決策輔助在關節置換病人中的應用進展

郭玉茹，劉延錦，蔡立柏，王 琦，郭麗娜，王彥艷，徐慧萍，高歡歡，徐秋露

（鄭州大學第一附屬醫院，河南450052）

隨著老齡化進程的加快，骨性關節炎的發病率不斷上升，關節置換的病人也隨之增加[1-2]。關節置換術是臨床常用的治療終末期關節炎的方法，可有效解除關節病變造成的疼痛、畸形、功能障礙，提高病人的生活質量[3]。雖然病人想通過手術解除疾病痛苦，但又恐懼術中潛在的風險和術后的康復效果，往往難以權衡利弊，做出決定。有研究表明，決策輔助可以緩解病人的決策沖突，提高病人對治療方案風險和益處的認識[4-5]，降低病人的術前焦慮與醫療費用[6]，提高術后康復依從性，減少醫療糾紛，改善臨床結局，提高病人的滿意度[7-8]。現就決策輔助在關節置換中的應用進行綜述，為進一步開展決策輔助在關節置換中的研究提供依據。

1 決策輔助的概念與理論框架

決策輔助是促進病人共享決策的工具[9]與重要途徑[10]，以循證醫學為基礎，通過提供與病人健康狀況有關的選擇與相應結果的信息，如益處和風險等，幫助病人做出特定、審慎的選擇[11]。渥太華決策框架(Ottawa decision support framework，ODSF)最 早 由O'Connor等[12]在基于病人期望值、決策沖突和社會支持理論的基礎上提出，包括3 個步驟，首先評估病人的決策需求，包括決策沖突、知識和期望、個人價值觀和決策支持與資源等；其次，針對病人的決策需求提供詳細的決策信息，澄清病人的決策需求和個人價值觀，引導病人進行決策；最后，評價決策質量，在病人知情同意和個人價值觀的基礎上，評價是否有決策行為延遲，是否可以改善健康結局和醫療服務花費等。ODSF 指導決策輔助的應用與發展[13]，尤其適用于需要謹慎考慮的決策[14]。

2 決策輔助的形式

決策輔助的形式多樣，關節置換研究中以輔助手冊和視頻為主。Shue 等[15]于2016 年對132 例晚期髖關節或膝關節骨性關節炎病人進行一項前瞻性隨機對照試驗，對照組給予輔助手冊，干預組給予視頻和輔助手冊，雖然決策輔助提高了病人的知識水平和參與決策過程的意愿，然而在輔助手冊的基礎上，增加教育視頻并沒有提高病人的接受度或知識水平。因此，推薦決策輔助的形式是輔助手冊，這與Adam 等[16]的研究結果相同，即輔助手冊是關節置換病人首選的媒介形式。De Achaval 等[17]于2012 年對208 例全膝關節置換的病人進行研究，參與者隨機分為輔助手冊組、視頻和輔助手冊組、視頻組，結果發現：視頻和輔助手冊組病人決策輔助形式較輔助手冊組減少了決策沖突；雖然兩組總體效果相似，但視頻和輔助手冊結合的形式使病人在疾病知識方面得分較高[18]。目前，關節置換決策輔助的形式以輔助手冊和視頻為主，可能與這兩種形式方便實施，且成本較低有關，更多決策輔助的形式還有待探索。

3 決策輔助在國內關節置換病人中的應用

國內決策輔助研究處于起步階段，在關節置換方面的研究較少，且主要集中在髖關節、膝關節置換方面。國內研究發現：決策輔助可以提高髖、膝關節置換術病人實際決策參與程度，緩解其負性情緒，促進病人術后關節功能的康復，進而提高病人的生活質量。2018 年方漢萍等[19]對132 例行髖膝關節置換術的病人進行研究，66 例試驗組病人在常規加速康復護理方面給予功能鍛煉決策輔助，結果發現：功能鍛煉決策輔助有助于加速關節置換病人的康復進程。2017 年劉洪娟等[20]對120 例髖關節或膝關節置換術病人研究發現，決策輔助能改善關節置換病人的焦慮狀況和關節功能，提高了病人的生活質量。廖宗峰等[21-22]的研究表明：術前決策輔助能提高關節置換病人實際決策參與程度，緩解關節置換病人的焦慮狀況，促進病人關節功能康復，改善病人的生活質量。此外，關節置換病人決策參與程度越高，病人焦慮癥狀越輕，心理健康狀況越好。國內決策輔助關節置換方面的研究集中在術后，且缺乏相應的循證證據，因此還需開展進一步的研究。

4 決策輔助在國外關節置換病人中的應用

國外決策輔助研究以膝關節為主，且集中在術前，研究類型多樣，較國內成熟。英國有臨床科室已常規實踐決策輔助[23]。決策輔助不僅可以減少關節置換病人的決策沖突，提高決策質量，讓病人了解更多疾病相關知識。

4.1 決策輔助可以幫助關節置換病人減少決策沖突，做出更高質量的決策 有證據表明，決策輔助提高了人們對不同治療方案的認識，減少了由于個人價值觀對不同治療方案不知情或不清楚而產生的決策沖突[13]，同時使得病人在術前做出更高質量的決策[24-25]。對終末期膝關節骨性關節炎手術病人進行決策輔助干預，可以提高病人對治療的理解，明確價值觀，減少決策沖突[26]。Bansback 等[27]研究結果顯示：決策輔助可以提高膝關節置換病人的決策質量。加拿大一項研究把180 例即將行膝關節置換的病人隨機分為干預組和對照組，干預組給予決策輔助干預，對照組進行常規教育，結果發現：決策輔助組病人做出的決策質量更高[28]，這與Stacey 等[29]的研究結果相同，決策質量率從44.5%提高到56.1%。

4.2 決策輔助有助于關節置換病人了解更多疾病相關知識 決策輔助可以彌合骨科病人和醫生之間關于疾病知識的差距[30]。Volkmann 等[31]研究結果表明，決策輔助干預可以提高病人對膝關節置換術相關知識的認知水平。美國的一項研究也發現，決策輔助不僅有助于病人了解更多膝關節置換知識，還能使病人積極參與到決策中去[32]。與常規健康教育比較，決策輔助干預使得病人疾病知識水平增加[33]，改善了病人對治療選擇和風險的認識[11]。決策輔助能提高膝關節、髖關節疾病病人對疾病相關知識的認知，使病人能根據自己的偏好選擇合適的治療方案[29]。所以，病人在參加決策輔助的過程中，學到了更多關于關節置換的知識，從而更加了解自身的疾病情況。

4.3 決策輔助影響關節置換病人的手術率和費用 Ibrahim 等[34]于2017 年對336 例晚期雙膝關節炎病人研究發現，決策輔助提高了膝關節置換的手術率，干預組在過去12 個月內接受膝關節置換手術率與對照組比較增加了85%。但也有研究表明，決策輔助可以降低手術率，讓病人接受決策輔助可以減少昂貴的擇期手術，有利于非手術治療[35]。美國華盛頓的一項研究顯示，在180 d 內，髖關節置換率減少了26%，膝關節置換率減少了38%，病人的治療費用也降低了12%～21%[36]。Trenaman 等[6]研究結果也顯示，在同樣產生類似保健結果的前提下，決策輔助與病人較少的保健費用有關。無論決策輔助提高還是降低關節置換病人的手術率，均說明決策輔助影響病人關節置換手術率，并減輕病人的經濟負擔。

4.4 文化程度影響關節置換病人的決策 Barlow等[37]對10 例即將行膝關節置換的病人進行決策輔助定性研究發現，影響病人決策輔助的因素較多且復雜。病人的文化程度影響其決策，文化程度較高的病人選擇手術的可能性更小[38]。病人的文化程度越高，知識得分越高[39]，提示醫護人員需為不同文化程度的病人制定合適的決策輔助方案。

5 醫護人員對決策輔助的態度

醫護人員對決策輔助的態度尤為重要，大多數骨科醫生對決策輔助持支持態度。Bunzli 等[40]于2017 年對澳大利亞的20 例骨科醫生進行質性訪談發現，骨科醫生認為決策輔助可以增強與病人的溝通，更好地獲得病人的知情同意。有研究者對272 名英國骨科醫生調查發現，79%的骨科醫生對決策輔助持積極態度，認為決策輔助是一個好的想法[16]。在決策輔助實施過程中，醫生的態度比較重要[11]。我國骨科醫生和護士對決策輔助的態度目前還未明確，仍需進一步研究。

6 啟示

6.1 研究方法需多元化 目前，國內關于決策輔助的研究處于起步階段且研究方法較單一，主要是量性研究。因此，建議研究方法多元化，把定量與定性研究，橫向與縱向研究結合起來，深度挖掘決策輔助的作用，在全面了解決策輔助的基礎上，充分發揮決策輔助在臨床中的作用，給病人帶來一定的益處。

6.2 決策輔助內容質量需提升 有研究表明，決策輔助內容質量參差不齊[41]，大多數決策輔助沒有明確提供治療選項[42]，因此基于證據的決策輔助在醫學領域顯得尤為重要[43]。決策輔助的研究在基于循證方面還有待完善，國內決策輔助應用在關節置換方面的研究，相關循證的內容較少，且缺乏治療選項，對決策輔助的理解存在偏差。應進一步探索決策輔助在骨科發揮的作用，深入了解決策輔助的核心內容，減少研究者和實踐者對決策輔助的理解偏差。

6.3 需要多學科合作與社會支持 決策輔助需要多學科合作，骨科也應組建多學科團隊，醫生與護士相互配合，為病人提供詳細的治療信息，以促進決策輔助的實施。然而決策輔助在骨科實踐中仍存在挑戰，因此需要社會多方面的支持與推進，醫院也應重視決策輔助發揮的作用，在一定程度上給予大力支持，并提高醫護工作人員對決策輔助的重視，讓病人真正地參與到決策中，從而增加對醫護人員的理解，減少醫患之間的矛盾。

7 小結

國內在關節置換決策輔助的研究中，缺少基于循證的內容和治療選項，需要在臨床實踐中進一步探索，可參考國外現有的研究成果，為病人提供基于循證的決策信息，充分顯示病人的決策權，促進疾病的快速康復。