午睡和糖尿病的關(guān)系研究進(jìn)展

魏曉藝，鄒樹芳，田 艷，陳躍蓮

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；3.瀘州市人民醫(yī)院）

隨著糖尿病發(fā)病率的增加，探討糖尿病與睡眠關(guān)系的文獻(xiàn)越來越多，睡眠已成為預(yù)防糖尿病等慢性病的一種可以干預(yù)的生活方式[1]。午睡作為睡眠的一部分，自然也成為人們研究的熱點問題。有薈萃分析證實，午睡時間和糖尿病風(fēng)險之間呈J 型曲線關(guān)系[2-3]。還有研究表明，較長的午睡時間是2 型糖尿病（T2DM）發(fā)病的危險因素，短時間午睡則不會引起T2DM，并且還提出了適當(dāng)午睡可能是T2DM 發(fā)病的保護(hù)性因素，但不同研究對于午睡適宜的時長尚沒有統(tǒng)一的定論[2]。此外，午睡與糖尿病病人血糖的控制有一定關(guān)系。也有研究表明，午睡與糖尿病的關(guān)系可能存在性別和人種的差異。但Meta 分析、橫斷面研究以及前瞻性研究均證實較長時間的午睡是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的危險因素。大多數(shù)關(guān)于睡眠和糖尿病風(fēng)險的流行病學(xué)研究集中在夜間睡眠持續(xù)時間和糖尿病之間的關(guān)聯(lián)，專門針對午睡和糖尿病關(guān)系的報道較少，現(xiàn)將二者關(guān)系綜述如下。

1 午睡概述

午睡一直被人們認(rèn)為是一種健康的生活方式，但對于午睡尚沒有統(tǒng)一的定義，國外有文獻(xiàn)將午睡定義為在白天進(jìn)行的短暫睡眠，其持續(xù)時間從數(shù)分鐘到數(shù)小時不等[4]。午睡是世界上許多地方人們的常見生活習(xí)慣，特別是地中海地區(qū)和拉丁美洲國家。午睡在中國特別是在老年人群中非常普遍。據(jù)報道，在≥60 歲中國人群中，46.8%的女性和61.7%的男性有午睡的習(xí)慣[5]。作為一種被普遍接受的習(xí)慣，適當(dāng)?shù)奈缢瘜θ说慕】诞a(chǎn)生有利影響。一些研究顯示，午睡的利弊隨時長而決定。白天不到30 min 的午睡可以促進(jìn)清醒和警覺，減少睡眠不足，提高個體表現(xiàn)和學(xué)習(xí)能力[2]。同時，午睡還可以幫助老年人減少白天嗜睡、改善睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能，但午睡時間不宜過長[6-8]。有研究顯示，人的睡眠周期為1.5 h，午睡若超過1 個睡眠周期，將會影響夜晚睡眠質(zhì)量。此外，較長時間的午睡和某些代謝性疾病的發(fā)病率及死亡率也有一定的關(guān)聯(lián)。

2 午睡和糖尿病的關(guān)系

2.1 午睡時長和糖尿病的關(guān)系 國內(nèi)外眾多研究均顯示，午睡和糖尿病的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，午睡時間過長者會導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，但各研究關(guān)于引起糖尿病的午睡時長存在一定的差異[9-11]。一項薈萃分析證實了白天睡眠時長和T2DM 之間的J 型曲線關(guān)系，研究顯示較長的午睡時間（≥60 min）與T2DM 的風(fēng)險相關(guān)，而較短的午睡時間（＜60 min)則與T2DM 的風(fēng)險增加無明顯相關(guān)性[2]。該研究結(jié)果在另一項系統(tǒng)評價和Meta 分析中也被證實，此系統(tǒng)評價還指出每天午睡1 h 以上的人在隨訪期間患糖尿病的風(fēng)險增加31%[12]。國內(nèi)一項大樣本橫斷面研究顯示，較長的習(xí)慣性午睡與中國老年人群中空腹血糖受損（IFG）和糖尿病的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，而較短的午睡持續(xù)時間（＜30 min）對IFG 和糖尿病的發(fā)生風(fēng)險影響不明顯,在調(diào)整年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、慢性疾病、飲酒、吸煙、夜間睡眠持續(xù)時間、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和身體活動等混雜因素后，較長的午睡時間（≥90 min）仍與IFG 和糖尿病相關(guān)[5]。最近，一項關(guān)于地中海地區(qū)老年人的T2DM 和肥胖測量相關(guān)的白天午睡情況的研究表明，與每天午睡5～30 min 的參與者相比，午睡≥90 min 的參與者具有更高的T2DM 患病率。此外，與那些每天午睡5～30 min 的參與者相比，在午睡≥30 min 的參與者中發(fā)現(xiàn)BMI 和腰圍（WC）呈正相關(guān)，而較高的BMI 和WC是T2DM 的危險因素，午睡間接導(dǎo)致T2DM 的發(fā)生[13]。以往的大多數(shù)研究者更加關(guān)注午睡和糖尿病之間的關(guān)系，很少有人關(guān)注午睡和前驅(qū)糖尿病的關(guān)系。近兩年一項關(guān)于中國人群白天午睡與前驅(qū)糖尿病和糖尿病關(guān)系的橫斷面研究表明，白天長時間午睡與前驅(qū)糖尿病和糖尿病發(fā)病率呈正相關(guān)[14]。另一項中國的橫斷面研究結(jié)果也表明，無糖尿病的中年人中報告有午睡習(xí)慣者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和胰島素抵抗（IR）明顯升高[14]。

2.2 午睡與血糖控制的關(guān)系 午睡不僅在糖尿病發(fā)生前起一定作用，還對糖尿病發(fā)生后病人血糖的控制有一定的影響。國內(nèi)有研究表明，午睡對糖尿病病人的血糖控制有很大影響，餐后午睡影響尤為嚴(yán)重[6]。也有研究提出，午睡可能與病人更好的血糖控制相關(guān)[15]。一項日本的研究指出，午睡特別是長時間(＞1 h)午睡可能會對夜間睡眠時間長的病人的健康狀況造成損害，但對夜間睡眠時間短的T2DM 病人而言，午睡可能有利于他們的血糖控制[16]。然而，在另一項研究中卻報告了與此相反的結(jié)果。一項通過睡眠持續(xù)時間、午睡和社會時差預(yù)測大學(xué)生1 型糖尿病（T1DM）病人血紅蛋白值的研究指出，那些報告在工作日或周末午睡的大學(xué)生1 型糖尿病病人的HbA1c 值顯著升高[17]。上述兩項結(jié)果不一致的原因可能是由于T1DM和T2DM 的發(fā)病機制和病人的生活方式、生理因素等造成的，午睡和糖尿病病人血糖控制的關(guān)系還需大量的前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

2.3 不同人群午睡和糖尿病的關(guān)系 由于人群的特異性，午睡和糖尿病的關(guān)系不可一概而論。有研究提出，白天午睡可能是對夜間睡眠不足的一種補充。心血管健康研究報告顯示，在老年人群中，老年女性報告的睡眠障礙是老年男性的兩倍；在睡眠質(zhì)量方面，男性更有可能報告優(yōu)質(zhì)睡眠，女性更容易報告睡眠障礙，由于較少的夜間睡眠會導(dǎo)致白天嗜睡，白天午睡和糖尿病之間的關(guān)聯(lián)是否因女性絕經(jīng)狀態(tài)和睡眠質(zhì)量與男性有所不同仍然不確定[18-19]。但近幾年有關(guān)這方面的研究越來越多。一項關(guān)于習(xí)慣性白天午睡與糖尿病患病率性別差異的研究顯示，習(xí)慣性白天午睡與絕經(jīng)后婦女的糖尿病患病率有關(guān)，但在男性和絕經(jīng)前女性中未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)[20]。另一項涉及絕經(jīng)前、絕經(jīng)后、絕經(jīng)后老年女性白天午睡和糖尿病的相關(guān)性研究顯示，中年絕經(jīng)后婦女白天午睡與較高的糖尿病發(fā)病率相關(guān)[21]。同樣，在一項專門針對絕經(jīng)后婦女的研究中也顯示，絕經(jīng)后婦女糖尿病和空腹血糖受損的患病率在午睡者中隨午睡時長的增加而提高[22]。此外，在中國農(nóng)村進(jìn)行的一項研究中也觀察到類似的結(jié)果。該研究顯示，與無午睡者相比,僅在45～54 歲的女性中發(fā)現(xiàn)午睡時間與T2DM 呈劑量依賴關(guān)系[7]，說明午睡和糖尿病的關(guān)系不僅存在著性別差異，可能還存在著年齡差異。總之，有午睡習(xí)慣的女性特別是絕經(jīng)后女性是糖尿病的高危人群。絕經(jīng)后女性引起糖尿病的原因可能是因為絕經(jīng)后雌激素減少降低胰島素抵抗的調(diào)節(jié)，增加了葡萄糖代謝紊亂的可能性。其次，絕經(jīng)后婦女容易焦慮和抑郁，可能與生理功能異常有關(guān)，這也增加了患糖尿病的風(fēng)險。有研究還發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與糖尿病之間的關(guān)系只存在于中年婦女中[23-25]。此外，女性在絕經(jīng)后的前15 年褪黑激素急劇下降，與糖尿病風(fēng)險增加有關(guān)[26]。

2.4 午睡、夜間睡眠持續(xù)時間和糖尿病的關(guān)系 相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，午睡和夜間睡眠時長不僅可以單獨增加，也可以協(xié)同增加糖尿病的發(fā)病率，且二者的聯(lián)合可能與更高的患病率相關(guān)。國內(nèi)的一項研究旨在調(diào)查午睡和夜間睡眠持續(xù)時間與T2DM 的獨立和聯(lián)合劑量反應(yīng)關(guān)系的研究結(jié)果指出，午睡持續(xù)時間與T2DM 之間呈線性-劑量反應(yīng)關(guān)系，午睡持續(xù)時間≥91 min 與T2DM 風(fēng)險增加28%相關(guān)；研究還發(fā)現(xiàn)，夜間睡眠持續(xù)時間與T2DM 之間存在U 形關(guān)系，較長（＞9 h）和較短（≤5 h）的夜間睡眠持續(xù)時間都與T2DM 的風(fēng)險增加有關(guān)。此外，較長的午睡時間（≥91 min）和夜間睡眠持續(xù)時間（＞9 h）協(xié)同增加了104%的T2DM 患病率[7]。另一項研究也表明，夜間睡眠時間和午睡時間可協(xié)同增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險，但與上述研究不同的是增加糖尿病風(fēng)險的夜間睡眠持續(xù)時間和午睡時間存在差異。該研究表明，夜間睡眠時間≥10 h 或午睡超過1 h 均會增加糖尿病發(fā)生的風(fēng)險[27]。此外，國內(nèi)的另一項前瞻性研究也得出了相似的結(jié)論。該研究還顯示，睡眠持續(xù)時間≥10 h 且午睡時間＞60 min 的個體比睡眠持續(xù)時間7～＜8 h 且沒有午睡的個體糖尿病患病風(fēng)險高72%[28]。國內(nèi)外均有相關(guān)研究討論午睡和睡眠持續(xù)時間對預(yù)測中老年人群T2DM 風(fēng)險的聯(lián)合效應(yīng)。然而，午睡和夜間睡眠持續(xù)時間的聯(lián)合效應(yīng)只能在短睡眠人群中觀察到。該研究顯示當(dāng)午睡和睡眠持續(xù)時間相結(jié)合的情況下，午睡且睡眠時間少于6 h 的個體比那些沒有午睡且夜間睡眠時間6～8 h 的個體患糖尿病的風(fēng)險高1 倍以上[29-30]。

3 午睡和糖尿病風(fēng)險的機制

把午睡和糖尿病發(fā)生風(fēng)險聯(lián)系起來的機制尚不清楚，但是國內(nèi)外眾多研究都對此提出了一些假設(shè)，具體如下。首先：生物晝夜節(jié)律對內(nèi)分泌和代謝功能有顯著影響。過度的白天午睡會打亂晝夜節(jié)律、增加內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌，可能會增加身體對胰島素的抵抗并導(dǎo)致高血糖，從而解釋了較長的午睡時間與T2DM發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系[7]。其次，交感神經(jīng)系統(tǒng)已被證明可以對身體的代謝平衡發(fā)揮合成代謝作用，并可在白天午睡后被激活。白天小睡，特別是長時間小睡醒來后，交感神經(jīng)活動增加，可能導(dǎo)致交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)平衡的破壞，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，隨后胰腺β 細(xì)胞分泌減少，葡萄糖調(diào)節(jié)失調(diào)。因此，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性可導(dǎo)致血糖的瞬時波動，并且還可能是糖尿病發(fā)展的危險因素。第三，肥胖似乎發(fā)揮了作用。白天午睡會增加臥床時間，并可能導(dǎo)致產(chǎn)熱和每日能量消耗減少，從而導(dǎo)致肥胖的發(fā)生，而肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗和胰島素分泌功能障礙的主要危險因素，進(jìn)而增加了糖尿病的發(fā)生風(fēng)險[5]。第四，午睡病人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的患病率較高，而打鼾和白天過度嗜睡是OSAS 的主要癥狀，在T2DM病人中非常普遍，可能導(dǎo)致間歇性缺氧。同時，睡眠障礙也可能通過增加兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平以及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動而在胰島素抵抗中發(fā)揮作用[13]。最后，白天午睡與較高水平的白細(xì)胞介素-6 和C-反應(yīng)蛋白有關(guān)。這些促炎標(biāo)志物與T2DM 發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)[4]。總之，目前對于午睡導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的機制尚不清楚，還需要大量的相關(guān)研究來解釋二者之間的聯(lián)系，從而確定午睡和糖尿病發(fā)生的因果關(guān)系。

4 問題與展望

目前，針對午睡和糖尿病關(guān)系的研究大多為橫斷面研究，無法確定二者的因果關(guān)系，不同研究對午睡引起糖尿病的時長也存在差異，同時各研究尚未探討午睡時段（即午睡的起始時間）及午睡的質(zhì)量對糖尿病的影響，未來還需更多的前瞻性研究來探索二者的關(guān)系，同時進(jìn)一步明確午睡在糖尿病發(fā)生、發(fā)展中的作用，制訂一套合理的午睡方案，指導(dǎo)人們健康的午休。