衛生系統韌性建設的研究進展

邢麗媛，張紅梅，石志宜

(河南省人民醫院 護理部，河南 鄭州 450000)

2019年12月，我國武漢暴發了新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)，在疫情初期患者數量幾乎成指數增長。截至2020年4月20日24時，據31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，累計死亡病例4 632例，累計報告確診病例82 758例[1]。此次新冠肺炎疫情的暴發給我國乃至全球公共衛生事業帶來了巨大挑戰。雖然全球公共衛生應急能力較2003年應對重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)時增強[2]，但此次新冠肺炎疫情仍暴露了各國衛生系統存在的問題，衛生系統韌性建設重新得到了關注[3]。韌性來源于英文“Resilience”，起源于拉丁文“resillo”，大多翻譯為彈性、恢復力[4]。對韌性最早的學科定義來自于生態學，后來逐漸應用到工程學和心理學等諸多領域。在不同學科中，韌性的主要概念體現了個人、群體或系統吸收沖擊的能力，同時仍然保持原始狀態的基本功能或特征[5]。衛生系統韌性是一個新興概念。本文從衛生系統韌性的概念、特征和評價系統出發，著重梳理了衛生系統韌性的建設方法和思路，以期為政府制定相關政策提供科學依據。

1 衛生系統韌性的概念

2014年西非埃博拉疫情暴發后，衛生系統的脆弱性得到了廣泛關注[6]。當此類突發公共衛生事件發生時，如果醫療系統準備不充分，會引起極高的疾病發病率和死亡率，導致人們的生活方式發生改變，甚至使基礎衛生保健服務系統崩潰。因此，世界衛生組織呼吁所有國家“建設有韌性的衛生系統，以對未來的任何威脅做出主動反應”[7]。在公共衛生環境中，衛生系統韌性被定義為醫務人員、醫療機構和人群應急準備和有效應對危機的能力，在危機來襲時可維持其核心功能，在保障基本醫療衛生服務的情況下進行相應的調整，并能從危機中吸取教訓。如果在危機期間和災后重建時，衛生系統能夠挽救生命并為所有人帶來良好的健康結局，則認為該衛生系統具有韌性[8]。Blanchet等[9]認為衛生系統韌性指的是在面對不同強度的危機時，衛生系統能表現出來吸收、適應或變革的能力。張進等[10]提出公立醫院組織韌性的概念，定義為公立醫院在應對短期內影響醫院系統的脆弱性突發事件(突發公共衛生事件、聲譽危機等)以及面對長期制約公立醫院系統潛在的事件(醫改政策、經營風險、經濟風險等) 時，表現出對干擾事件的適應、對潛在危機的調試、對機遇的識別和對變革結果的處理能力。

2 衛生系統韌性的特征

國內外不同研究對衛生系統韌性的特征描述不同。Kruk等[11]描述了衛生系統韌性的五大特征，即警覺性、多樣性、自我調節、整合性、適應性。警覺性，即在危機發生前能察覺其所面臨的各種危機和風險。多樣性，即提供滿足人口和支持需求的優質服務，通過重點關注初級保健或全民健康來解決廣泛的健康問題。自我調節，即遏制健康威脅，最大限度地減少對基本醫療秩序的干擾，同時保持基本醫療衛生服務的穩定性，在壓力下維持其核心功能。整合性，即多部門協調、溝通，針對危機做好準備和應對工作。適應性，即為適應特殊情況做出靈活反應，能夠迅速有效地適應不斷變化的情況，可應對流行病學、人口統計學、自然災害等其他不利條件帶來的新的健康挑戰。這五個特征是相互關聯和相互依存的，為加強衛生系統應急管理奠定了良好的基礎[12]。Fridell等[13]基于文獻綜述，總結了衛生系統韌性的七個特征，分別是適應、維持、吸收、響應、變革、學習和承受。衛生系統韌性表現為：在危機來臨時或環境長期變化期間表現出良好的適應能力，能對危機作出迅速響應，防止危機持續存在或擴大；能調動、整合所有資源，吸收危機以減少衛生系統所受的影響；承受危機的同時仍能提供日常護理，維持其核心功能。如當前政策或策略不可行，可及時進行變革。強調具有韌性的衛生系統能夠學習并吸取以往的經驗從而加強自身發展。張進等[10]針對公立醫院的組織韌性，提出了具有組織韌性的公立醫院應該具備的四類核心能力，即吸收能力、適應能力、變革能力和創新能力。吸收能力是指公立醫院在危機發生前盡可能地降低暴露于沖擊和壓力事件中的概率，或當危機暴露時能夠利用醫院既往積累的資源化解危機帶來的不利影響，使公立醫院自身結構和功能不發生變化的能力。適應能力是指危機發生時，公立醫院能在不確定的環境中合理使用自身資源對替代生計策略進行戰略性的謀劃和選擇，使其在結構特征和功能狀態不發生改變的情況下恢復到正常狀態的能力。變革能力是指公立醫院在應對危機時適當改變醫院的結構和功能的能力。創新能力是在公立醫院恢復到原有結構和功能時，還應及時尋求新的發展機遇，這是更為高級的維度。

吸收、適應和變革是衛生系統韌性突出的關鍵特征，國內外不同研究對其有一致的描述。值得注意的是，警覺性、學習、創新能力等并不在衛生系統遭受危機時有所體現，而是存在于危機來臨前和災后重建階段。這表明具有韌性的衛生系統在平靜期也能帶來積極結果。這種在不同時期都能提高衛生系統性能的特點，被稱為韌性紅利[14]。

3 衛生系統韌性評價體系

對衛生系統韌性評價指標體系進行構建有助于客觀評價衛生系統在遭遇危機后的快速恢復能力，為衛生系統的內部管理和外部治理提供有價值的參考依據，也為管理者提供相應的管理策略。Kruk等[11]以衛生系統韌性的特征為核心，提出了25條國家衛生系統韌性的評價指標體系，分別評價衛生系統的警覺性、適應性、多樣性、自我調節和整合性。此指標體系多反映衛生系統日常韌性特征，故此評價體系在幫助提升衛生系統韌性的同時還可以主動降低系統暴露在危機中的可能性。

4 衛生系統韌性的建設

4.1 建設領導力領導力是建立衛生系統韌性最重要的基礎，包括明確所有利益相關者的角色和職責，制定強有力的政策，提供有效的監督等[15-17]。在領導力建設中需注重公平性。在危機來臨制定新策略時容易忽略公平性，如不同人群獲取醫療資源的機會不同，而領導力的建設應重點放在衛生系統的穩定期[8-9,13]。

4.2 提升基本醫療產品和技術建設衛生系統韌性時，強調危機來臨時衛生系統仍能提供日常醫療服務。在危機發生后，充足的藥物和物資供應系統以及足夠數量的受過培訓的醫務人員可確保醫療服務的正常供應[12]。如果缺少基本藥物的供應或新產品的開發，衛生系統不可能具有充分的韌性。

4.3 保證衛生系統人力資源除了保證衛生工作者的數量，還應對其進行持續培訓和繼續教育，提高衛生工作者的適應能力，確保在資源稀缺的情況下仍能為患者提供優質的護理服務[18]。韌性建設還需要不同級別的衛生工作者的參與，其中社區衛生工作者是衛生人力資源的基礎[19-21]。社區衛生工作者的參與可加快減少危機帶來的負面影響[20]。在危機時期，社區衛生工作者可迅速傳播可用的信息，增強公眾的應對能力[22]和社會凝聚力[9,23-24]。

4.4 加強衛生系統信息技術建設如果無法及時獲得準確的健康信息，衛生系統就無法有效地監測、預防及應對危機。具有韌性的衛生系統必須配備強大的、可操作的信息系統[17]。王青蘭等[25]提出利用區塊鏈、互聯網與人工智能等新一代信息技術建設國家公共衛生信息系統，從而提高系統韌性。

4.5 多學科多層面合作衛生系統韌性建設還需多學科、多層面通力合作[24,26-28]。多部門、多學科間橫向合作和居民、社區、城市、國家多層面間縱向聯動對于衛生系統韌性建設至關重要[6,29]。衛生系統是動態的復雜系統，受環境、系統以及參與者與系統間相互作用的影響。建立有效的合作機制，確保各部門在協調下做好應急準備工作，提高衛生系統應對衛生安全威脅的能力，從而提高衛生系統韌性。

5 小結

新冠肺炎疫情的暴發讓全球衛生領域更加關注衛生系統韌性建設，但衛生系統的復雜適應性和韌性概念的抽象性導致對衛生系統的韌性研究仍處于探索階段[30]。許多國家已基于近年來發生的突發公共衛生事件投入了資源，以加強衛生系統韌性建設，但具體的可行計劃和方法尚未達成共識[6]。不同國家的衛生系統存在差異，所面臨的健康問題和社會環境也有差異。因此，應在各國內部進行韌性理論研究，形成理論框架，并利用框架制定切實可行、可操作的具體政策[6,31]。衛生系統的參與者可以采用這些步驟來加強衛生系統對傳染病和自然災害的適應能力。根據衛生系統韌性框架制定評價指標，定期進行風險評估，確定脆弱環節，了解衛生系統韌性情況。雖然目前全球并沒有對衛生系統韌性的概念和評價體系有一致的描述，但認為具有韌性的衛生系統能夠有效地為危機后果做準備、承受壓力并進行響應。衛生系統韌性建設應被納入長期衛生系統發展計劃中，為加強危機風險管理提供良好的基礎。目前關于衛生系統韌性的研究過于碎片化，在今后的研究中，應加快完善其理論研究并構建適合我國國情的評價體系，進而指導衛生工作者和衛生組織的具體工作，實現衛生系統的韌性建設。