安寧療護護士核心能力測評工具研究進展

趙 敬，張 艷*，林雄坡，胡 茜，杜燦燦，李宏潔，李思思，田雨同，劉 珍

（1.鄭州大學護理與健康學院，河南450001；2.河北醫科大學第三醫院；3.鄭州大學附屬洛陽中心醫院）

安寧療護是為臨終病人及家屬提供軀體、心理、社會、靈性的全方位照護，旨在提高病人的終末期生存質量，使其平靜、有尊嚴的離世，同時維護家屬身心健康[1]。研究表明，接受安寧療護的臨終病人的不適癥狀能夠得到控制，情感需求能夠得到滿足[2-3]。安寧療護護士作為安寧療護服務團隊的重要成員，在引導臨終病人和家屬接受安寧療護服務，提高病人的生活質量等方面發揮著重要作用[4]。《中國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》明確提出要加快制定安寧療護服務規范、人才培養等相關政策，逐步提升安寧療護服務能力[5]。2019 年9 月在中華護理學會的領導下，我國首次正式開展了安寧療護專科護士培訓，因此亟須發展科學、有效的安寧療護護士核心能力測評工具，以量化培訓效果。現對國內外安寧療護護士核心能力測評工具的研究現狀進行分析，以期為評價安寧療護護士的服務能力提供參考依據。

1 安寧療護護士的核心能力概念及其內涵

目前，對安寧療護護士的核心能力概念尚無統一界定。2001 年美國安寧與姑息護士協會（Hospice and Palliative Nurses Association，HPNA）[6]明確提出，安寧療護護士應具備8 個核心能力，即臨床判斷能力、倫理原則、合作能力、系統思維、文化護理、專業能力、宣傳教育及溝通能力。2013 年歐洲安寧療護協會（The European Association for Palliative Care,EAPC）[7]基于團隊合作原則提出安寧療護醫護人員應具備的10 項核心能力，即應用安寧療護核心內容的能力，人際溝通能力，跨學科合作能力，綜合協調能力，持續專業發展的能力，增加病人的舒適度，滿足病人的心理、靈性、社會需求的能力，滿足家屬需求的能力。2012 年英國圣克里斯托弗臨終關懷院制定的社區安寧療護護士技能發展框架[8]包括評估和護理規劃、保持舒適和健康兩個核心部分。Schenker 等[9]認為安寧療護核心能力應包括提供最佳的疼痛和癥狀管理、提供與病人的價值觀相符的醫療決策、提高臨終病人的生活質量等。我國學者關銳等[10]認為，該核心能力是為臨終病人提供專業化、高質量的護理服務所需具備的知識、技能和態度。從整體上看，盡管國內外學者對安寧療護護士的核心能力描述存在差異，但其共同特點是無論工作環境發生怎樣的變化，具備安寧療護核心能力的護士仍能夠迅速適應職業變化，勝任安寧療護工作[11]。

2 安寧療護護士的核心能力相關測評工具

目前，安寧療護護士核心能力相關測評工具分為綜合性測評工具和特異性測評工具兩種。綜合性測評工具主要對安寧療護護士核心能力進行測評，特異性測評工具主要是對其在安寧療護過程中的某一核心能力進行測評，其評估結果也更加具體和精確。

2.1 綜合性測評工具

2.1.1 安寧療護專業照護者調查問卷（End-of-life Professional Caregiver Survey，EPCS） 該問卷由耶魯大學護理學院Lazenby 等[12]于2011 年編制，用于評估安寧療護護士等多學科醫療衛生人員的安寧療護核心能力和認知，分為英語和希伯來語兩個版本。該問卷主要包括以病人和家庭為中心的溝通(patient and familycentred communication，PFCC)、文 化 及 倫 理 價 值 觀(cultural and ethical values，CEV)、有 效 的 照 護 供 給(effective care delivery，ECD)3 個維度，共28 個條目，采用Likert 5 級評分法。通過對261 名護士、93 名醫生和15 名 社 會 工 作 者 進 行 調 查，發 現 問 卷Cronbach's α 系數為0.96，KMO 為0.95，3 個因子共解釋60%的變異量，說明EPCS 具有良好的信效度。Feder 等[13]對以色列的105 名腫瘤和安寧療護科護士進行調查，發現高學歷、參加安寧療護培訓項目的護士EPCS 得分較高，有30 年以上工作經驗的護士CEV 得分較高，而每天照顧臨終病人的護士在PFCC 得分比較差異有統計學意義。但由于調查樣本量較小，有待進一步深入探究。目前，該問卷已廣泛用于長照機構員工及輔助人員[14-15]、醫療機構衛生保健者[16]的安寧療護能力測評，但尚未見漢化版本。

2.1.2 安寧療護護士核心能力問卷（the Nurses' Core Competence in Palliative Care Instrument，NCPC） 挪威學者Kari 等[17]通過文獻回顧并結合Becker 等[18]提出的安寧療護護士核心能力框架，最終確定問卷的5 個維度：癥狀管理知識、系統地使用埃德蒙頓癥狀評估系統（Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)、團隊合作能力、人際交往能力、生命終結技能，其中生命終結技能維度包括安寧療護的哲學、作為一個人、在舒適和尊嚴中生活直到死亡3 方面內容。該問卷包括26 個條目，采用Likert 5 級評分法進行評分，各維度Cronbach's α 系數為0.68～0.97。Kari 等[17]對2000 年—2006 年完成安寧療護學士項目的122 名臨床護理專家進行調查發現，生命終結技能與癥狀管理知識呈正相關關系，但與其他維度相關性不顯著，故是否要保留生命終結技能的相關條目有待進一步探究。此外，由于ESAS 的規范化使用已成為挪威安寧療護實踐標準的重要內容，故Kari 將此納入NCPC，但是否適合我國文化背景需進一步驗證。

2.1.3 姑息護理核心課程專業能力問卷（Professional Competency of the Core Curriculum in Palliative Nursing，PC-CCPN) 該問卷最初由意大利學者Prandi 等[19]于2015 年編制，主要用于評價安寧療護護士的核心能力。研究者以姑息護理核心課程核心能力為基礎，通過對66 名安寧療護相關領域專家進行咨詢最終確定安寧療護護士重要的5 項核心能力，并將其作為PC-CCPN 的5 個維度,即倫理原則、個性化治療、保持敏感、確保尊重以及有效溝通。該問卷采用自評的方式進行填寫，包含24 個條目，每個條目采用0 分(完全不能勝任)到10 分(完全勝任)進行評分，得分越高說明安寧療護能力越強。通過對175 名安寧療護護士進行調查，發現該問卷的Cronbach's α 系數為0.97，說明其信度較好。Biagioli 等[20]對意大利的25 個安寧療護服務中心的107 名安寧療護護士進行調查發現，護士的專業能力與工作滿意度和組織公民行為之間均呈正相關。該問卷編制過程嚴謹，測量簡便，操作性強，有助于全面了解安寧療護護士的核心能力。

2.1.4 安寧療護護理自我能力量表(the Palliative Care Nursing Self-competence Scale，PCNSC) 該 量表由加拿大拉瓦爾大學護理學院Desbiens 等[21]于2011年編制，主要用于測評安寧療護護士專業能力現狀，為確定其安寧療護教育需求提供依據。研究者以Bandura 的社會認知理論為支撐，結合文獻回顧、專家咨詢、認知性訪談等最終確定該量表包括身體需求（疼痛）、身體需求（其他癥狀）、心理需求、社會需求、靈性需求、與功能狀態相關的需求、倫理和法律問題、跨專業合作和溝通、與護理相關的個人和專業問題、臨終關懷10 個維度，共50 個條目。采用Likert 5 級評分法，分數越高說明安寧療護護理能力越強。Shen 等[22]根據頻數分布公式將自我能力分為低(0.00～83.33 分)、中(83.34～166.67 分)、高(166.68～250.00 分)3 個 等 級。Desbiens 等[21]邀請4 名安寧療護領域專家對量表的內容效度進行評價，結果發現I-CVI 為1.00，S-CVI 為0.95，PCNSC 的其他心理測量學特性尚未明確有待進一步驗證。此外，該量表條目數較多，填寫耗時較長，故一定程度上限制其推廣。

2.2 特異性測評工具 安寧療護護士核心能力包括疼痛管理能力、靈性關懷能力、跨學科合作能力、居喪輔導能力等[23]。研究者查閱大量國內外大量文獻后，選擇4 種常用且相對成熟的測評工具報道，供護理管理者針對性地選擇相關測評工具對安寧療護護士進行測評。

2.2.1 疼痛評估知識和信心自我感知量表(Self-Perceived Pain Assessment Knowledge and Confidence Scale，Self-PAC) 該量表最初由悉尼科技大學Phillips 等[24]于2014 編 制，該 量 表 基 于Bandura 自 我 效能感概念，并結合前期文獻回顧以及癌癥疼痛臨床實踐指南基礎開發，可用于探討安寧療護護士的疼痛評估能力。該量表包括疼痛評估知識、疼痛評估工具知識、疼痛評估信息3 個維度，共17 個條目，采用10 分制視覺模擬評分法進行評分，從無知識/不自信(0 分)到廣博知識/極度自信(10 分)，得分越高說明護士的疼痛評估知識和能力越強。Phillips 等[25]采用Self-PAC 對澳大利亞兩家安寧療護服務機構的186 名癌癥及安寧療護護士進行調查，最終發現17 個條目的載荷為0.680～0.936，故予以保留。探索性因子分析結果顯示，3 個因子共解釋66.36% 的變異量，各維度的Cronbach's α 系數為0.86～0.94。Self-PAC 簡短易行，且具有良好的心理測量學特性，目前尚未見其他語言翻譯版本。

2.2.2 安寧療護靈性照護能力量表(the Palliative Care Spiritual Care Competency Scale，PCSCCS) 該量表由Chen 等[26]于2016 年編制，主要用于評估安寧療護醫療衛生人員的靈性照護能力。該量表基于前期的焦點小組會議初步確定量表包含3 個維度，18 個子類別以及84 個初步條目。通過對史懷哲基督教和傳教士聯盟的134 名和199 名學員進行調查，結果分別進行探索性和驗證性因素分析，最終確定該量表包括靈性照護知識和技能、靈性照護自我意識和態度、滿足靈性需求的靈性照護3 個維度，共18 個條目，各維度Cronbach's α 系數依次為0.81，0.88，0.85，說明量表的內部一致性較好。Hu 等[27]將PCSCCS 進行修訂后對中國400 名護士進行調查，通過模型擬合最終保留17個條目，3 個因子可解釋總變異的63.839%，修訂后的PCSCCS-M 具有良好的心理測量學特征。

2.2.3 死亡工作自我能力量表(Self-Competence in Death Work Scale，SC-DWS) 該量表由香港中文大學Chan 等[28]于2015 年研制，主要用于測評安寧療護醫務人員和社會工作者從事死亡相關工作的能力。該量表最初包含16 個條目，采用Likert 5 級評分法進行評分，1 分為完全不符合，5 分為完全符合，得分越高說明其在死亡工作中自我能力越強。后經過探索性因子分析，最終保留14 個條目，包含生存（10 個條目）和情緒（4 個條目）兩個子量表，前者用于測量在死亡工作中應對生存挑戰的能力，后者代表其應對情緒挑戰的能力，兩者分別解釋總變異的36.78%和11.39%。通過對151 人進行預試驗發現，SC-DWS 及生存和情緒子量表的Cronbach's α 系數分別為0.88，0.84 和0.78，說明量表的內部一致性較好。Cheung 等[29]對香港8 個衛生保健機構和社會工作者進行調查，結果發現50 歲及以上、離婚、有喪親體驗以及在安寧療護工作經驗者死亡工作自我能力得分較高，而護士得分明顯低于私人護理員。由于該量表進行驗證性因子分析時樣本量較小，故仍需在其他人群或更大樣本中對其心理測量學特征進一步驗證。

2.2.4 跨學科合作修正指數量表(Modified Index of Interdisciplinary Collaboration，MIIC) 該量表在美國密蘇里大學學者Oliver 等[30]在Bronstein 等[31]編制的跨學科合作指數量表（Index of Interdisciplinary Collaboration，IIC）的基礎上修訂而成，用于評價安寧療護工作人員的跨學科合作感知能力和合作經驗。MIIC 以跨學科合作理論、服務集成理論、角色理論和生態系統理論為理論基礎，包括相互依存性和靈活性、新創建的專業活動、目標的集體所有制、過程反思4 個維度，共42 個條目，采用Likert 5 級評分法評分，1 分為同意/積極合作，5 分為不同意/合作不暢，其中12 個條目采用反向計分的方式。通過對95 名安寧療護工作者調查發現，總量表及各分量表的Cronbach's α 系數為0.791～0.935，由于其樣本量較小，該問卷的心理測量學特性有待深入探究。該量表條目簡潔易懂，填寫時間為15～20 min[32]，目前已廣泛用于測評療養院[33]、社區[34]等場所安寧療護工作者的跨學科合作能力。

3 啟示

3.1 亟須研制本土化的安寧療護護士核心能力測評工具 現階段較為成熟的安寧療護護士核心能力測評工具大多數是結合歐美國家及我國安寧療護課程目標[19]、安寧療護實踐指南或標準[17,24]等編制，易受當地歷史、宗教、文化、醫療水平等影響，其是否適用有待深入探究。檢索中國知網、萬方、維普數據庫發現，學者主要關注于臨床護士的安寧療護認知[35-36]、態度[37]以及自我效能[38]，僅有少數學者對安寧療護護士核心能力的特異性測評工具[39]進行漢化并應用，但尚未見任何綜合性測評工具。因此，建議護理教育和管理者分析國內外安寧療護護士核心能力測評工具的特點和差異，盡快研制本土化的核心能力評價工具，特別是綜合性測評工具。此外，也可結合我國醫療和文化背景，針對性選擇國內外較成熟的測評工具進行漢化、文化調適，以期為客觀評價安寧療護護士核心能力提供重要工具。

3.2 亟待開發多元化的安寧療護護士核心能力測評工具 已研發的安寧療護護士核心能力測評工具多采用自評方式進行填寫，護士可能更傾向于選擇被測量者接受的答案，故測評結果可能存在一定偏倚。因此，筆者建議今后可進一步研發安寧療護護士行為的觀察問卷、病人及家屬的評價表等他評形式的核心能力測評工具，以保證測評結果的準確性和科學性。此外，目前安寧療護主要分為居家安寧療護、社區安寧療護、住院安寧療護以及安寧喘息服務4 種模式[40]。由于工作場所的不同，造成安寧療護護士的工作內容和能力要求存在一定差異。目前，國外學者已經逐漸開始關注居家[41]、長期照護機構[42]、ICU[43]等場所的安寧療護護士的核心能力。鑒于此，國內各學術團體或學者也可以不同工作場所的安寧療護護士為切入點，對其核心能力展開多層次、全方位、綜合性的研究并研制相關的測評工具，以期為全面提升安寧療護護士的服務能力提供參考。

4 小結

安寧療護護士核心能力測評工具是評價安寧療護教育和培訓質量的重要指標，近年來已受到國外學者和學術團體的廣泛關注。與國外相比，目前我國對安寧療護護士核心能力的研究尚處于起步階段，相關的測評工具較少。故深入探究安寧療護護士核心能力的概念和內涵，積極借鑒國外相關工具和框架，將為研發本土化、多元化的核心能力評價工具提供重要參考。