從“治中焦如衡”論治功能性消化不良

方霜霜 蘇曉蘭 瞿先侯 楊洋 郭宇 魏瑋

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一種以上腹部疼痛或燒灼感、早飽、餐后飽脹不適為主要癥狀的功能性疾病[1]。據統計，FD在亞洲的發病率為5%～30%[2]，因其發病機制尚未明確，目前西醫治療FD未能取得滿意的療效。FD是中醫的優勢病種[3]，中醫雖無FD病名，但依據其表現可歸屬于“痞滿”“胃痛”的范疇，“痞滿”最早的論述見于《素問·至真要大論篇》“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿”，提出寒邪是發病因素。《傷寒雜病論》“但滿而不痛者，此為痞”，提出了五瀉心湯法，開創了寒熱并用，辛開苦降治療大法。“胃痛”見于《靈樞·邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛。”后世多以“通則不痛”為治療原則，變生出消食、理氣、化瘀等“通法”[4-5]。本文圍繞“治中焦如衡”的理論本質，從脾胃氣機升降、燥濕喜惡等生理病理特點出發，闡釋調理情志、和調寒熱、升降相因、燥濕相濟、調整虛實等治法在治療FD中的應用。

1 脾胃生理病理特點決定“治中焦如衡”

在生理情況下，脾主升清，胃主降濁，脾喜燥而惡濕，胃喜濕而惡燥。脾胃有多種相反相成的特點，兩者之間維持著穩定的平衡是機體健康的關鍵。在病理情況下，中焦穩態被打破，脾胃之間的平衡失調，氣機壅滯，則見胃痞，甚則不通則痛，出現胃脘疼痛；氣機逆亂，胃氣不降，脾氣不升，濁氣壅塞胃腑，則見脹滿、早飽等FD癥狀[4]。

1.1 “衡”是變動的穩態

“衡”在《說文解字》中“牛觸，橫大木其角”，即固定于牛角之上的橫木，以防止其傷人，后指秤桿，有準則、平衡、衡量的意思。應用于《黃帝內經》中，“衡”更強調秤桿與秤砣之間相互協調作用，借以比喻自然界與人體都是在變動中維持著穩態。《素問·五常政大論篇》：“夫五運之政,猶權衡也。高者抑之，下者舉之，化者應之，變者復之，此生長化收藏之理，氣之常也。”《素問·至真要大論篇》：“氣之相守司也，如權衡不得相失也。”自然界之生長化收藏，五行之運行，均有其內在的調節機制。一方太過，抑制其過亢的機制便會啟動，一方不足，也會有相滋助的力量出現，通過各方調節，使自然界或是機體恢復穩態。穩態不是簡單的平衡，而是機體的內在功能及相互關系在變動中維持著平衡，在相對平衡中不斷地變化。故“治中焦如衡”不是簡單的補偏救弊，而是通過調節中焦樞紐，權衡氣血陰陽，使氣機平順，功能有序。

1.2 功能性消化不良的基本病機

功能性消化不良的病位在胃，涉及肝、脾二臟。胃為水谷之海，以通為用，胃之和降功能失用是導致中焦穩態失衡，發為FD的直接原因，現代研究也表明FD發病與胃動力的改變密切相關。Oshima T等[6]的一項研究發現FD患者中有56%的患者存在胃排空減慢，有30%的患者存在腸運動障礙。Kabeer等[7]的研究也發現FD患者的胃近端活動存在異常，胃順應性下降。這些表現與中醫胃失和降的病機是契合的。

《素問·經脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”脾將由胃傳輸而來的含有精微物質的精氣向上輸布至肺，經由肺氣的宣發與肅降營養周身，并與腎、三焦、膀胱共同完成水液代謝。故脾為氣血生化之源，是后天之本，脾的運化功能正常，五臟才有所充養，所謂“始于脾而遍于五臟”；脾氣散精，調節機體水液代謝，脾主升清，調節全身氣機。脾與胃之間的平衡是維持中焦穩態的根本，若脾之功能減弱，則穩態被打亂，FD諸般癥狀所由生。脾失健運，則五臟失養，胃腑不和，不榮則痛，或是水谷失運，水濕潴留，胃腑不降，阻滯不通，不通則痛，而見胃脘疼痛；脾氣虛弱，運化無力，升降失司，氣機壅塞，而見痞滿。

《脾胃論》：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之。”膽附于肝，肝與膽互為表里，與春相對應，具升發之性，肝膽疏泄調達為五臟功能得以正常運轉的關鍵，如周學海所言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病。”《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。”脾胃升清降濁的功能有賴肝之疏泄來維持，故肝之功能是中焦穩態的重要調節因素，若情志不暢，肝郁失疏，肝病及土，脾胃氣機逆亂，升降失常，則出現胃脘疼痛、滿悶等癥狀。現代研究也發現，FD患者存在不同程度的心理障礙，劉燕等[8]的一項調查研究顯示，52.78%的FD患者伴有焦慮狀態，55.56%的FD患者伴有抑郁狀態。Suzuki[9]的研究也發現，在神經質和焦慮抑郁狀態方面，FD患者較健康志愿者表現更加明顯。這與中醫肝郁氣滯的表現具有很高的一致性，表明肝失疏泄導致穩態失守是FD發病及病程中的重要因素。

綜上所述，筆者認為 FD的基本病機為脾虛、氣滯、胃失和降導致的中焦穩態失衡。

1.3 “治中焦如衡”指導FD的治則

在中醫看來，治法體現治則，治則指導治法。清代程鐘齡在《醫學心悟》中首次提出“八法”的概念，將治療方法分為：汗、吐、下、和、溫、清、消、補，“治中焦如衡”就屬于其中“和法”的范疇，“和法”包括和解表里、營衛，調和氣血、臟腑、寒熱、陰陽等多個方面。脾主升清，胃主降濁，脾喜燥而惡濕，胃喜濕而惡燥。脾胃之間有陰陽、燥濕、升降、寒熱等多個方面的差異[8]，這些相反相成的特點，易釀成交互錯雜的病證，治療上就需以“和法”使中焦如衡。另一方面，FD往往病程長，病情反復，容易演變出多種癥候糅雜的病證，單一的治療方法難以取效。從治理中焦入手，以平為期，恢復其穩態，是中醫治病求本原則的體現。

2 “治中焦如衡”在治療功能性消化不良上的應用

功能性消化不良具有診斷困難、發病率高、易反復等特點，西醫治療FD的藥物選擇很有限，且部分藥物有明顯不良反應不適合長期服用。因此開發治療FD的新方法是當務之急[10]。在中醫學看來，脾胃處于中焦，為通調人體臟腑之樞，樞為人體氣機交接轉樞的關鍵之處，樞機的特殊性決定了保持中焦平衡的重要性，這也是從“治中焦如衡”論治FD的立論依據。筆者通過論述調整情志、寒熱、升降、潤燥、虛實這五個方面來闡釋“治中焦如衡”對FD的治療作用，以期為臨床治療FD提供一個新思路。

2.1 調理情志以歸于衡

筆者在臨床觀察中發現FD患者常伴有抑郁、焦慮和軀體化等精神心理障礙，而研究表明精神心理因素可以通過影響腦-腸肽的水平和腦-腸軸的調控導致FD的發病[11]。故而治療FD尤需重視心理因素的影響，以調整情志，歸于平和為治療重點。“治中焦如衡”從整體觀出發，鑒空衡平，調整FD患者的失衡狀態，使其沉心靜氣、重歸于穩態，則諸癥自除。《素問·舉痛論篇》曰“思則氣結”，思慮過度，阻滯氣機，損傷脾胃，運化無力，則出現胃脘脹滿或疼痛，嘈雜，不思飲食等表現。治療可結合調整情志和藥物輔助兩種方式[12]，正如《脾胃論》：“寧心絕思，藥必神效。”以抑郁、焦慮為主的，治用佛手、白梅花、玫瑰花等輕柔理氣之品；以睡眠紊亂為主的，加用酸棗仁、柏子仁、首烏藤等寧心安神之品。最重要的是指導患者自我克制過激的情緒波動，適度鍛煉身體，培養閱讀、書畫、音樂等愛好，逐漸改變失衡的心理狀態，達到緩解FD臨床癥狀，提高生活質量的效果。

2.2 和調寒熱以致于衡

脾胃系病癥有寒證、熱證以及寒熱錯雜證的不同，但FD多病情纏綿、反復發作、病程較長，單純的寒證和熱證較為少見，以寒熱錯雜、本虛標實為主。治療時應分辨寒熱輕重之多少，謹守復其穩態之準則，合理選用寒熱之品，重視藥味之間的佐制配伍，以達到寒熱如衡的目的。FD患者表現為痞滿或胃脘疼痛，遇冷益甚，口干口苦，嘈雜不舒，舌淡、苔黃，脈弦細滑，可治以半夏瀉心湯[13]，黃連、干姜和調寒熱，辛開苦降，和中消痞；干姜、甘草辛甘化陽，扶陽以化寒邪；黃連、黃芩苦入心而瀉熱。諸藥配伍，寒熱并用，使寒熱適從，陰陽通達，中焦寒熱重歸平衡。

2.3 升降相因以如衡

“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾氣不升，則胃脘痞悶，納呆，疲乏，便溏；胃氣不降則胃脘脹滿或疼痛，噯氣頻作，嘔吐。脾升與胃降失衡可變生許多脾胃系病癥。《黃元御醫集》：“陰生于上，胃以純陽而含陰氣，有陰則降，濁陰下降，是以清虛善容納。陽生于下，脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨。”脾陰與胃陽對立統一，要維持脾升與胃降的穩態，就需升中有降，降中有升，升發與斂降并用。脾不升清，則于健脾、運脾方藥之中加入斂降胃氣之品，如在香砂六君子湯中加入枳殼、厚樸，引濁氣下行，以除痞悶；胃氣上逆，則于降胃氣方藥中加入升提脾氣之品，如于沉香、旋覆花、代赭石、柿蒂等降逆胃氣之品中加入人參、白術、黃芪以助輕清之氣上升，使脾胃升降平衡。

2.4 燥濕相濟以如衡

《臨證指南醫案》：“脾胃體用各異，太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”脾胃燥濕相濟，互根互用，為后天生化之源。若其生理功能失常，燥濕不調，則可出現不同的FD癥狀，如脾虛生濕或濕郁于胃，則出現胃脘滿悶或疼痛、惡心、嘔吐、渴而不欲飲、舌淡、苔白膩等表現；胃燥傷陰，則出現上腹部燒灼感、口干、便干、舌紅、苔少、脈數等表現。治療上需以糾正燥濕之間的偏倚為目標，濕阻脾胃則治以健脾化濕和胃，選用連樸飲，胃燥傷陰治以養陰潤燥，如沙參麥冬湯。然“燥郁不能行水而又夾濕，濕郁不能布精而又化燥”[14]。FD病勢纏綿，病因復雜，可見到燥與濕兼夾出現的情況，尤需重視調穩態的觀念，潤燥而不礙脾運，祛濕而不傷胃陰[15]。

2.5 調整虛實以歸于衡

FD初起以邪實為主，如寒凝、氣滯、痰濕、食積等，久則由實轉虛，或是虛實夾雜，故FD病理實質為本虛標實[3]。且胃為六腑之一，“傳化物而不藏”；脾為五臟之樞，“藏精氣而不瀉”，在病理上胃病多實，脾病多虛，因而治療上就需權衡虛實偏倚，平治于權衡，以復其穩態[16]，實證或溫陽散寒，或理氣祛濕，或消食導滯；虛證則以健脾運脾為主。對于虛實夾雜者，更需靈活變通，在補虛之中兼顧瀉實，選用補而不滯之品，如四君子湯，人參、白術、甘草為健運脾胃之藥，加入茯苓，淡滲利濕又可使全方不滋膩礙胃；在瀉實之中兼顧補虛，避免使用峻猛傷胃之品。

3 病案舉隅

患者，女，64歲，以“間斷胃脘痞悶不適30余年，加重3天”于2017年4月21日來門診就診。患者自述于30余年前因情志不遂出現胃脘部痞悶不適，食后尤甚，于當地醫院查胃鏡示：未見明顯異常，故未予治療。此后間斷發作，約1～2次/月，性狀同前，自行服用參芪顆粒、逍遙丸等中成藥可稍緩解。3天前患者于爭吵后再次出現胃脘痞悶，少食即腹脹，遂至門診就診。刻下癥見：胃脘部痞悶，少食即腹脹，無腹痛，無反酸燒心，無惡心嘔吐，無胸悶憋氣，無頭痛頭暈，無眼干耳鳴，口干欲熱飲，晨起口苦，納差，小便調，大便干，眠欠安，近期體重無明顯變化。舌脈：舌淡紅，舌體胖大有齒痕，苔黃膩；脈弦遲。予半夏瀉心湯加減，處方：清半夏10 g、黃芩10 g、黃連8 g、干姜10 g、太子參30 g、炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、炒蒼術30 g、炒白術30 g、酸棗仁搗碎60 g、首烏藤30 g、郁金18 g、玫瑰花30 g、合歡花30 g、生姜6片、大棗3枚，6劑，水煎服。囑患者遇事需轉換角度認識問題，慢慢做到心平氣和，并且培養個人的興趣愛好，加強鍛煉。

2017年4月27日二診，患者自述遵照醫囑，情緒較前放緩，睡眠情況改善，胃脘部痞悶較前減輕，納差仍有。繼予前方12劑，繼續囑咐其注意心理和生活習慣的調整，后未再復診，隨訪患者胃脘痞悶未再發作。

按 根據患者主訴胃脘痞悶，結合舌脈可知患者中醫辨病屬胃痞，辨證為肝郁氣滯證；西醫診斷：功能性消化不良。患者平素急躁易怒，病程反復30余年，初起以肝氣郁結為主，病情遷延，肝木克犯脾土，出現虛實夾雜；舌色淡紅而苔黃膩可知屬寒熱錯雜；中焦氣機壅滯故見胃脘痞悶。綜上，該患者屬中焦穩態之虛實、寒熱、升降、情志均有不同程度的失調，其中又以情志為主。故藥物和心理治療共同使用，方中半夏瀉心湯寒熱平調、辛開苦降，加入炒谷麥芽和蒼白術以健脾助運以調升降，郁金、玫瑰花、合歡花疏肝理氣以調情志，重用酸棗仁且搗碎以養心安神、潤腸通便。心理治療方面，解釋病情以幫助患者舒緩焦慮的情緒，給予積極的心理暗示，幫助其培養自我調節能力。總之，恢復中焦穩態是治療大法，在臨床應用時，仍需結合FD患者的具體癥情及體質，著眼于整體，以辨證論治為基礎，靈活選擇治療重心，合理選用藥物來調整寒熱、虛實、升降、燥濕，以求達到穩態。