桂枝加葛根湯治療頸型頸椎病的研究進展

蘇志濤,林焱斌,余光書

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.廈門大學附屬福州第二醫院，福建 福州 350007)

頸型頸椎病屬于頸椎病分型中的早期病變，缺乏特異性癥狀。頸部疼痛是其最常見的癥狀[1]，《柳葉刀》登載的一份全球范圍內的流行病學研究[2]表明，頸部疼痛是導致殘疾的十大原因之一，在全球排名第四，在中國排名第二。隨著病變的發展，頸椎退變加重，會導致相應血管、神經、脊髓等組織受到頸椎間盤、骨贅乃至韌帶等的壓迫，分別進展為神經根型頸椎病、椎動脈型頸椎病、交感型頸椎病、脊髓型頸椎病和混合型頸椎病[3]。

目前，頸型頸椎病的首選治療方法是非手術治療[4]，西藥(如非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑等)起效快，療效確切，但因為副作用和并發癥限制了其臨床應用[5]。當癥狀嚴重、反復，非手術治療不能緩解時，或者病情進展時，可選用手術治療[6]，但是手術帶來創傷和并發癥的同時，又增加了患者經濟負擔[7]。因此，尋找一種簡單、安全、成本低的方法改善患者癥狀，延緩乃至防止其進一步發展十分有必要。而中藥、針灸、推拿等中醫療法，已被證實治療頸椎病有明確的療效[8]。近年來研究發現，經方桂枝加葛根湯單方或聯合其他療法對于頸型頸椎病療效頗佳，故從經方的特點出發，對其現代藥理研究和臨床應用作一綜述，為進一步臨床研究提供參考。

1 中醫學對桂枝加葛根湯的認識

1.1 出處

桂枝加葛根湯出自醫圣張仲景所著《傷寒論》，是由有“萬方之祖、群方之首”之稱的桂枝湯加減化裁而成。《傷寒論》首次提出六經辨證治療外感疾病，書中蘊含的辨證論治思想及所載之方藥奠定了中醫學理法、方、藥的理論基礎，其中方藥被后世尊為“經方”。

1.2 辨證論治

頸型頸椎病屬于“痹證”的范疇，《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至,合而為痹”，所以頸椎病是由風寒濕邪侵襲人體頸部經脈，氣血凝滯不通，無法運行以濡養經筋，不通則痛，不榮則痛，而“寒主收引，濕性重著”，故出現頸肩部酸脹疼痛、僵硬、活動不利的癥狀。

經方論治疾病多采用循經辨證及方證對應的方法[9-10]。循經辨證是基于六經辨證發展而來的，與經絡循行有著密切的關系，所謂“經脈所過，主治所及”，主要是根據病變部位來選取所在部位循行的經絡?！秱摗吩唬骸疤栔疄椴?，脈浮，頭項強痛而惡寒?！碧柦洖榱浿祝魅酥つw而統領榮衛，為一身之藩籬，而且太陽經脈從頭走項背過腰膝，當身體感受到外邪時，太陽經首當其沖受之，致使經輸不利，氣血痹阻不通，筋脈失養，則項背強急，如幾幾狀，不通則痛，則頭頸疼痛，故頸部疼痛則可取太陽經來選方用藥治療。而方證對應是蘊藏在《傷寒論》中的一種獨特的辨證模式，是其中經典條文“但見一證便是，不必悉具”內涵的延申，即后世“有是證，用是方”的指導思想?！秱摗吩唬骸疤柌。棻硰妿讕?，……，桂枝加葛根湯主之。” 條文中“幾幾”意為翅膀短小的鳥兒想飛而不能飛，欲伸而不能伸之狀，即形容人項背強急之形，有拘急、僵硬感，活動不利，此癥符合頸型頸椎病的典型臨床表現。

經方的組成具有用藥縝密，配伍嚴謹，組方精妙，加減靈活，療效顯著的特點[11]，所以經方用藥，量(藥味、藥量)少而力專，對于符合病證的往往療效頗佳。桂枝加葛根湯有解表散邪、調和營衛的功效，方中重用葛根以升津液、舒筋脈；白芍養血斂陰止痛，與甘草配伍，酸甘化陰、濡養筋脈；桂枝溫通經脈、助陽化氣,與甘草配伍，辛甘化陽、振奮氣血；大棗補中益氣、養血安神, 生姜解表散寒、溫中止嘔，甘草又可調和諸藥，姜草棗合用以調和氣血。全方共奏解肌發表、行氣活血、舒筋通絡之效。

綜上所述，基于循經辨證及方證對應，病證合參，桂枝加葛根湯可用于論治頸型頸椎病。

2 現代醫學對桂枝加葛根湯的藥理研究

2.1 單藥研究

葛根的有效成分葛根總黃酮能舒張血管平滑肌, 降低外周阻力，增加局部血流量[12]，葛根素能改善微循環[13]。桂枝、甘草、白芍均有抗炎、鎮痛的作用[14-16],桂枝還能擴張血管，改善血液循環，白芍中的芍藥苷還具有解痙作用[17]，且白芍和桂枝相配伍后，可以提高芍藥苷的生物利用度，從而提高其解痙止痛的效果[18]?？梢妴挝端幐纳凭植课⒀h的同時，加快了組織新陳代謝，促進炎癥介質吸收，從而減輕炎癥反應，起到抗炎止痛的同時又能營養頸椎間盤細胞，達到改善癥狀和延緩頸椎間盤退變的作用。

2.2 全方研究

現代研究發現，頸椎間盤退變伴隨著炎癥反應的發生和發展[19]，因此退變的椎間盤及其周圍在微觀上存在著多種炎癥介質形成的細胞因子網絡，比如白細胞介素(IL)、前列腺素(PG)及轉化生長因子(TGF)等，這些炎癥介質或細胞因子不僅引起疼痛，也是影響椎間盤退變的重要因素[20-21]。

2.2.1 抗炎止痛

6-酮-前列腺素F1a(6-K-PGFla)是炎癥介質前列腺素E2(PGE2)的代謝產物，實驗研究發現桂枝加葛根湯通過抑制小鼠福爾馬林致痛試驗的疼痛強度、減少冰醋酸所致小鼠扭體次數以及抑制家兔神經根周圍局部的PGE2和6-酮-PGFlα來發揮抗炎止痛作用[22]。

2.2.2 延緩椎間盤退變

椎間盤組織細胞中的血小板衍生生長因子能減低細胞凋亡數目和IL分泌，骨形態發生蛋白能上調TGF表達，TGF-β能促進細胞生長和組織修復，胰島素樣生長因子能促進髓核細胞增殖。有研究發現桂枝加葛根湯能促進細胞基質代謝，改善纖維環細胞超微結構上的老化改變，增加纖維環細胞中蛋白多糖表達,并減少退變時蛋白多糖含量的下降[23-24]，和其上調血小板衍生生長因子A、骨形態發生蛋白2、胰島素樣生長因子1、TGF-β3表達有關[25]；鈣調素(CaM)、鈣調素依賴性蛋白激酶(CaMK)和反應元件結合蛋白(CREB)對椎間盤纖維環細胞修復起著重要作用，桂枝加葛根湯含藥血清可顯著提高CaM、CaMK Ⅱ/IV和CREB的蛋白表達[26-27]。

3 桂枝加葛根湯治療頸型頸椎病的臨床應用

3.1 單方運用

謝斌等[28]認為頸型頸椎病的外因為風寒濕邪侵襲，內因為素體本虛，以及內外因共同導致的氣血瘀阻，治宜化瘀通痹、解肌祛風、舒經止痛，對48例頸型頸椎病患者用桂枝加葛根湯治療，總有效率91.7%，高于單純針灸推拿對照組的70.8%，且VAS(疼痛視覺模擬評分)和JOA(日本骨科協會評分)均較對照組明顯改善(P<0.05)，認為桂枝加葛根湯能緩解病情，促進頸椎功能恢復。崔克北[29]也認為風寒濕邪為頸型頸椎病的主要病機，對45例頸型頸椎病患者服用桂枝加葛根湯治療，總有效率為95.56%，高于采用西藥止痛、鎮靜等治療組的75.56%，VAS評分也較對照組低(P<0.05)，能夠有效改善患者頸部活動受限和疼痛感。賀志亮[30]對36例頸型頸椎病患者應用桂枝加葛根湯治療，發現總有效率為88.89%，也高于采用西藥止痛、肌肉松弛組的76.47%，并且VAS評分、頸椎功能障礙指數(NDI)及其分級、壓痛閾值較對照組改善(P<0.05)，認為療效更持久，更能減輕頸部疼痛和改善頸椎功能。

3.2 聯合運用

何偉等[31]和劉姝含等[32]認為風寒濕邪外襲太陽經脈和督脈，經氣不通，不通則痛，故出現頸項疼痛和拘急不適，而針刺能疏通經脈, 促進氣血暢通，其分別對30例和60例頸型頸椎病患者使用針刺聯合桂枝加葛根湯治療，選取夾脊、天柱、風池、大椎、阿是穴，總有效率分別為90%和98.33%，而且治療后VAS評分、NPQ(頸痛量表)、ADL(日常生活能力量表)均較單純針刺對照組改善(P<0.05)；曹舜等[33]在選用頸夾脊、天柱、風池、大椎的基礎上加用肩井、肩貞、風府、天宗、曲池、手三里對60例頸型頸椎病患者運用桂枝加葛根湯配合針刺治療，總有效率為93.33%，較常規牽引組VAS評分和JOA評分顯著改善(P<0.05)，說明針刺聯合桂枝加葛根湯口服能緩解患者疼痛癥狀, 促進頸椎活動度恢復，而且循經取穴可與近遠處穴位相結合。此外，有學者[34-35]在選取上述頸肩部常用穴位的針刺基礎上使用電針連續波聯合桂枝加葛根湯治療，認為其能促進頸項部血液循環,調整肌張力,以加強止痛、鎮痛作用；還有學者[36]在“以痛為腧”指導下在頸部取2～5個阿是穴使用方便撳針埋針療法進行治療。具體方法為：留針3 d后取出, 休息1 d后再留針3 d，1周為1個療程，可改善局部血運, 緩解肌肉、韌帶痙攣狀態, 尤其對頸型頸椎病急性發作收效更為顯著。

呂隋本等[37]和張坤木等[38]認為頸型頸椎病還存在頸椎與其周圍肌肉、韌帶生物力學失衡的問題，而推拿手法既可松解頸部軟組織粘連和痙攣，理順筋絡，又能糾正小關節紊亂，從而恢復頸椎力學平衡。其分別對25例和20例頸型頸椎病患者使用桂枝加葛根湯配合拿捏、點揉、按、振、擦頸項部肌肉及穴位的推拿手法，總有效率分別為96%和95%，并且發現頸椎后伸活動度、最大肌力和VAS評分均較對照組優(P<0.05)。此外，有學者[39-40]認為“米字操”能拉伸頸部韌帶和肌肉，鍛煉頸部肌群肌力，增加頸椎活動度和穩定性(具體方法為：雙腳和肩部同寬, 雙手叉腰,做頸椎的“米字”形活動, 按照筆畫的順序進行，活動要柔和、緩慢、自如、有節奏, 重復10次，每日2次, 早晚各1次)；亦有學者認為頜枕牽引[41-42]能增寬椎間隙，調整頸椎椎體與肌肉的力學平衡，改善血液循環，兩種方法配合內服桂枝加葛根湯療效頗佳。

4 總結與展望

頸型頸椎病的病因病機多由于外感風寒濕邪侵襲機體，阻滯經脈，痹阻不通，氣血不能濡養頸項部，導致頸椎骨性結構和周圍軟組織生物力學平衡被打破，發為“痹病”。因此，可以基于經方的特點采用方證對應或循經辨證的思路論治頸型頸椎病，中醫學認為其有解肌發表、行氣活血、舒筋通絡的功效，而現代醫學研究認為桂枝加葛根湯有改善頸部局部血液循環、抗炎止痛和延緩頸椎間盤退變的作用，從而能改善頸型頸椎病臨床癥狀，延緩乃至防治進一步向神經根型頸椎病、椎動脈型頸椎病、交感型頸椎病、脊髓型頸椎病和混合型頸椎病的發展。其既有基礎理論的支撐，又有臨床實踐的驗證，還可以辨證配合針刺、推拿、功能鍛煉以及牽引等提高療效，而且這些療法無毒副作用，治療方法多樣，費用低，患者選擇性高，值得在臨床上推廣運用于頸型頸椎病的防治。

桂枝加葛根湯在《傷寒論》本是用于治療外感疾病，現代多用于內科疾病，近年來各學者通過實驗和臨床研究將其拓展到骨傷科疾病的治療，是經方之新用。因此“經方”中是否尚有未被發掘的方藥也可用于治療骨傷科疾病乃至于其他學科，還亟需有識之士的進一步發掘。而且臨證時不可能遇到完全貼合經方病證的情況，還需因人、因地、因時制宜，審察病機，必要時舍脈從證或舍證從脈，異病同治，才能靈活運動經方。

但受限于目前有些研究質量不高、樣本量小，缺乏統一客觀的評價方法等原因，桂枝加葛根湯單方或聯合其他療法治療頸型頸椎病尚需開展多中心協作、具有前瞻性、高質量和大樣本量的循證醫學研究進一步驗證。