”治療久治不愈或反復發(fā)作的尿路感染時應(yīng)注意扶正。③溫清并用,標本兼顧：《諸病源候論·淋病諸候》提出“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”?！侗孀C錄·淋證門》言其為“腎虛而感濕熱”。故治療上主張清熱利濕的同時，兼以溫補陽氣，可取得較好效果。④活血化瘀，疏通腎絡(luò)：中醫(yī)認為“久病必瘀，久病入絡(luò)”，血瘀證亦是造成本病病情遷延的重要原因之一?，F(xiàn)代藥理學研究證實，活血化瘀藥不僅具有調(diào)節(jié)代謝失調(diào)、改善血液循環(huán)和微循環(huán)、抗感染、抑制炎癥反應(yīng)及改變機體免疫反應(yīng)的作用，而且具有加速創(chuàng)傷愈合、促進增生性疾病轉(zhuǎn)化和吸收的作用，并有助于改變腎功能，故主張早用為宜。李平教授認為，治療尿路感染的基本原則為“實則清利，虛則補益”，大凡尋求中醫(yī)藥治療的泌尿系感染患者多為虛實夾雜，反復發(fā)作，抗菌素治療無效者。尿路感染標在膀胱，膀胱濕熱貫穿疾病始終，本在腎、脾、肝，治療時應(yīng)重視滋腎、健脾、疏肝之法，顧及致病之本，不僅可以從根本上治療疾病，達到快速緩解病情的效果，而且能減少甚至防止復發(fā)。

2.2 辨治思路：尿路感染雖隸屬于淋證范疇，但并不等同于淋證。中醫(yī)淋證還可見于現(xiàn)代疾病中的男性生殖系疾病如前列腺炎等，故辨證分型不可單純以“六淋”進行劃分。臨床上，有多數(shù)學者按照1993年衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》中醫(yī)辨證方法，把尿路感染分為下焦?jié)駸嶙C、陰虛濕熱證和脾腎兩虛證進行辨證治療。其中，下焦?jié)駸嶙C予以八正散加減；陰虛濕熱證可予知柏地黃湯加減；脾腎兩虛證使用無比山藥丸加減。李平教授認為，反復發(fā)作復雜性泌尿系感染的治療一定要辨病與辨證相結(jié)合。清利膀胱濕熱，以導赤散或小薊飲子加減；滋腎以知柏地黃丸或豬苓湯加減；健脾以補中益氣湯或參苓白術(shù)散加減；疏肝以小柴胡湯或柴胡疏肝散加減。針對患者小腹疼痛明顯者，李教授常常加用芍藥甘草湯以緩急止痛；針對尿中白細胞增多，炎癥明顯者，加用魚腥草、白頭翁、馬齒莧各30g。

3 病案舉例

3.1 病案一：田某某，女，65歲。2016年10月20日初診：患者肺癌化療1年。近半年來，反復發(fā)作尿路感染，服用多種菌素無效，心煩口苦咽干，少腹隱痛，食欲不振，尿檢有少量白細胞。舌紅、苔黃膩、舌邊齒痕，脈弦細滑數(shù)。考慮肝膽濕熱，氣陰兩虛。處方：柴胡24g，黃芩、法半夏各9g，炙甘草10g，太子參、白芍各20g，魚腥草、馬齒莧各30g。5劑藥水煎服。服藥后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。間斷中藥調(diào)理，其后未再發(fā)作。

3.2 病案二：李某某，女，60歲。2017年5月17日初診：反復發(fā)作尿路感染，小便不利3年。平時少尿、經(jīng)常腹瀉，五心煩熱、寢食難安。曾多處就醫(yī)，不見緩解。尿檢正?；蛞娚倭堪准毎?。舌紅瘦小、苔薄，脈弦細。辨證為脾腎陰虛，肝氣郁結(jié)。予滋陰補腎，疏肝健脾。處方：知母、山藥各20g，山萸肉、澤瀉各10g，熟地、茯苓、丹皮、炒白術(shù)、柴胡、當歸各15g。5劑藥水煎服。服藥后癥狀明顯減輕，中藥調(diào)理1月后痊愈。