基于“陽明主面”從陽明經脈論治紅斑狼瘡

陳靖雯 韓敬端 林煒基 關彤

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種可累及皮膚及全身多器官的自身免疫性疾病，臨床表現多樣，病變呈進行性加重，預后較差，多見于中青年婦女。當前研究認為SLE是由遺傳和環境相互作用引起的一類疾病，但具體發病機制尚未完全闡明。近年來，腸道菌群成為研究熱點，腸道菌群的失衡可以導致多種自身免疫性疾病，包括炎性腸病、2型糖尿病和銀屑病等。然而，關于腸道菌群在SLE中的作用知之甚少[1]。根據臨床表現，SLE與中醫的“溫毒發斑”“鬼臉瘡”“日曬傷”“陰陽毒”相類似。中醫認為，紅斑狼瘡發病總由“先天稟賦不足，肝腎虧虛”“日光暴曬，外熱入侵，熱毒入里，瘀阻脈絡，內傷臟腑，外傷肌膚”所致。筆者基于“陽明主面”學說，以新的角度從中醫理論探討腸道菌群在SLE中的發病機制，為中醫藥以腸道菌群為靶點治療SLE提供理論依據。

1 “陽明主面”理論基礎

1.1 “陽明主面”的起源

《黃帝內經·素問》中云“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮”，明確提出陽明經脈病變影響面部表現；《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”《醫宗金鑒》更有“陽明主面，熱邪蒸越，故面垢也”，首次提出“陽明主面”學說。五臟六腑病變均可通過循行經絡反映于面部，其中陽明經脈病變與面部尤為息息相關，這與陽明經脈循行路線有關。

1.2 “陽明主面”的生理基礎

2 SLE臨床表現與陽明經脈

2.1 SLE臨床表現

SLE臨床表現多樣，多數呈隱匿起病，開始僅累及1～2個系統，常表現為發熱、面部紅斑、關節疼痛等，部分患者則由輕型逐漸出現腎臟、心血管、呼吸、消化、神經等多系統損害為特征。從“陽明主面”學說亦可解釋SLE的多臟器損害。

2.2 陽明經脈病理表現

陽明經脈廣泛循行面部，《傷寒論》第48條言：“二陽并病……因轉屬陽明……設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表”，熱毒蘊結，循經上熏頭面，故可見面部紅斑；《靈樞·經脈》言“大腸手陽明之脈……是動則病齒痛頸腫，是主津液所生病者，目黃，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用，氣有余則當脈所過者熱腫”“胃足陽明之脈……病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨閉戶塞牖而處，甚則欲上高而歌，棄衣而走……是主血所生病者，狂，瘧，溫淫，汗出，鼽衄，口，唇胗，頸腫，喉痹，大腹水腫，膝髕腫痛，循膺、乳、氣街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用”。由此可見，陽明經脈病變可致全身多處關節疼痛，軟組織腫脹，甚者可出現各種精神、神經癥狀，這與SLE累及多系統的臨床表現一致。

《靈樞·動輸》亦云：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦。”《重訂通俗傷寒論》云：“胃之支脈，上絡心腦，一有邪火壅閉，即堵其神明出入之竅，故昏不識人。”《東垣試效方》更明確指出：“足陽明之別絡于腦。”陽明經脈上絡心腦，若經脈郁熱，氣血不暢，則可導致心神不寧，神志失常。《素問·平人氣象論篇》云：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺。”可知邪犯陽明，正盛邪實，壅滯經絡，邪氣下降不暢，氣機不暢，則可見氣喘、胸悶、心悸等臨床癥狀。

陽明為中土，萬物之所歸，中土為藏污納垢之所，戴思恭在論郁證中言“脾胃居中……凡六淫、七情、勞逸、妄動……而過于中者，其中氣則常先四臟，一有不平，郁證多在中焦”，由此觀之，無論傷寒之邪化熱入里,亦或情志不暢、飲食失節,皆可引起中焦之氣郁生火而循經蒸發于面。胃主陽主火化，又陽明主肉，其經脈氣血旺盛，病在陽明易由氣分而入血分，迫血妄行而發斑，故可表現為面部皮膚紅斑。

由此可見，陽明經脈病變導致的臨床變化與SLE復雜的臨床癥狀多有切合之處，陽明經脈病變可能是SLE的發病基礎之一。

3 SLE與腸道菌群

3.1 腸道菌群的認識

人體腸道內棲息著約1000種以上的細菌，數量是人體體細胞的10倍，編碼約330萬個基因，是人類基因數的150多倍[2]。人體內最龐大的正常菌群在腸道，具有多種功能，包括維持腸道的結構和功能完整性、免疫系統調節、分解食物為宿主提供營養以及防止有害細菌的生長[3]。腸道菌群的失調包括腸道菌群種類、數量、比例、功能以及代謝物的失調。

3.2 腸道菌群在SLE發病機制

近年來，許多研究表明腸道菌群在SLE發病中起重要作用，腸道菌群的變化可能影響紅斑狼瘡的病情活動，與SLE的病情進展相關[4-5]。此外，腸道微生物產生的細菌代謝產物可以調節免疫功能，由腸道細菌，特別是由梭狀芽孢桿菌產生的丁酸鹽能夠促進結腸、脾臟和淋巴結中調節性T細胞的分化，以抑制炎癥[6]。因此，某些腸道菌群的減少可能導致細菌代謝產物的減少，例如高絲氨酸內酯、N-氨基乙酸和N-氨基葡萄糖胺[7]，這可能會促進SLE的發展。

4 “陽明主面”與腸道菌群

4.1 陽明經脈與腸道菌群

中醫的陽明胃與大腸經，與現代醫學的消化系統有所不同，其功能包括現代醫學所定義的消化、內分泌、免疫等功能。但陽明經脈的生理功能以及病理表現，又與消化系統多種器官尤其是胃腸道有密切的聯系。而胃腸道功能的發揮很大程度上是依賴腸道微生態的作用，因此，筆者認為陽明經脈與腸道微生態之間的關系十分密切。

研究表明，飲食成分可以通過改變腸道菌群的組成和功能、調節免疫和(或)導致表觀遺傳改變[8]。飲食和腸道菌群通過調節代謝、免疫系統和炎癥來協調宿主病理生理學，形成飲食-微生物-代謝物軸，影響多種免疫性疾病的發生發展[9]。

4.2 飲食—腸道菌群—代謝物軸

“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”“大腸者，傳道之官”“五藏者皆稟氣于胃，胃者五藏之本”，即陽明經脈可運化腐熟水谷精微，包括食物的消化吸收和轉運，水液輸送及代謝，為人體氣血生化之源，這一功能對應于消化系統的功能，構建了中醫的陽明經脈與現代醫學消化系統的聯系，陽明經脈的病變一定程度反映了消化系統的病變。飲食結構的變化可以影響腸道菌群結構及其代謝物的不同，由此形成的飲食—腸道菌群—代謝物軸可能影響了紅斑狼瘡的發病及發展。從中醫角度觀之，筆者認為飲食-腸道菌群-代謝物軸的變化，可歸屬于陽明經脈的運化腐熟水谷精微功能，以及邪入陽明，經脈閉塞所導致的功能失常。因此，“陽明主面”是陽明經脈循行面部及全身的生理病理反應，也是飲食—腸道菌群—代謝物軸變化對機體的影響，符合中醫整體觀念。

5 基于“陽明主面”論治SLE

5.1 SLE辨證分型

SLE可累及多系統，臨床表現多樣，病情復雜，在病情不同階段常有不同臨床表現，導致各醫家辨證分型各異。《中藥新藥臨床指導原則(試行)》[10]將SLE改分7型：熱毒熾盛型、陰虛內熱型、瘀熱痹阻型、風濕熱痹型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型及氣血兩虛型。范瑞強等[11]將SLE分為3型：熱毒熾盛型、陰虛內熱型、脾腎陽虛型。謝志軍[12]將SLE分為輕重二型，創立SLE“二型九證辨證法，將風濕痹痛證、氣血虧虛證及陰虛內熱證作為輕型；熱毒熾盛證、飲邪凌心證、飲熱迫肺證、肝郁血瘀證、脾腎陽虛證及風痰內動證作為重型。

5.2 “陽明主面”論治SLE

依據“經脈所過，主治所及”之理，陽明經脈分布整個顏面部，因此治療SLE，尤其以面部紅斑為主癥者，宜從陽明論治。《傷寒論》云: “陽明之為病， 胃家實是也。”陽明經多氣多血，其經脈氣血旺盛，正氣充足，邪入陽明經脈正邪交爭最為劇烈，病邪常從燥從熱化而分為陽明經證與陽明腑證，治則以清與下為治療大法。若為陽明經證，其熱邪散漫，未與陽明胃腸燥矢相結，具有向外透散之趨勢，其陽明熱熾，蒸騰于外，肌膚為之熏灼而發斑，治當以辛寒清氣透熱，以白虎湯為主方。臨床常可依據藥物歸經，選擇歸胃經、大腸經的中藥，如白芷、石膏、葛根、升麻等。現代研究顯示，葛根也可以通過提高與蛋白質代謝相關的酶的活性，從而促進腸道菌群代謝蛋白質的能力[13]。王曉雙等[14]總結系統性紅斑狼瘡中藥用藥規律，發現在六腑中，藥物主要歸于陽明胃腸經，藥性以寒為主。若陽明經邪不解，隨經入腑，與大腸糟粕搏結，腑氣不通，則可選用大承氣湯等方劑以通腑泄熱。王中琳[15]認為陽明主面，主要基于陽明經脈行于面而言，面部疾病發生在陽明經頭面部的循行區域，與陽明經氣功能失調有關，治療則從陽明入手，疏通陽明經脈為大法，以祛邪通滯, 暢通脈絡,令血氣調和,則病可向愈。王洪京等從“陽明主面”論治面部疾病，常以清陽明郁熱之法，用金銀花、蒲公英、連翹、紫花地丁等品治之，便秘者加用大黃，夾濕者加生薏苡仁、苦參[16]。倪誠教授根據痤瘡濕熱郁于陽明氣血的病機，從“陽明主面”論治，提出清利陽明濕熱、涼血透邪消痤，選用清胃散、大黃牡丹湯、當歸貝母苦參丸三方合成“雙清消痤湯”治療痤瘡[17]，根據中醫學“異病同治”的思想可以指導SLE的治療用藥。

6 結語

綜上所述，基于“陽明主面”論治SLE是指陽明郁熱，陽明經脈氣血瘀滯，累及皮膚及多臟器，陽明經脈病變與飲食—微生物—代謝物軸有著極其密切關聯性。本文結合紅斑狼瘡發病機制中的腸道菌群改變探討“陽明主面”學說，提出清陽明之郁熱論治SLE，結合了中西醫病因病機理論，也為SLE的治療提供新的思路。誠然，作為系統性疾病，紅斑狼瘡不僅僅只有陽明經脈病變，當累及腎臟、心血管系統、呼吸系統等多系統，則會出現不同的證候，亦可出現新的主證，仍需辨證論治。但從陽明論治SLE，清陽明經之邪熱，是SLE治療一個重要思路，為中醫藥以腸道菌群為靶點治療SLE提供理論依據，為今后研究歸屬陽明經的中藥方劑能否通過調節腸道菌群結構及功能治療紅斑狼瘡奠定基礎。