淺談以脾胃為核心的孤獨癥中醫辨證

張也 郭亞雄 馬艷芳 陳艷妮 金瑄

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一組較早發作且復雜的神經發育障礙性疾病，好發年齡段為1～3歲，早期不易發現，常在就診時已有較為嚴重的社交溝通障礙、語言退變、刻板動作等臨床癥狀，成年后多數不能獨立生存，其特征是社交互動障礙和溝通受損，以及有重復性和限制性行為[1]，在精神疾病導致殘疾中所占比率最高[2]。據美國疾病預防控制中心自閉癥和發育障礙監測網絡的估計，大約59名兒童中就有1名ASD患兒，男女比例為4∶1[3]；參考深圳與西安市兒童醫院統計數據顯示，中國城區患病率約為7‰左右，這表明ASD已經成為日益嚴重的公共問題。相關研究顯示ASD發病機制與遺傳、環境相關，如營養缺乏或過載、免疫系統失調和過敏有關，但具體病因病機尚未明確，因而臨床療效不佳。

1 ASD主責心腦，根在脾腎

ASD患兒的臨床癥狀表現具有廣泛性、多樣性等特點，在中醫學現有的古籍文獻中，雖有“童昏” “語遲” “塞侯” “無慧” “胎弱” “清狂” “視無情” “目無情”等疾病與之類似，卻未有確切記載，但存在相關論述，如《靈樞篇·本神》曰：“故生之來謂之精；兩精相搏謂之神；隨神往來者謂之魂；并精而出入者謂之魄；所以任物者謂之心；心有所憶謂之意；意之所存謂之志；因志而存變謂之思。”其中，心主“任物”“處物”可能與ASD有關，而歷代醫家論述多以心代腦，如“所憶在心”等，故現代神志精神類疾病多以心腦同治。

在生理方面，心所衍生之思者，思在脾也，心脾在情志方面所共主，這與ASD患兒常伴有厭食、便秘等臨床病癥相符合。在經絡聯系方面，脾足太陰之脈絡，別支上膈注心中；腎足少陰之脈，其支從肺出絡心，注胸中，表明在經絡上，脾腎均連接于心。因此，提出ASD中醫病機多責心腦，而其根在脾腎。先天主生，后天主長，且先天之腎難補，后天之脾胃易調。ASD患兒具有全身癥狀，與五臟六腑均相關，但其偏食、腹脹、便秘等癥狀較為普遍且突出[4]；現代研究也表明，腸道菌群變化與ASD的發生密切相關。基于此，筆者通過以脾胃為核心的觀點來探究ASD中醫辨證，從而用于指導臨床。

2 脾胃統四旁，為病機核心

2.1 脾胃為化精之源

《素問·經脈別論篇》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也。”中焦脾胃為水谷之海，運化水谷輸于百骸而營養全身，對營養變化特別敏感的心腦臟器尤為重要；中焦脾胃失養，如車之無輪，輪之無軸，動無機發。水谷化精的生理過程中，需要胃納飲、脾散精、肺通調、膀胱出等多個臟腑協調，才能水精四布，五經并行，其中任何一項或多項環節出現問題，飲食化精則不能完成。因此，脾胃與其他臟腑共主運化水谷，脾胃不行，水谷固不化，他臟受損，水谷亦不化也。

現代研究表明，多種疾病的發生發展與營養不良密切相關。如高齡患者骨質疏松的重要危險因素之一就是營養不良[5]；護理血液透析患者過程中強化營養干預，可提高其生活質量水平[6]；蛋白質能量營養不良不僅可以增加脂質代謝紊亂和冠狀動脈粥樣硬化風險，又可以誘發各類炎性因子釋放，致使機體出現氧化應激反應，從而誘發心血管疾病[7]。以上研究說明，營養不良不僅是疾病發生的病因之一，而且在疾病的發展、治療及預后中具有重要作用。在ASD發病的相關研究中也發現，母親孕前和(或)孕期營養不良有可能是ASD患兒發病的必要條件[8]；也有研究表明，ASD患兒總的營養狀況與正常兒童無明顯差異[9]。但無容置疑的是ASD患兒普遍存在偏食現象，表現為不食粗纖維食物，飲食口味偏重(有假說提出可能與患兒味覺感受器不敏感有關)，同時伴有腹脹、便秘等消化道癥狀，因此以營養不良、挑食、腹脹、便秘等治療消化癥狀為主，兼顧其他癥狀，進行分階段治療，分清主次才能取得好的臨床療效。正如《脾胃論》云“百病皆由脾胃衰而生也”“善治病者，惟在治脾”。

2.2 脾腎相關

2.2.1 互生互養，互病互治 脾腎相關首載于《內經》，《素問·上古天真論篇》有“女子七歲，丈夫八歲，腎氣盛(實)，齒更發長。而至女子五七，陽明脈衰；男子五八，腎氣始衰”，腎為先天之本，固生而全，何謂之盛(實)，乃脾胃運化水谷精微，封藏于腎而致腎氣盛(實)，表明人體臟腑功能的盛衰始于脾腎兩臟。《景岳全書·雜證謨·脾胃》中指出：“蓋人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之養。……是以水谷之海，本賴先天為之主，而精血之海，又必賴后天為之資。”說明脾陽根于腎陽，脾的陰陽皆以腎水腎火為根蒂，脾得腎而生，腎得脾而藏。李中梓進一步提出“腎為先天之本，脾為后天之本” “為生人之根本” “具相贊之性”；腎主骨與脾主肌肉是脾腎二臟關系在人體的具體表現[10]，以上均充分地說明了脾腎先后天相依，生理上互滋互助。

脾腎相關不僅體現在生理過程中，在病理上也相互影響。如《脾胃論·脾胃勝衰論》指出：“大抵脾胃虛弱，……五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”認為脾病，一則腎無所養，二則五行相克，水為土乘。《醫宗必讀》中指出“水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。脾安則腎愈安也，腎安則脾愈安也”，提出脾腎同盛同衰，盡得脾腎相關之精髓。現代研究也表明，“脾腎相關”是基于陰陽、五行和臟象學說，依據生理、病理之聯系，以闡釋脾腎在生理和病理變化及證治方藥的相通之處[11]。

2.3 腦腎互聯

以督脈和足太陽膀胱經為橋梁，腦腎在經絡走行上相聯；《素問·五臟生成篇》中云:“諸髓者, 皆屬于腦。”《靈樞·經脈》云“人始生, 先成精, 精成而腦髓生”,指出在生理上腎藏精,主骨生髓,上輸于腦,為腦活動提供物質基礎；腦為元神之府,心腦同論,為一身之主，因此腎的藏化等功能活動,皆由腦主調節。如《石室秘錄》云“腎氣上通于腦,而腦氣下達于腎”所論，認為腎與腦功能上相互為用，進一步闡述了腦腎相互聯系的生理基礎。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”與《醫碥·卷四》中“在下為腎,在上為腦,虛則皆虛”,均指出腦之所病，其病機可下歸于腎，且腎愈虛而病愈重，病愈重而腎不藏，體現了腦腎在病理上相互影響。

2.4 脾胃為樞

脾胃者，居中而屬土，一可運化水谷，滋養周身臟腑，以灌四旁，余則藏精于腎，以待資發。二者脾為臟，胃是腑，脾臟主藏，以升清為常；胃腑主瀉，以通順為變。脾胃一升一降，如輪似樞，既能協助肝肺氣之大輪調暢氣機，布散精微及排泄廢物，又能節制心腎水火，達既濟通達之卦態。故《醫書闡釋》論曰：“脾腎之間是水也，無土而不停蓄，龍也，無土而不潛藏。故土覆水上，水在地中，水中有龍，而水不至寒極，地得龍潛，而地即能沖和，水土合德，世界大成矣。水土之德，相制相成。”病理狀態下，胃氣不降，食積化火，則易擾心神，引發心火亢于上；脾氣不升，真陰不從，則水寒于下，陰陽不相順接，疾病由生。

腦主調節臟腑功能平衡，腎主骨生髓藏之于腦，《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓”，即脾運升清充養腦髓。《素問·六節藏象論篇》云：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”即脾化生氣血津液為腦主元神提供物質基礎。腦腎皆為用，中焦為之源源不斷化養所在，中焦沃土，腦腎得滋，生理功能才得以正常進行，故以脾胃為橋梁將腦腎相聯系。

3 脾胃與腸道菌群

3.1 腸道菌群與ASD

在ASD發病機制的研究過程中，神經學家發現了微生物可通過腸—腦軸對神經系統產生病理影響，如腸道菌群紊亂可導致炎癥及神經毒性作用,可能與ASD的發病相關[12]。Forssberg H[13]認為正常微生物在大腦發育方面具有重要作用，存在相互影響調節機制。Srikantha P 等[14]認為ASD營養不良、便秘等胃腸道癥狀可能與微生物失調相關。腸道菌株在人體內可分為益生菌和致病菌，Sauer AK等[15]發現ASD的病因除與中樞神經系統有關外，胃腸道中的某些蛋白可通過腦外機制促進ASD表型的表達。Iovene MR 等[16]發現絲酵母釋放的氨和毒素能誘發ASD樣行為。腸道菌群與疾病的發生、發展常相互作用聯系[17]。以上觀點均說明ASD發生發展與腸道菌群紊亂密切相關，腦腸軸概念的提出為進一步認識ASD與腸道菌群生理、病理狀態相互作用提供了理論基礎。

依據腸腦軸理論，研究者將益生菌用于ASD的綜合治療。Golnik AE等[18]調查表明，約有20%的美國醫生支持益生菌治療ASD, 超過66%的醫生對此持肯定的態度。Enzo Grossi等[19]使用混合益生菌治療1例ASD并發嚴重認知障礙患兒，發現不僅可以改善胃腸道癥狀，其核心癥狀也顯著改善。Santocchi E等[20]采用益生菌治療100例ASD學齡前兒童，發現治療后其腸道癥狀、社會交往、感知認知、刻板行為和適應能力均有改善，且血清脂多糖、瘦素、腫瘤壞死因子-α和IL-6等多項分子指標也有改變。Arnold LE等[21]認為VISBIOME(VISBIOME包含8種益生菌，主要是乳酸桿菌和雙歧桿菌)配方對保留乳桿菌的 ASD和胃腸道癥狀患兒具有健康益處，且安全性高，說明益生菌治療對ASD治療有效，且無不良作用。在腸—腦軸的指導下，臨床使用益生菌調節腸道菌群治療ASD取得較為滿意的療效，基于此探究ASD的中醫治療。

3.2 脾胃與腸道菌群

現代研究表明，脾虛證的微觀病理機制可能與腸道菌群失調相關。王世棟等[22]發現腸道菌群失調是脾虛濕困證的內在病理基礎，而健脾類四君子湯可以恢復菌群平衡。石楊等[23]發現脾虛泄瀉模型小鼠腸道微結構明顯損傷，腸組織分泌型免疫球蛋白水平下調，腸屏障功能損傷。封慧等[24]認為腸道菌群對脾胃運化水谷、防御外邪等生理活動的正常與否具有重要意義。現代藥理研究表明，補脾、健脾類中藥(如山藥、白術、茯苓、薏苡仁等)，其含有的多糖被水解為單糖，可促進益生菌生長，抑制有害菌繁殖和炎癥因子，具有促進調節腸道運動、保護腸道黏膜等作用[25-26]。參苓白術散為健脾方，在治療潰瘍性結腸炎、抗生素相關性腹瀉、膽囊切除術后腹瀉等疾病時，可優化患者腸道菌群結構，修復腸道黏膜損傷[27]。以上表明，腸道菌群失調可作為脾胃疾病的內在指標，同時脾胃的中藥治療就是恢復腸道微生物平衡。基于腸道菌群對ASD發病的影響機制和脾胃與腸道菌群密切相關性，進一步證實，脾胃對于ASD發病的重要影響。

4 ASD的中醫治療多在脾胃

研究顯示，有1/3的ASD患兒憑借質地選擇食物,超過1/2患兒飲食類型單一,且這種飲食偏好會形成長期的偏食、挑食行為,從而導致營養不均衡、生長發育的異常[9]。對180例患兒辨證分析發現，ASD中醫證型以虛證為主，部分屬本虛標實證，隨著病程及治療有由實轉虛的趨勢，呈現出心脾兩虛證為主的典型分布規律[28]。對120例ASD患兒進行證候學研究發現：(1)無明顯性別偏倚；(2)均有交流障礙、興趣狹窄等ASD典型核心癥狀，超過1/2患兒存在眼不識人、行為怪異、語言重復、發音困難、任性固執、五軟、骨骼痿軟；(3)3/5以上的患兒表現為淡紅舌、苔薄白,細數脈,指紋淡紫[29]。臨床中使用中醫運脾法治療ASD患兒，患兒的胃腸癥狀顯著減輕，可改善其感覺、交往、運動、自我照顧等能力[30]。王俊宏教授提出初期重在運脾兼化痰開竅,使氣血得充；中期重在理脾行氣兼顧化瘀；后期重在調脾補腎,益氣養陰,強壯后天脾胃[31]。

ASD患兒癥狀呈多樣性，幾乎可從全身各個角度來治療，目前臨床上以汪受傳教授所分心肝火旺、痰蒙心竅、心脾兩虛、腎精不足四型為基礎進行ASD的中醫診療，但未有明確的理論支持和確切的著重點。本研究認為ASD的中醫病因為先天腎氣不足，后天中焦化生乏源；病位在心腦，根在脾腎，與肝肺均相關；病機為先天不足，腎氣不充，后天失養，脾失健運，而致生髓不足，髓海失充，發為本病。病程常為虛實夾雜，以脾腎兩臟虛證為本，兼見痰濕、肝火等標實證。慢性疾病當以本為主，而脾腎之間又以脾胃為主，且臨床針對于ASD中醫藥治療多從脾胃出發，已經取得了一定進展和臨床效果，因此提出ASD中醫治療應以脾胃為突破口，分階段進行治療。

5 結語

目前，ASD治療方式呈多樣化發展，但療效不佳且預后較差，而ASD患兒卻處于逐年上升趨勢，因此亟需有效的臨床治療方法。腸腦軸理論的提出為ASD發病機制和臨床治療提供了新的思路，將益生菌作為一種非藥物和相對無風險的選擇, 已逐漸成為ASD患兒的輔助治療手段之一；同時也為中醫藥診治ASD提供了新的辨病、辨證模式。ASD患兒以偏食、腹脹、便秘等癥狀較為普遍且突出,其根在脾腎，而先天必待后天之補，且脾胃統四旁，灌五臟，脾胃是ASD發病及治療的核心。在以脾胃為核心的ASD中醫辨證指導下，通過標本同治，突出脾胃，不僅可以調節腸道菌群平衡，同時還可以調整患兒全身陰陽平衡，從整體和局部同時作用于ASD患兒的治療。因此，ASD的中醫治療需要抓住且突出以脾胃為核心的重點。

ASD患兒癥狀復雜，決定了其治療一定是分階段性的；以脾胃為核心的ASD中醫辨證只是做了初步的假設，以普遍的消化系統問題和腸道菌群的致病作用為基礎，論證其階段治療過程中，應以脾胃為先，兼顧其他癥狀，這樣較為符合中醫辨證抓主要矛盾的思想。針對ASD的治療，路漫漫其修遠兮，吾輩應上下而求索，發揚中醫優勢，在ASD的攻堅克難中作出中醫人的努力。

doi:10.3390/ijms20092115.

doi:10.3390/ijms20092134.