蔡小蓀治療生殖道感染性不孕的經(jīng)驗*

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院(上海，20203)

生殖道感染是引起繼發(fā)性不孕的重要因素之一[1-2]。臨床上引起生殖道感染性不孕常見的病原體為支原體(47.7%)、假絲酵母菌(30%)和細菌性陰道病(BV)病原菌(16.7%)[3]。除此之外，Alfarraj等證實了沙眼衣原體(CT)的感染與不孕癥也有密切關系[4- 5]。不同病原菌感染引起不孕的機制不同，支原體感染導致患者不孕主要是通過影響精子運動，導致生殖道炎癥。衣原體感染導致繼發(fā)性不孕的原因可能是定植于生殖道中的病原體造成輸卵管粘膜的水腫，產(chǎn)生炎癥反應，造成輸卵管粘連或梗阻[6]。而BV病原菌感染主要是通過抑制乳酸菌的正常生長，破壞了陰道酸性平衡，造成陰道pH值升高。

生殖道感染屬于祖國醫(yī)學“帶下病”的范疇。“帶下”之名，首見于《素問·骨空論》“任脈為病……女子帶下瘕聚。”而“帶下病”之名，首見于《諸病源候論》。帶下病泛指婦產(chǎn)科疾病而言，由于這些疾病都發(fā)生在帶脈之下，故稱為“帶下”。如《金匱要略·婦人雜病脈癥并治》說：“帶下者，帶脈之下，古人列經(jīng)脈為病，凡三十六種，皆謂之帶下病，非今人所謂赤白帶下也。”中醫(yī)治療帶下病源遠流長，中醫(yī)古代典籍中就有相關的記載。《女科證治約旨·卷二》說：“若外感六淫，內(nèi)傷七情，醞釀成病，致帶脈縱弛，不能約束諸脈經(jīng)，于是陰中有物，淋漓下降，綿綿不斷，即所謂帶下也。”

蔡老師認為，生殖道感染性不孕的主要病機是寒濕外侵、勞倦內(nèi)傷或腎虛氣化失司，影響任帶二脈，任脈不固，帶脈失約。下焦瘀血、管道不通是帶下病致不孕的重要原因，下焦瘀血造成沖任二脈的阻滯，瘀阻不化，管道不利，阻遏陽氣運行，卵子不能正常排至胞宮，不能攝精成孕。因感染所致的輸卵管不通，蔡老師常用廣地龍、路路通和王不留行疏經(jīng)通絡，皂角刺、川芎活血祛瘀通絡，全瓜蔞、月季花下利通幽[7]，以求暢達。

在調(diào)治患者帶下病、改善其病理因素的同時，必須抓住稟賦虛弱、腎氣不足、沖任虧損、氣血失調(diào)這一本質(zhì)。治療應重視育腎通絡，非通莫達，以通促合。蔡老師認為，不孕癥病位在腎，并與腎虛最為密切。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎氣的盛衰，與生育密切相關。腎在整個生命活動中起著主導作用，決定了人的生、長、壯、老全過程，腎對女性的影響，主宰著“腎一沖任一天癸一胞宮”之間的平衡。《傅青主女科·帶下》曰：“經(jīng)水出諸腎”“婦人受妊，本乎腎氣之旺也，腎旺是以攝精，然腎一受精而成孕。”蔡老師[8]認為治療不孕癥以調(diào)經(jīng)為首要。而調(diào)經(jīng)之道，在于明審月經(jīng)周期之節(jié)律，根據(jù)不同時期的陰陽生理特點，進行適時適當治療。女子生理隨著陰陽消長，氣血盈虧而出現(xiàn)月經(jīng)期、經(jīng)后期(卵泡期)、排卵期、經(jīng)前期(黃體期)的變化，根據(jù)不同時期的生理特點，分期調(diào)治。對于合并帶下病的不孕癥患者，蔡老師指出，清熱利濕或活血通絡等改善炎癥的中藥，因藥性過強，往往影響妊娠，故該類藥物在應用時應特別注意用藥時機，即應在排卵期之前使用，黃體期治療時應避免刺激類藥物的應用。

典型案例舉隅

管某某，女，29歲， 2012年10月31日初診。未避孕2年未孕。月經(jīng)周期規(guī)律，量中，無塊，痛經(jīng)(±)，腰酸，0- 0- 0- 0，末次月經(jīng)(LMP)：10月13日，經(jīng)期5天，量中，現(xiàn)腰酸，基礎體溫(BBT)未升，有重度宮頸炎。 2012年4月20日檢查示，風疹免疫球蛋白M(IgM)：28.3mg/dl，風疹免疫球蛋白G(IgG)：134mg/dl，巨細胞IgG：22mg/dl，單純皰疹IgG：29.8mg/dl。2012年10月26日B超示：宮腔內(nèi)中回聲，息肉可能(8mm×14mm×12mm)。時逾中期，BBT未升，男方精檢：弱精癥。脈略細，苔薄質(zhì)嫩紅，腎氣不足，沖任欠調(diào)，擬益腎培元。處方：茯苓12g，生地10g，熟地10g，仙茅10g，仙靈脾12g，龜板10g，鹿角霜10g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，女貞子10g，青皮5g，陳皮5g，河車粉(吞)6g ，14貼。

2012年11月14日二診。月事逾期未行，BBT雙相欠典型，2周來略感尿頻尿急，尿道口痛，宮頸輕度糜爛，脈略細，舌質(zhì)紅，苔薄，擬育腎通絡，清熱利濕。處方：茯苓12g，生地10g，懷牛膝10g，路路通10g，淡竹葉10g，澤瀉10g，蛇床子10g，麥冬12g，公丁香2.5g，青皮5g，陳皮5g，生草梢5g，7貼。經(jīng)凈后服，囑查尿常規(guī)。

2012年11月28日三診。LMP：11月18日，中期將屆，沒服藥犯嘔，脈略沉，苔薄質(zhì)偏紅，擬益腎培元。處方：茯苓12g，生地9g，熟地9g，砂仁3g，仙茅10g，仙靈脾12g，炙龜板10g，鹿角霜10g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，女貞子10g，陳皮5g，河車粉(吞)6g，14貼。

2012年12月12日四診。LMP：12月10日，經(jīng)行先期，宮頸中度糜爛，余無所苦，BBT雙相較前轉(zhuǎn)佳，脈略細，苔薄，質(zhì)嫩紅，再擬育腎通絡，經(jīng)凈后服。處方：茯苓12g，生地10g，杜仲12g，川斷12g，懷牛膝10g，路路通10g，公丁香2.5g，麥冬12g，敗醬草12g，椿根皮12g，仙靈脾12g，肉蓯蓉10g，8貼。

2013年1月9日五診。經(jīng)期將臨，BBT雙相欠典型，余無所苦。舌質(zhì)偏紅，脈平。擬育腎通絡。處方：茯苓12g，生地10g，懷牛膝10g，路路通10g，留行子10g，麥冬12g，公丁香2.5g，仙靈脾12g，肉蓯蓉10g，川斷10g，8貼。經(jīng)凈后服。

2013年1月23日六診。月事逾期未行，BBT升而不降，尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性，略有犯嘔，腰酸，腹微脹，脈平，苔薄質(zhì)紅，擬健腎安和。處方：茯苓12g，姜竹茹5g，半夏5g，杜仲12g，川斷12g，桑寄生12g，木香3g，黃芩6g，紫蘇梗10g，陳皮5g，苧麻根12g，7貼。

2013年2月4日七診。5天前下紅，量不多，色如咖啡，納食欠佳，B超示宮內(nèi)妊娠，有胎心管波動。脈略細滑，再擬安和。處方：黨參10g，炒白術10g，茯苓10g，姜半夏5g，姜竹茹5g，砂仁3g，黃芩10g，杜仲10g，川斷10g，紫蘇梗10g，陳皮5g，苧麻根12g，14貼。

2013年3月20日八診。據(jù)云，孕3月許下紅少許，婦產(chǎn)檢治。陰超示宮頸炎癥，腰微酸，轉(zhuǎn)方擬益腎安和。黨參12g，炒白術10g，杜仲12g，川斷12g，桑寄生12g，白芍12g，生地12g，地榆炭12g，黃芩10g，紫蘇梗10g，南瓜蒂3個，5貼。

2013年10月電話隨訪，產(chǎn)下一名健康嬰兒。

按語：蔡老師在治療過程中，常以測量基礎體溫作為辨別腎氣充盈的參考指標，他指出基礎體溫單相者臨床上大多為無排卵者，尤以偏腎陽虛者為多。因黃體產(chǎn)生孕酮似是一種致熱源，孕酮分泌不足，致使基礎體溫后期低于正常水平而影響受孕。經(jīng)分期調(diào)治一段時間后，基礎體溫可從單相轉(zhuǎn)為雙相，排卵功能正常，從而經(jīng)調(diào)受孕。蔡老師根據(jù)月經(jīng)不同時期的生理特點，分期調(diào)治。同時于月經(jīng)后期在育腎通絡治療的同時加淡竹葉、澤瀉、蛇床子、敗醬草等清熱利濕的中藥，以改善宮頸糜爛情況。淡竹葉味甘、淡，性寒，體輕滲泄，具有清熱除煩，利尿通淋的功效；澤瀉性甘，味寒，利水，滲濕，泄熱；蛇床子清熱燥濕，祛風止癢。三藥合用清熱利濕，利尿通淋。敗醬草性涼，味辛、苦，清熱解毒，祛瘀排膿；而椿根皮具有清熱燥濕，澀腸止瀉，止帶，止血的功效；兩藥合用相得益彰。患者白帶多由黃色轉(zhuǎn)為正常，宮頸糜爛由重度轉(zhuǎn)至中度，平時上火癥狀也能緩解，其濕熱之象也能去其大半。經(jīng)過幾個月的調(diào)治，患者順利妊娠。