周衡辨證論治失眠經驗

胡花婷 何侃成 李東芳 林泉成

失眠為一種嚴重的慢性疾病，是人體的一種主觀感覺，臨床表現為入睡困難，或易醒，或醒后難眠，甚者徹夜不眠，從而引起情緒低落、精神萎靡、頭暈頭痛、記憶力下降、注意力不集中等癥狀[1]，隨著社會競爭壓力的增大以及環境的改變，失眠的發病率不斷上升，有報道稱近一半的中國人存在不同程度的睡眠障礙[2]，中醫稱失眠為不寐，不寐一詞首見于《詩經》[3]，《內經》稱之為“目不寐”“不得眠”等，周衡教授為湖南省名中醫，湖南中醫藥大學第一附屬醫院內科主任醫師，享受國務院特殊津貼專家，仲景學說知名專家，從事中醫內科臨床工作和教學50余年，善用經方治療內科雜病及疑難雜病[4-6]，筆者有幸跟隨周師學習，發現失眠病人非常多，且多為頑固性失眠，治療較為棘手，周師認為“陰陽失衡”是不寐的總病機，而臟腑功能的失調又會進一步引起陰陽失衡，從而導致不寐，因此周師常從“調整臟腑功能以調和陰陽”的角度并重視情志疏導來治療失眠效如桴鼓，現將周師辨證論治失眠經驗淺析如下，以飧同道。

1 周衡論不寐病機

《靈樞·大惑》曰“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寐”“陽氣入于陰則寐，陽氣出于陰則寤”，此為人體正常睡眠的機制[7]，《黃帝內經》認為氣血陰陽失調乃“不得臥”的機理，“陽不交陰”乃失眠的總病機[8]，周師言若陽氣亢盛導致氣的運行過了入陰的結合點，陽氣不足，不能把人體的氣血推進到入陰的結合點，陽與陰不能很好的結合，陽氣入陰、陽氣出陰的過程失常均會引起陰陽失衡，從而導致不寐。

周師認為陰陽失衡又與肝膽、脾胃、心腎等臟腑的功能失調密不可分，同時宜分年老幼少而辨虛實，一般來說，年輕人多實證，以痰熱內擾、肝郁化火為主；老年人多虛證，以陰血不足，心神失養為主[9]。臨床主要有膽胃不和、痰熱內擾、心腎不交、陰虛火旺、肝失疏泄、肝郁化火、心脾虧虛、氣血不足等證型，這些臟腑功能的失調均會引起陰陽失衡，從而引起不寐。

1.1 膽胃不和、痰熱內擾

《素問·逆調論篇》曰：“胃不和，則臥不安。”指出胃不和會導致不寐，脾胃為中樞，升降陰陽，于此交通，中焦脾胃為氣機升降之樞紐，故胃不和，中焦斡旋不利，則運化失司，肺氣肅降失常，肝氣當升不升，心腎不交，五臟神亂，則臥不安眠，膽主決斷，為中正之官[10]。

周師言膽胃不和，氣機升降失常，水液代謝失調，聚而成痰，久而易化熱，形成痰熱，正如《景岳全書·不寐》徐東皋所言“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”，痰熱易擾心神，心神被擾從而引起不寐[11]。

1.2 心腎不交、陰虛火旺

清代陳士鐸《辨證錄·不寐門》曰：“人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不交也，蓋日不能寐者，乃腎不交心；夜不能寐者，乃心不交于腎也，今日夜俱不寐，乃心腎兩不相交耳，夫心腎之所以不交者，心過于熱，而腎過于寒也，心原屬火，過于熱則火突于上而不能下交于腎；腎原屬水，過于寒則水沉于下而不能上交于心矣。”

周師言若心火亢于上不能下濟腎水，腎水不能上濟心火，導致水火不濟，心腎不交，陰陽相隔，使人不寐，另一方面，腎為水火之宅，寓真陰而涵真陽，若腎陰不足，心火獨亢，腎陰虧于下，心火蒸灼腎陰，久之陰虛火旺，從而導致陰陽失衡，引起不寐。

1.3 肝失疏泄、肝郁化火

《讀醫隨筆·卷四》所說“凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，使能調暢而不病”，肝藏血，血者，神氣也，火灼肝陰則陰血不足，夫氣血者，陰與陽也，氣血不調，則陰陽乖戾，心肝血燥，則神魂不安，而失眠少寐證則油然而生，肝的疏泄功能對于人體的調養具有重要意義。

周師言臨床上失眠病人大多數是女性，因婦人善懷，而肝氣常郁，肝主疏泄，具有維持全身氣機疏通暢達的功能，肝主疏泄分為二方面，一為疏泄不及，二為疏泄太過，疏泄不及常因情志抑郁，肝氣不舒，氣機不得暢達，而疏泄太過常因氣郁化火，導致肝氣上逆，升發太過，久之火灼肝陰，而使氣郁、熱結更甚，肝失疏泄、肝郁化火，火灼肝陰，肝陽上亢，陰陽失衡，導致不寐。

1.4 心脾兩虛，氣血不足

氣和血是構成人體和維持人體生命活動最基本的物質，心為君主之官，心主血脈，心主神志，脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體氣血的生成與脾胃的功能正常密切相關，神志的正常需要血的濡養，中焦脾胃運化水谷精微，是人體后天血液化生的基本物質。

周師言當人體脾胃虧虛時，氣血生化乏源，虛勞之人不得睡的根本原因為氣血虛弱，血具有養神、寓神的作用，血液充盛，心神得養神志才能安寧，當血液虧虛，血不養神，氣血陰陽失調，引起不寐。

2 周衡分型辨證論不寐治法

《靈樞·邪客》曰“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”，周師言治療失眠重點在于調治臟腑的功能及虛實，首辨虛實，再辨臟腑，消除內因，從而達到陰陽平衡的狀態，陰陽平衡則寐寤正常。

2.1 清熱化痰、和胃利膽

現代人由于生活方式的改變，常食多動少，久之影響脾胃，脾胃運化不及，形成痰熱，周師常用溫膽湯治療，溫膽湯主癥可見到心悸、失眠、痰多、惡心嘔吐、口苦，舌質淡紅或胖大，苔黃或者白而膩，脈滑等。周師言運用此方首先患者要有膽胃不和的癥狀，其次患者舌苔厚膩黃，表明體內痰濁、痰熱之像，當清熱化痰，利膽和胃，方中竹茹清熱化痰，茯苓淡滲利濕，法半夏燥濕化痰，陳皮行氣化濕，甘草調和諸藥，治療痰熱內擾，膽胃不和引起的失眠有奇效，若患者不寐伴有咽喉不利、紅腫熱痛咳嗽等則合用銀翹馬勃散，稱為銀馬溫膽湯，若患者情志抑郁，郁郁寡歡，則合用小柴胡湯，稱為柴胡溫膽湯，若患者舌尖紅，則加用黃連淸心火，稱之黃連溫膽湯，若患者久病，由實轉虛，則用十味溫膽湯加減治療，痰熱清，膽胃和，則寐自安。

2.2 滋陰瀉火、交通心腎

《格致余論》曰：“心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無有窮已。”若升降失常、水火不濟，會產生心腎不交的病變，當予以交通心腎，引陽入陰之法。

臨床可見患者心煩、不寐、多夢、耳鳴、水腫、尿少、心悸等，方用交泰丸加減，方中黃連苦寒，入少陰心經，降心火，不使其炎上；肉桂辛熱，入少陰腎經，暖水臟，不使其潤下，寒熱并用，如此可得水火既濟，原方黃連與肉桂為6∶1。

而周師用此方不拘泥于此，若患者心火亢盛則加大黃連的用量，同時合用護脾胃的藥物，因為黃連苦寒敗胃，且多不作湯劑，臨床若見患者心煩不寐，咽干口燥、腰膝酸軟、舌赤苔少，脈細數，此為腎陰虧虛，心火獨亢之陰虛火旺證，則用黃連阿膠湯，以黃連、黃芩瀉上焦心經之火，雞子黃養心陰，白芍、阿膠滋下焦肝腎之陰，這是補水瀉火，使水升火降，以陰陽平衡。周師用黃連阿膠湯注重使用方法及劑量，第一必須用雞子黃，雞子黃為血肉有情之品，以養心滋腎，宜生用，第二黃連與黃芩用量不易過重，因此時陰液已傷，過用苦寒，則陰更傷，第三若患者陰傷嚴重，合用大補陰丸增強滋陰瀉火之功效，心腎相交，陰陽調和，則夜寐自安。

2.3 清熱瀉火、疏肝解郁

現代人由于生活壓力大，常焦慮、抑郁，人體情志的異常影響睡眠，而情志異常與肝的疏泄密切相關，若肝之疏泄不及，則肝氣郁結，可見心情抑郁不樂，多疑善慮，若肝之疏泄太過，則肝氣上逆，或肝郁日久化火，《癥因脈治·內傷不得臥》所云：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣郁滯，或盡力謀慮，肝血所傷，肝藏血，陽火擾動血室，則血不寧矣。”

臨床患者表現為急躁易怒，心煩失眠，情緒易于激動，不寐等。周師用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，臨床上頑固性失眠患者用此方效果非常好，周師應用此方有幾個特點：一注重患者體質，患者體質應該偏虛一些，同時患者大便偏干，便溏去大黃，二為方中鉛丹因有毒現已少用，周師用磁石代替，一般至少用至15 g以上，起到重鎮安神的功效，第三方中龍骨、牡蠣用生的，且劑量至少30 g以上，方可起到疏肝解郁、清熱祛火、重鎮安神的功效，肝疏泄功能正常，氣機升降正常，不寐方去。

2.4 補益氣血，調和心脾

《內經》曰“憂思則氣結”，《素問·宣明五氣篇》：“五臟所藏；心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”周師言現代人腦力勞動較多，多思則傷脾胃，脾胃虧虛，氣血生化乏源，血不養神，導致不寐。

周師常用歸脾湯加減治療此類型的失眠，歸脾湯具有益氣健脾，補血養心之功，臨床周師應用此方除了心脾虧虛的癥狀還會問患者，“你疲不疲勞？是不是越累越睡不著？”如果是，他就會用歸脾湯，周師言這是一種虛勞虛性的亢奮，為氣血不足所致，第二注重舌脈象，歸脾湯證患者一般舌質偏淡胖，邊有齒痕，脈偏弱，第三周師常合用桂枝湯以調和營衛，稱為歸脾桂枝湯，以養氣血，健脾胃，和營衛，氣血旺，營衛和，陰陽調，則可寐也。

3 重視情志疏導

《素問·上古天真論篇》云“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，表明了情志的調攝在疾病防治過程中的運用，周師臨床治療失眠患者，常予以心理疏導，耐心細致詢問病情，與患者建立良好的信任關系，對于頑固性失眠患者，情志的疏導更為重要，引導患者放松心情，同時囑患者適當運動，多戶外運動，多與外界交流，更有助于睡眠。

4 體會

周師言不寐病因病機復雜，但不寐病機總歸“臟腑功能失調從而引起陰陽失衡”所致，所以治療上重點在于調整五臟六腑的功能，首辨虛實，再辨臟腑，消除內因，從而達到陰陽平衡的狀態，其次重視情志疏導的作用，對于一些頑固性失眠的患者除了中藥治療外應同時配合心理疏導，必要時推薦患者看心理醫生輔助治療，同時囑患者飲食清淡、作息規律、多運動，有助于睡眠。