陸芷青教授治療肝炎后肝硬化經(jīng)驗(yàn)探析

浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是肝炎病毒感染人數(shù)最多的37個(gè)國(guó)家之一[1],其中以乙型肝炎和丙型肝炎為多。感染肝炎病毒后能引起急慢性肝損害、肝硬化、肝癌，甚至死亡，其中肝硬化為全病程的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[2]。根據(jù)臨床癥狀，不同時(shí)期的肝硬化分屬于中醫(yī)的“癥積”“臌脹”“黃疸”等病的范疇。肝炎后肝硬化臨床上治療較為棘手，患者生活質(zhì)量低下，而中醫(yī)對(duì)治療本病有其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在一定程度上能改善患者的病情，提高生活質(zhì)量。陸芷青教授(以下簡(jiǎn)稱“陸老”)出生于中醫(yī)世家，是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、首批中醫(yī)內(nèi)科碩士研究生導(dǎo)師。陸老從醫(yī)數(shù)十載，尤其擅長(zhǎng)治療肝膽疾病，對(duì)肝炎后肝硬化的診治頗有心得，現(xiàn)將其相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

肝硬化的發(fā)生多與濕熱密切相關(guān)，多因濕熱疫毒久羈于肝。肝主疏泄、主藏血，性喜條達(dá)，對(duì)氣機(jī)的升降出入起著調(diào)節(jié)作用。而濕性重著黏膩，阻遏氣機(jī)，影響了氣機(jī)的升降，導(dǎo)致血行不暢，瘀阻肝絡(luò)，臟腑功能失調(diào)則成“肝積”，即肝硬化早期。陸老認(rèn)為此階段以肝脾俱虛而濕熱留戀、瘀阻肝絡(luò)的病變較為多見。瘀阻日久，病程纏綿，病情的發(fā)展進(jìn)入晚期，血行不暢，血不利則為水，水濕潴留則成“臌脹”。《醫(yī)碥·腫脹》稱：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者[3]。”

分期論治

病毒性肝炎，濕熱疫毒為外在的主要致病因素。雖然清熱化濕解毒是治療此病的主要原則之一，但陸老認(rèn)為肝炎后肝硬化病程纏綿，病情復(fù)雜，故仍應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期的病因病機(jī)特點(diǎn)加以診治。

1.化瘀消癥顧肝脾

本病病位在肝。《靈樞·五邪》說：“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內(nèi)。”肝的臟腑功能失調(diào)，其病或在氣或在血，或在臟腑或在經(jīng)絡(luò)，都能影響血液的運(yùn)行，導(dǎo)致血液瘀滯。故陸老認(rèn)為肝炎后肝硬化早期病變的關(guān)鍵在于“瘀”，瘀阻肝絡(luò)，而成脅下癥結(jié)。關(guān)于“肝瘀阻絡(luò)”的類型，陸老認(rèn)為主要包括氣滯血瘀、痰瘀交阻、陰虛血瘀3種證型。

肝郁氣滯，氣滯血瘀型。《血證論》謂：“氣結(jié)則血凝。”[4]血液的正常運(yùn)行，有賴于氣的推動(dòng)，若氣行不暢，則血行不暢，血停而瘀生矣。《壽世保元》謂：“……蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行。”[5]而氣滯、血瘀互為因果，氣滯導(dǎo)致血瘀，血瘀又加重氣滯，循環(huán)往復(fù)，致臟腑功能失調(diào)。因此肝氣的疏泄在氣機(jī)調(diào)暢中起著關(guān)鍵作用。陸老常常選用柴胡、廣郁金、枳殼、八月札、白蒺藜、佛手、綠梅花等疏肝理氣。肝體陰而用陽，主疏泄，性喜條達(dá)舒暢,故治療時(shí)應(yīng)注意疏肝而不伐肝，理氣的同時(shí)也不傷陰。

濕邪困脾，痰瘀交阻型。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起肝炎后肝硬化的主要外在因素仍為濕熱疫毒。《景岳全書》謂：“怒氣傷肝，則肝木之氣必侵脾土”[6]，濕熱疫毒羈留，致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化無權(quán)，濕濁膠固，凝聚成痰。痰為陰邪，其性黏滯，易阻礙氣機(jī)。氣為血之帥，氣滯則血行無度，滯礙于臟腑經(jīng)絡(luò)，化為瘀血，而致痰瘀交阻。《靈樞·百病始生》謂“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，揭示了痰與瘀相關(guān)[7]。故陸老以清熱化濕為治療主線，選用田基黃、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、黃毛耳草、平地木等清熱利濕解毒；山梔、連翹、蒲公英、虎杖、垂盆草等清熱解毒；蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等燥濕化濕；過路黃、荷包草、茵陳、梔子、大黃等利濕退黃；同時(shí)陸老常用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾補(bǔ)氣。

熱淫血分，陰虛血瘀型。本病雖病位在肝，但與脾腎密切相關(guān)。此階段，脾虛為患者的常態(tài)，脾虛則后天化生無源，肝腎陰精無以濟(jì)養(yǎng)，再加之濕熱內(nèi)耗，肝腎陰精枯涸，導(dǎo)致脈絡(luò)中血液不足，致使血行不暢而導(dǎo)致瘀血的形成。同時(shí)因邪熱亢盛，煎灼津液，傷及營(yíng)血，進(jìn)而凝聚成瘀，故有“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之說[8]。陸老常常選用生地黃、玄參、麥冬、女貞子、北沙參、鱉甲等養(yǎng)肝陰，并力求滋陰不戀邪，養(yǎng)肝不斂肝。

2.祛邪逐水兼扶正

肝硬化行進(jìn)至晚期發(fā)展為肝腹水，肝腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇。關(guān)于臌脹，《靈樞·水脹》說：“鼓脹何如？岐伯曰: 腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也。”肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失氣化是形成鼓脹的關(guān)鍵病機(jī)。陸老認(rèn)為此階段病情虛實(shí)錯(cuò)雜，但仍應(yīng)遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則。雖“逐水法”貫穿此階段治療的始終，但需辨明正邪虛實(shí)的偏向。陸老認(rèn)為正偏虛以脾虛、肝腎陰虛、脾腎兩虛等證為多[8]，治則宜虛實(shí)并重、攻補(bǔ)兼施，施以利水扶正之法。邪偏盛則常以氣滯血瘀、水停夾濕熱疫毒為主要見癥，如腹鼓大，舌紅，苔滑膩，脈弦滑，治可先逐水祛邪。陸老認(rèn)為貫穿“臌脹”治療始終的 “逐水”之法主要包括行氣逐水、化瘀利水、清熱利濕以及軟堅(jiān)消癥。

行氣逐水。《醫(yī)學(xué)入門·臌脹》說：“凡脹初起是氣，久則成水。”[9]肝主疏泄，其性喜調(diào)達(dá)，而肝氣郁結(jié)，木郁乘土致使脾失健運(yùn)，水濕不化而形成臌脹。《血證論·陰陽水火氣血論》說:“水化于氣。”[4]津液在人體內(nèi)的升降循環(huán)輸布排泄，依賴于氣的推動(dòng)，氣行則水行。故陸老認(rèn)為在臌脹早期，人體形氣尚實(shí)，故將行氣逐水法作為治療臌脹的基本法則。因甘遂、芫花有毒且利水之力過于峻猛，故陸老常用黑白丑和商陸來瀉下逐水，利尿消腫。此法瀉下之力峻猛，傷陰耗氣，故應(yīng)中病即止，禁用于上消化道出血或肝昏迷者。

化瘀利水。《血證論》有云:“內(nèi)有淤血，則阻礙氣道，不得升降，氣壅則水壅”。[4]《醫(yī)學(xué)入門》說：“凡脹初起是氣，氣不走則阻塞血行，血不行久則成水。”[6]水停則氣阻，氣阻則血凝，三者互為因果，故陸老認(rèn)為化瘀利水是臌脹的主要治法之一。化瘀利水法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“血水相關(guān)”理論，并首見于《金匱要略·水氣病篇》(“血不利則為水”)[10]。故藥選用地鱉蟲、桃仁、丹參、莪術(shù)、赤芍、丹皮、馬鞭草等化瘀通絡(luò)，以利氣血運(yùn)行，使水腫消退。

清熱利濕。濕熱疫毒是慢性乙型肝炎的主要致病因素，是該病發(fā)病的主要外因。疫毒之邪其性屬濕熱，濕熱羈留，而致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，土壅木郁，氣滯血瘀水停[11]。陸老認(rèn)為濕熱之邪貫穿于病毒性肝炎以及肝炎后肝硬化腹水的始終，雖然該病發(fā)展的不同階段輕重有別，但是清熱化濕應(yīng)貫穿于疾病的始終，故在治療上常常采用清熱解毒、化濕解毒之法。故陸老認(rèn)為本病后期仍應(yīng)采用清熱利濕，解毒消脹之法，藥用半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、平地木、田基黃等清熱利濕解毒。

軟堅(jiān)消癥。肝炎后肝硬化腹水患者多肝細(xì)胞損傷而肝功能異常，究其原因，多因濕熱疫毒致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，進(jìn)而氣虛血瘀，瘀血阻滯，瘀血與痰濁膠著，阻滯脈絡(luò)而成痞塊，日漸堅(jiān)硬，推之不移。故陸老常用鱉甲、地鱉蟲、生牡蠣等化瘀消癥，從而利水消腫，并幫助恢復(fù)肝功能。

醫(yī)案舉隅

張某,男,56歲,1993年3月3日初診。主訴:尿少腳腫,單腹脹大,伴面色黧黑,唇黑半年。患者1987年患乙型肝炎。自1992年8月起腹部脹大,尿少腳腫,已服中西藥半年,見效不著,而尋陸老處診治。刻診:面部虛浮,色黧黑,腹部鼓脹,四肢瘦削,尿少色黃,腹脹便爛,下肢水腫,舌紅苔黃,舌下靜脈瘀紫,脈弦。B超示肝硬化。血檢:乙肝三系陽性, HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+),eo(+)。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化腹水；中醫(yī)診斷：肝著、臌脹，證屬濕熱久蘊(yùn)，氣滯血瘀水停。治擬疏肝解毒,化瘀軟堅(jiān)利水。處方:鱉甲30g(先煎),柴胡10g,赤芍10g,莪術(shù)5g,丹參30g,丹皮10g,半枝蓮30g,半邊蓮30g,大腹皮15g,豬茯苓(各)15g,澤瀉10g,黑白丑10g,8劑。

二診。藥后腹脹減輕,小便增多,面色黧黑漸退。效不更方,原法再進(jìn)14劑,腹水消退大半。原法出入,加太子參、女貞子。至1993年6月,B超復(fù)查腹水全消, HBcAb轉(zhuǎn)陰,諸癥悉減,停藥。至1993年8月18日再診,腹水未起,已能從事日常工作,有時(shí)齒衄。原方去黑白丑,加生地15g,水牛角30g(先煎),仙鶴草30g,7劑。后病情穩(wěn)定。

按語:本案由乙型肝炎引起的肝硬化腹水,病起已3年之久,臌脹半年,已成虛實(shí)錯(cuò)雜之證。在治療中陸老從3方面著手:一是疏肝理氣,軟堅(jiān)散結(jié),藥用柴胡、鱉甲。柴胡辛散行經(jīng),柔肝軟堅(jiān)而無戀邪之弊；鱉甲歸肝、腎兩經(jīng)，有軟堅(jiān)散結(jié)的功效。二是清熱利濕解毒,半枝蓮與半邊蓮配伍清熱解毒之效增強(qiáng),豬苓與澤瀉配伍則加強(qiáng)了利水滲濕的功效，且其性平淡滲,清熱不礙胃,利濕不傷陰。三是化瘀逐水以消臌脹,藥用莪術(shù)、丹參、丹皮、赤芍祛瘀通絡(luò)以利水,黑白丑峻下逐水,為治腹水主藥。以上數(shù)法并投,各司其職, 病情穩(wěn)定，使得痼疾有轉(zhuǎn)機(jī)。

結(jié) 語

病毒性肝炎引起的肝硬化及腹水屬濕熱疫毒為患，雖然其主要的外在致病因素為濕熱疫毒之邪，常采用清熱祛濕解毒之法，但根據(jù)其不同時(shí)期的不同表現(xiàn)可分期辨治。早期在于“瘀”阻肝絡(luò)，而成脅下癥結(jié)，故在這一期以化瘀消癥為主要治療原則，包括行氣祛瘀，痰瘀同治及滋陰?kù)铕觯瑫r(shí)兼顧健脾養(yǎng)肝。病致臌脹，屬于肝炎后肝硬化晚期，故在此期以祛邪利水兼顧扶正為主要治療原則。因此期病邪仍以濕熱疫毒為主，故仍需強(qiáng)調(diào)清熱利濕解毒之法。利水之法包括行氣逐水、化瘀利水。因病程長(zhǎng)久，涉及的臟腑皆呈虛象，故在祛邪利水的同時(shí)應(yīng)兼顧扶助正氣。總之，陸老認(rèn)為此病早期治療應(yīng)著眼于化瘀消癥顧肝脾，晚期逐水祛邪兼扶正，且在具體治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者病情虛實(shí)不同、年齡體質(zhì)差異，隨癥靈活化裁，不拘泥于一方一藥。