重視循證醫(yī)學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)本科教學(xué)中的應(yīng)用

翟林柱， 黃學(xué)武

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405

惡性腫瘤已經(jīng)成為全球發(fā)病率和死亡率最高的病因之一。隨著腫瘤治療水平不斷地提高，腫瘤學(xué)已發(fā)展成為一門獨(dú)立學(xué)科，而腫瘤學(xué)科的教學(xué)也相應(yīng)地成為了醫(yī)學(xué)教學(xué)的組成部分之一。從20世紀(jì)90年代開始，我國(guó)開始引進(jìn)和認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一個(gè)新理念——循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine），并逐步推廣在臨床的治療方案選擇和科學(xué)研究之中[1]。循證醫(yī)學(xué)，顧名思義是指“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)”。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生在以患者為對(duì)象的日常診療實(shí)踐中時(shí)刻以患者的獲益為出發(fā)點(diǎn)，慎重、準(zhǔn)確和公正地運(yùn)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，并結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從而制定最佳的臨床決策。隨著腫瘤學(xué)的不斷發(fā)展，循證臨床實(shí)踐的思想已逐漸滲透到臨床實(shí)踐中，指導(dǎo)臨床實(shí)踐過程，循證醫(yī)學(xué)研究逐漸成為腫瘤學(xué)主流的研究方法和理念。

中醫(yī)腫瘤學(xué)的循證理念源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，循證依據(jù)主要來自于醫(yī)案、著作與師承經(jīng)驗(yàn)等，其本身就是對(duì)古代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證與總結(jié)，而不斷推陳出新的一門學(xué)科，具有樸素循證主義特征。但不可否認(rèn)的是，古代醫(yī)學(xué)受限于技術(shù)條件與認(rèn)知水平，其循證依據(jù)存在不確定性、模糊性、散在性的缺點(diǎn)，與現(xiàn)今提倡的高質(zhì)量證據(jù)仍存在一定的差距。現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)理念的引入，將對(duì)中醫(yī)腫瘤學(xué)體系進(jìn)行客觀量化的評(píng)價(jià)，以證據(jù)推薦等級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)腫瘤學(xué)的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，將中醫(yī)腫瘤學(xué)從業(yè)者的研究成果通過不同方式融入臨床教學(xué)中，將進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)腫瘤學(xué)的繼承、研究與發(fā)展[2]。

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)理論體系豐富，內(nèi)容深邃精妙，對(duì)教學(xué)老師的綜合素養(yǎng)與學(xué)生的接受能力要求較高。傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，以老師傳授理論知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)接受為主。在這一情況下，學(xué)生接受到知識(shí)較為膚淺，與臨床結(jié)合不緊密，同時(shí)無法調(diào)動(dòng)其主動(dòng)探索的積極性。循證醫(yī)學(xué)概念的提出對(duì)目前的本科生教學(xué)提出了新的要求和挑戰(zhàn)，也帶來了新的啟發(fā)和機(jī)遇。因此，開展中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)教學(xué)就需要在教學(xué)過程中引入循證醫(yī)學(xué)理念，通過教學(xué)使醫(yī)學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)思維引導(dǎo)下的腫瘤學(xué)診斷與治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的不斷革新，將循證醫(yī)學(xué)理念融入本科生教學(xué)已經(jīng)開始越來越被腫瘤學(xué)教育家所接受。

1 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的聯(lián)系

1.1 循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展

進(jìn)入21世紀(jì)后，腫瘤學(xué)的研究發(fā)展成果更新速度之快，研究?jī)?nèi)容之廣令人目不暇接。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)(European Society for Medical Oncology，ESMO）指南，中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南等是臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中經(jīng)常參考的指南。而推動(dòng)指南更新的重要力量之一，就是循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。循證醫(yī)學(xué)要求每一項(xiàng)決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。但是，在知識(shí)爆炸的年代，面對(duì)海量的文獻(xiàn)，如何在眾多的證據(jù)中找到所謂的“最好”證據(jù)？Cook等人提出根據(jù)證據(jù)可靠性，來把相關(guān)證據(jù)分級(jí)的評(píng)價(jià)辦法。比如Ⅰ級(jí)證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT）的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT；Ⅱ級(jí)證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少；Ⅲ級(jí)證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究，如非隨機(jī)的、單組對(duì)照的、時(shí)間序列、前后隊(duì)列或配對(duì)病例對(duì)照系列等；Ⅳ級(jí)證據(jù)可靠性較差，主要來自于設(shè)計(jì)良好的非前瞻性或非隨機(jī)性研究；Ⅴ級(jí)證據(jù)可靠性最差，主要來自于個(gè)案報(bào)道和臨床總結(jié)[3]。類似的，我們看到各大指南對(duì)相應(yīng)的腫瘤治療也采取了分級(jí)推薦，明確告訴我們某種治療策略的推薦級(jí)別，幫助我們?cè)谂R床使用時(shí)進(jìn)行快速選擇。

1.2 循證醫(yī)學(xué)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)發(fā)展的推動(dòng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展受益于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以惡性淋巴瘤為例，該惡性腫瘤分為B和T兩種不同的來源。近年來，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的深入，越來越多靶向藥物用于惡性淋巴瘤的治療并取得很好的療效。其中，最具標(biāo)志的藥物無疑是抗CD20分子利妥昔單抗，抗血管生成藥物來那度胺，BTK抑制劑依魯替尼，蛋白酶體抑制劑硼替佐米等[4-7]。這些藥物已成功改變了惡性淋巴瘤的治療現(xiàn)狀，并逐漸開創(chuàng)了惡性淋巴瘤的無化療時(shí)代。

而在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)循證研究中，研究者主要著眼于四個(gè)方面：(1）術(shù)后促進(jìn)患者康復(fù)，控制遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移；(2）放化療增效與減少毒性反應(yīng)；(3）晚期患者的姑息治療；(4）腫瘤的早期預(yù)防[8]。

以肺癌為例，近幾年來，關(guān)于中醫(yī)藥治療肺癌的高質(zhì)量循證研究證據(jù)不斷出現(xiàn)。王學(xué)謙等進(jìn)行了中醫(yī)綜合治療方案維持治療晚期非小細(xì)胞肺癌的多中心、大樣本、前瞻性隊(duì)列研究，研究納入249例經(jīng)2～4期化療后評(píng)價(jià)疾病穩(wěn)定及以上進(jìn)入維持階段患者，分為中藥治療組(126例）與化療對(duì)照組(123例），至少經(jīng)歷兩個(gè)療程的干預(yù)。實(shí)驗(yàn)比較了兩組患者的PFS、OS、生存質(zhì)量、用藥安全性。結(jié)果證明在延長(zhǎng)生存期方面，中醫(yī)治療方案能夠取得與化療方案相等同的效果，而且具有高生活質(zhì)量、低不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)[9]。

在中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌上，項(xiàng)瓊等[10]研究了肺癌靶向藥物與中醫(yī)藥方劑益氣除痰方聯(lián)合治療非小細(xì)胞肺癌患者的臨床效果，實(shí)驗(yàn)分為聯(lián)合治療組與單純吉非替尼治療組，實(shí)驗(yàn)觀察了治療前后2組患者瘤體大小，腫瘤標(biāo)志物(CEA、SCC），T淋巴細(xì)胞亞群參數(shù)，生存質(zhì)量，用藥安全性，生化檢查，實(shí)驗(yàn)證實(shí)聯(lián)合治療組在以上各項(xiàng)上，相對(duì)單純吉非替尼治療，均能取得治療優(yōu)勢(shì)。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心建立的中晚期肺癌中醫(yī)綜合治療體系，該中心經(jīng)10余年實(shí)踐，以綜合治療方案，整體延長(zhǎng)中晚期肺癌生存期5月，其中提出的中、晚期肺癌治療副反應(yīng)中醫(yī)藥防治方案已被收錄于《EGFR-TKI不良反應(yīng)管理專家共識(shí)》[11]。

得益于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)在臨床上發(fā)展迅速，具體表現(xiàn)如下：(1）科學(xué)合理的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。以往的證候?qū)W評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，雖然能體現(xiàn)出中醫(yī)藥的治療特點(diǎn)，但主觀因素強(qiáng)，具有經(jīng)驗(yàn)性特點(diǎn)。但循證醫(yī)學(xué)引入的生存時(shí)間(終點(diǎn)指標(biāo)）與腫瘤大小(替代指標(biāo)）能夠更加客觀的反應(yīng)治療效果。(2）嚴(yán)謹(jǐn)合理的科研設(shè)計(jì)與質(zhì)量控制。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)上傾向于以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的臨床證候分型，這種分型雖然在一定程度上反映了研究者對(duì)腫瘤發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，但仍具有一定的主觀性。同時(shí)在過往臨床治療研究上，對(duì)照組設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏組間基線標(biāo)準(zhǔn)、缺乏納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、療程不規(guī)范等問題相當(dāng)突出，循證醫(yī)學(xué)研究細(xì)則的引入將在各個(gè)維度上促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)的研究完善與進(jìn)步。(3）系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法引入。在高質(zhì)量RCT研究的基礎(chǔ)上引入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，使中醫(yī)藥的作用得到科學(xué)驗(yàn)證，在進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)現(xiàn)代化的同時(shí)，促進(jìn)中醫(yī)藥實(shí)踐國(guó)際交流與發(fā)展合作。

引入循證醫(yī)學(xué)概念有利于促進(jìn)對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的傳承與發(fā)展，因此，在本科教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的引入和正確使用，引導(dǎo)學(xué)生了解中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)的發(fā)展脈絡(luò)，掌握最新的研究成果，激發(fā)其使命感與創(chuàng)新精神具有重要意義。

2 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)本科教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的方法探討

為加快培養(yǎng)高層次高水平的臨床醫(yī)生，適應(yīng)當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式的需求，提高臨床醫(yī)師隊(duì)伍的力量，做好職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對(duì)于醫(yī)學(xué)生，除了采取集中授課、網(wǎng)絡(luò)授課、專題講座等方式教授理論課程外，還應(yīng)該重視培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合診療思維，通過對(duì)醫(yī)學(xué)生的言傳身教，增加實(shí)踐鍛煉的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)導(dǎo)師對(duì)學(xué)生教學(xué)相長(zhǎng)，打造高水平的專業(yè)師資隊(duì)伍。

2.1 將循證醫(yī)學(xué)融入課堂教學(xué)

在課堂教學(xué)中，尤其是腫瘤各論及中醫(yī)特色治療的講解中，教師應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)，將循證醫(yī)學(xué)理念貫徹于中西醫(yī)臨床實(shí)踐。將循證醫(yī)學(xué)的概念、主要研究方法等進(jìn)行適當(dāng)解讀，幫助學(xué)生深入理解循證醫(yī)學(xué)的概念，在腫瘤學(xué)各論學(xué)習(xí)中幫助學(xué)生學(xué)習(xí)現(xiàn)有的腫瘤治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參照這些可靠證據(jù)來深入理解循證醫(yī)學(xué)理論，并融入到中醫(yī)理論整體觀的思辨方式，分析總結(jié)腫瘤學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)于治療決策的重大意義。例如：晚期肺癌EGFR突變陽性患者，目前已經(jīng)有多種TKI藥物在臨床使用，效果優(yōu)于化療，可以明顯延長(zhǎng)患者的生存期。每種TKI都通過Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)與化療進(jìn)行了頭對(duì)頭比較，通過展示這些Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)，比如有效率的提高，生存曲線的延長(zhǎng)等等，可以使學(xué)生非常直觀的了解TKI相對(duì)于化療的優(yōu)勢(shì)所在。而具有高質(zhì)量研究證據(jù)的中醫(yī)藥聯(lián)合TKI方案，與單純TKI治療相比，通過對(duì)數(shù)據(jù)的分析，能夠發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)TKI的治療效果具有增效作用，同時(shí)能在一定程度上延緩TKI耐藥性的產(chǎn)生。在腫瘤的防治過程中，雖然我們一再?gòu)?qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，但大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期。對(duì)于這一類患者，中醫(yī)提倡“帶瘤生存”。在疾病的不同發(fā)展階段以辨證論治的方式，權(quán)衡“扶正”與“驅(qū)邪”。扶正即是提高免疫力、增強(qiáng)體質(zhì)的方式培補(bǔ)正氣以愈病，驅(qū)邪即是利用驅(qū)除邪氣的藥物，或其他療法，以祛除病邪，達(dá)到邪去正復(fù)，恢復(fù)健康的目的。在患者放化療過程中，對(duì)于較為虛弱的患者，可以側(cè)重扶正療法改善患者體質(zhì)，提高耐受力，增加治療敏感性。而體質(zhì)較為強(qiáng)健的患者，可以側(cè)重驅(qū)邪療法，利用抗腫瘤中草藥或者中醫(yī)輔助療法達(dá)到消瘤治病的目的。

對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤學(xué)本科學(xué)生，在課堂教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生形成循證醫(yī)學(xué)理念及思考模式，有利于中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2 將循證醫(yī)學(xué)融入臨床教學(xué)

本科生見習(xí)和實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)的主要是臨床各科疾病的診治，老師應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生針對(duì)臨床中的某個(gè)具體案例或者具體問題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理并結(jié)合中西醫(yī)腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行證據(jù)檢索，對(duì)獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)判和解讀，并向?qū)W生展示如何在實(shí)踐中結(jié)合臨床指引進(jìn)行具體的醫(yī)療決策。在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中讓學(xué)生體會(huì)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要性，自覺將臨床上遇到的問題通過循證醫(yī)學(xué)知識(shí)來解決。以疾病為單元講授相關(guān)知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際病例，圍繞臨床問題各個(gè)層面展開教學(xué)。例如對(duì)于中醫(yī)藥在腫瘤治療中的價(jià)值，可以查閱各關(guān)于中草藥與放化療聯(lián)合抗腫瘤的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，通過數(shù)據(jù)了解中醫(yī)藥給患者帶來的臨床受益。再比如對(duì)于中醫(yī)藥姑息治療的患者，學(xué)生傾向于認(rèn)為患者生存質(zhì)量差，生存期短，這時(shí)教師可以通過一個(gè)具體病例，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，通過循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)學(xué)習(xí)中藥治療，中醫(yī)特色治療等幾種治療方法對(duì)于姑息治療的腫瘤患者的治療價(jià)值，從而幫助學(xué)生建立起一切從證據(jù)出發(fā)的循證醫(yī)學(xué)理念。

2.3 授之以漁，將醫(yī)學(xué)檢索融入教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)的深入認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)必然伴隨著大量文獻(xiàn)和信息的獲取與檢索。21世紀(jì)是生物醫(yī)學(xué)信息技術(shù)迅猛發(fā)展的時(shí)代。許多最新的循證醫(yī)學(xué)成果都可以通過醫(yī)學(xué)信息技術(shù)進(jìn)行檢索。在本科授課過程中應(yīng)安排適當(dāng)課時(shí)給學(xué)生介紹常用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，如外文常用數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed及medline，中文常用數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI及維普數(shù)據(jù)庫(kù)等，教授學(xué)生熟練掌握這些數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索和使用。腫瘤學(xué)教學(xué)中教師應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生通過文獻(xiàn)檢索學(xué)會(huì)對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分類、分級(jí)，讓學(xué)生做到通過文獻(xiàn)檢索追溯循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并能夠解讀醫(yī)學(xué)證據(jù)，解讀其中的研究?jī)?nèi)容成果，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習(xí)與使用，學(xué)生學(xué)會(huì)了正確的解讀證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)，才能進(jìn)一步在腫瘤診治決策中做到“有證可循”[1，3，12]。在課堂上，教師講解各種電子資源數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索方法后，在課后學(xué)生實(shí)踐時(shí)通過一個(gè)具體案例作為檢索課題進(jìn)行復(fù)習(xí)，讓學(xué)生獨(dú)立完成循證醫(yī)學(xué)相關(guān)問題的檢索全過程，并形成包括檢索過程和循證依據(jù)在內(nèi)的書面報(bào)告。通過這種方法，幫助學(xué)生更好地理解和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。

3 小結(jié)

新時(shí)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要趨勢(shì)就是循證醫(yī)學(xué)的引入和發(fā)展，這對(duì)醫(yī)學(xué)教育必將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。在腫瘤學(xué)本科階段應(yīng)該積極引入并重視循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，并通過循證醫(yī)學(xué)方法的合理應(yīng)用來不斷促進(jìn)中西結(jié)合腫瘤學(xué)本科教學(xué)與臨床實(shí)踐的良性發(fā)展，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的教育培養(yǎng)體系。