清瘟敗毒飲加減治療急性視網膜壞死驗案

林文君 余其智 杜 誠 陳 潔

浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院 浙江 嘉興 314001

急性視網膜壞死（ARN）是皰疹類病毒感染引起的以急性葡萄膜炎、視網膜動脈周圍炎、視網膜壞死，甚至視網膜脫離為特征的嚴重眼病，預后極差。對此,筆者運用清瘟敗毒飲加減治療,取得良好效果，今舉驗案一則，介紹如下。

范某某，男，46歲。因“右眼紅痛視物模糊7天”于2019年6月9日初診。右眼矯正視力0.2，擴瞳后查見下方視網膜小動脈多處閉塞呈白線狀，下方周邊視網膜斑片狀黃白色壞死及點片狀出血，抱輪紅赤，黑睛后壁大量脂狀滲出，神水、神膏混濁明顯，視衣水腫、周邊視衣壞死明顯，絡脈閉塞出血。舌紅絳、苔黃，脈弦數。西醫診斷：右眼急性視網膜壞死；中醫診斷：瞳神緊小。予全身抗病毒治療，中醫辨證為熱毒熾盛證，治以瀉火解毒，清瘟敗毒飲加減：石膏30g，知母、玄參、桔梗各12g，赤芍、丹皮、黃連、黃芩、龍膽草、牛膝、梔子各10g，金銀花、生地、連翹各15g，甘草3g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。二診：右眼炎癥明顯好轉，黑睛后壁脂狀滲出明顯減少，神水、神膏混濁減輕，視衣壞死病灶無明顯進展，小孔視力0.4。患者便秘，舌紅、苔黃，前方加大黃10g，芒硝6g，以攻下泄熱。5劑。三診：便通，視衣出血仍較多，去大黃、芒硝，加生地黃、牛膝各10g清熱涼血。15劑。四診：視衣壞死灶部分吸收，小孔視力提升至1.0，患者目赤脹痛消失，自覺口干，舌干紅、少苔，脈澀，前方去龍膽草、石膏、黃連、黃芩苦寒清熱之品，加麥冬、天花粉各10g益氣養陰，當歸、益母草各10g活血化瘀。15劑。五診：右眼神膏轉清，視衣出血、壞死灶大部分吸收，前方再續服10劑。六診：視衣出血及壞死灶基本吸收，舌淡、苔薄，脈細，辨證肝腎虧虛，予杞菊地黃丸每次8丸，1日2次口服補益肝腎鞏固病情1月。隨訪至今，右眼視力仍1.0，未發生視網膜脫離。

按：本病屬于中醫眼科“瞳神緊小”“瞳神干缺”范疇。中醫學認為本病致病機制為外感疫癘之氣，上攻目珠，從而引發本病。急性期治宜疏風散邪，清熱解毒，故選清瘟敗毒飲加減。是方中，重用石膏，配知母、生地、玄參清熱保津，黃連、黃芩、梔子共用通瀉三焦之火，龍膽草清熱利濕，金銀花、連翹祛風清熱，牛膝、生地、赤芍、丹皮清熱解毒、涼血散瘀，桔梗載藥上行。在治療過程中需注意虛實變化，隨癥加減用藥。便秘者，加大黃、芒硝峻下泄熱；視衣出血多者為血熱妄行，加生地、牛膝等清熱涼血；視衣滲出壞死多者，加當歸、益母草增強活血化瘀；此病后期易傷陰，需去除苦寒之品，加麥冬、天花粉等益氣養陰之品。