新型冠狀病毒肺炎血液透析病人CRRT治療的護理

馬 駿，張仲華，童 輝，鄢建軍，王李勝

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430030）

2019 年底，新型冠狀病毒傳播迅速且危害人類健康[1‐2]。國家衛健委已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。該病傳染性強，潛伏期較長。新型冠狀病毒肺炎的防控工作已經進入攻堅階段，重癥病人的救治是降低死亡率的關鍵。因此，對于需透析且感染新型冠狀病毒肺炎病人的護理操作，顯得尤為重要。根據目前的臨床研究結果表明，感染新型冠狀病毒肺炎的病人，急性腎損傷的發生率為3%～10%，連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）應用率為9%～23%。且重癥新型冠狀病毒肺炎病人存在嚴重全身炎癥反應綜合征（systemic in‐flammatory response syndrome，SIRS），多伴有多器官功能障礙綜合征等危及生命的合并癥。醫院是新型冠狀病毒肺炎診治的重要場所，普通透析病人，需要定期前往醫院進行血液透析治療，每周透析2 次或3 次，透析病人抵抗力低下，感染新型冠狀病毒肺炎的概率較大。血液凈化中心醫護人員應當迅速做好相應應對方案，盡可能安全高效地完成新型冠狀病毒肺炎透析病人的血液透析，提高醫療效率，減少病毒的院內傳播。我院血液凈化中心積極參與救治工作，通過對感染新型冠狀病毒肺炎的透析病人的治療，總結經驗，以期為全國各級醫療機構血液凈化中心在新型冠狀病毒肺炎疫情期間合理的CRRT 治療工作流程提供參考依據。

1 科室應急準備

1.1 成立感染病區CRRT 小組 在科主任及護士長的領導下，立即成立感染病區CRRT 小組，采取自愿報名原則，選取3 位經驗豐富的醫護人員負責發熱病房的CRRT 治療。

1.2 知識培訓 一線醫護人員應進行崗前篩查和新型冠狀病毒肺炎知識培訓，并需排除以下情況：孕婦、年齡超過55 歲、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤）、合并急性發熱者[3]。

1.3 隔離和防護要求 篩查血常規、生化、尿常規、肌酸激酶等，并進行胸部X 線檢查[3]。隔離和防護要求參見國家衛生健康委員會發布的“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）[4]”。

2 新型冠狀病毒肺炎病人的準備

2.1 傳染性疾病的“窗口期”“窗口期”是指血清抗體未產生之前或沒有檢測到抗體的時期，在此期間使用一般的檢測方法不能做出診斷。雖然新的監測技術如核酸檢測（nucleic acid amplification test，NAT）可直接檢測病毒的DNA 或RNA，將病毒攜帶者及病毒株發生變異的感染者檢測出來，大大縮短檢測窗口期，但目前仍沒有徹底解決窗口期的檢測問題[5]。因此，對于疑似或者已確診新型冠狀病毒肺炎的透析病人，集中收治在醫院感染科發熱病房，使用CRRT 對感染病人進行床邊治療。

2.2 透析病人的方案評估 此類病人為規律性透析病人或者為新型冠狀病毒感染引起的急性腎損傷病人，經過醫生評估后確定需要進行CRRT 治療。簽署CRRT 治療知情同意書后，由感染病房護士在病人行CRRT 治療前2 h 抽血急查血常規、血生化等相關項目。并由醫生評估病人24 h 體液平衡水平，既往是否存在肝素類藥物過敏史或肝素誘發血小板減少癥（HIT），有無活動性出血以及嚴重的并發癥等，并告知需要解決的相關問題。

2.3 透析病人的準備 感染科病房護士應提前為病人準備好氧氣、心電監護等設備，監測病人的血壓、心率、血氧飽和度等。

3 治療護士的準備

①執行CRRT 治療的護士在血液透析室嚴格按照操作規程實施標準預防[6]。不得佩戴任何飾物，落實手衛生，視病人的血液、體液、分泌物、排泄物及非完整皮膚與黏膜均具有傳染性，并進行一級防護。盡量減少醫用物資的浪費，將治療用物準備完畢后再次清點，核對無誤后，方可前往發熱病房。②到達發熱病房后，治療護士需根據發熱病房要求進行二級防護：穿防護服，戴N95 醫用防護口罩，并佩戴護目鏡，執行操作時如接觸病人體液、血液時應佩戴防護面屏。③將治療所用物品通過紫外線燈箱送至感染病區。④合并新型冠狀病毒肺炎的維持性血液透析病人，可采用連續性靜脈‐靜脈血液濾過（CVVH）或連續性靜脈‐靜脈血液透析濾過（CVVHDF），建議治療時間4～8 h。每隔4 h 血液透析室護士進行交接班治療。

4 治療過程中的護理

①對于常規透析合并新型冠狀病毒肺炎病人，在進行操作前告知病人戴好口罩，做好自我防護。如病人有動靜脈內瘺，則在CRRT 治療過程中使用動靜脈穿刺套管穿刺針進行穿刺，采用日本美德醫療Super‐cath CLS 型穿刺針（型號17 G），套管內徑與JMS16G鋼針一致[7]。避免病人在治療過程中肢體活動造成血管再次損傷甚至導致血腫的發生。如病人使用導管，則在使用前對導管進行充分檢查、固定，同時檢查導管的通暢情況，避免在透析過程中，流量不加導致吸壁、血泵停止情況的發生，增加操作頻次，增加感染概率。②在CRRT 治療過程中，嚴密監控血壓、血氧飽和度的變化，根據血壓情況適當調整參數，并根據上機前血液檢查結果調整電解質水平。③治療結束時留取血液標本，查血生化情況，與透析前指標進行比較。④在感染病區的污物處理間集中處理治療過程中所產生的廢液，并將廢液袋丟棄在黃色垃圾袋里。治療后的耗材管路也丟在黃色垃圾袋中。⑤治療結束后使用醫用消毒紙巾對CRRT 機器進行全方位擦拭，有條件時可在紫外線燈下照射30 min，照射結束后將機器定點放置。⑥治療結束后，護士嚴格按照指示要求從出口離開發熱病房，并根據要求再次做好相應防護措施。

5 心理護理

5.1 病人的心理護理 透析病人在治療過程中有諸多禁忌，且家屬無法進行探視，應及時疏導病人的焦慮狀態。告知病人在特殊時期要積極面對，給予病人更多的心理支持與關懷。

5.2 醫護人員的心理護理 此次抗擊新型冠狀病毒肺炎的一線護士，均為主動報名參加。從一線護理人員的心理應激反應得知，護士產生心理應激的部分原因是擔心自己及家人感染、工作負荷大等。因此，應及時關注護士的心理狀況，對心理反應較重的護士，定期進行疏導，必要時撤出一線[8]。

6 討論

CRRT 治療的優勢在于：①糾正并維持水電解質及酸堿平衡紊亂，維持內環境穩定，提供生命支持；②清除代謝產物等毒性物質；③有效治療容量超負荷；④有效控制高熱；⑤改善炎癥狀態、內皮功能及免疫狀態[9]。

新型冠狀病毒肺炎是一種新出現的傳染性疾病，病毒傳染性強、潛伏期長、波及范圍廣，面對疫情的迅速發展，我國政府采用了強有力的防控措施[10]。對于終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）病人及維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人，在長期的透析治療過程中，營養不良、免疫力低下。這類人群極易發生感染，且造成嚴重的并發癥。在此疫情期間，依然需要往返于家與醫院之間，被感染的概率較高。而對于新型冠狀病毒肺炎導致急性腎損傷病人，會導致容量負荷過大，內環境紊亂，炎癥狀態加劇，免疫力低下，進而引發多器官功能衰竭。因此對于血液透析合并新型冠狀病毒肺炎病人以及因新型冠狀病毒肺炎導致急性腎損傷病人，合理應用CRRT 有利于提高重癥病人的治療水平，降低病人的死亡率。

隨著疫情的發展，重癥新型冠狀病毒肺炎病人存在嚴重全身炎癥反應綜合征，多伴有多器官功能障礙綜合征等危及生命的合并癥。國家衛健委在2020 年2月3 日發布的新型冠狀病毒肺炎診療方案中（試行第五版），建議合并高炎癥反應的危重病人使用血液凈化治療[11]。目前，我院將CRRT 治療技術應用于血液透析合并新型冠狀病毒肺炎病人以及因新型冠狀病毒肺炎導致急性腎損傷病人中，但因治療樣本量較小，還需要在此次疫情中搜集更多的資料，進一步完善相應的CRRT 護理措施。