單側空間忽略的康復研究進展

王萍，單春雷，王健

1.上海市第二康復醫院，上海市 200441；2.上海中醫藥大學，上海市 201203

單側空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)是腦損傷后，特別是腦卒中后常見的認知障礙之一，表現為對來自病灶對側的刺激無反應，存在傾向于病變側的行為偏向[1]。這種偏差與對側空間缺乏知覺有關，與起源于前庭或小腦的行為偏差不同，也不同于由視性共濟失調引起，它涉及被忽視側的感覺信息處理缺乏，朝向該側的運動減少[2]。USN 不但給患者日常生活帶來不便，也嚴重影響患者預后，需要有效地康復干預。

1 現代康復

很早就已經開發許多行為修復技術治療右腦損傷患者的左側USN，包括視覺訓練和觸覺探索，增強對左側空間的內源性注意，抑制視覺反饋，減少病態的右側注意。這些技術已被證明可以短暫減輕個體在視覺空間和圖像任務中左側USN。這些視覺‐前庭‐本體刺激技術包括熱量前庭刺激、視動刺激、左側頸部肌肉振動、左側軀干旋轉、左手或頸部肌肉的經皮電刺激和肢體激活[3]。但這些技術大都無法對患者實施盲法，因而證據等級較低；同時對大多數腦卒中患者而言，效果不夠充分[4]。約1/3 腦血管疾病患者會在發病1年后仍表現明顯忽略癥狀[5]。對USN需要尋求更有效的治療技術。

USN與注意和感知有關，人們通過協調的感知覺感知行為和事物。對忽略的解釋為注意損傷學說，認為忽略是皮質感覺加工通路損傷引起的注意覺醒缺陷，注意和定向反應的加工通路為網狀結構‐邊緣系統‐皮質[6]。頂下小葉和顳頂葉連接，上/中顳皮質、下層島葉和腹外側前額皮質等均與USN 發生相關[7]。頂葉損害是導致USN 的重要原因，關鍵區域在顳頂交界的頂下小葉(Brodmann 區，BA40)[8]。一些針對USN 損傷機制的康復訓練方法被不斷探索，如鏡像神經元療法、虛擬現實(virtual reality,VR)，以及重復經顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)和經顱直流電刺激(transcranial di‐rect current stimulation,tDCS)等非侵入性腦刺激(non‐invasive brain stimulation,NIBS)技術。

1.1 鏡像神經元療法

鏡像神經元是神經心理學領域最重要的發現之一，鏡像神經元系統(mirror neuron system,MNS)主要包括大腦額下回后部(BA44)、前運動皮質(BA6)和頂下小葉(BA39 和BA40)[9]。導致USN 的關鍵部位與MNS 部分重合。Wang 等[10]報道，觀察鏡中的手動作可治療USN患者。侯紅等[11]的隨機對照研究顯示，鏡像神經元療法結合常規康復短期內能明顯改善腦卒中后USN。Pandian 等[12]的隨機試驗結果顯示，鏡像神經元療法對USN 有明顯療效。

1.2 VR

VR 是綜合視、聽、觸覺的可交互的系統[13]。近年來，VR已被用作康復的評估和治療工具[14]。不同VR 刺激產生的沉浸感不同，但有相同的療效[15]。Yasuda 等[16]使用沉浸式VR 系統干預6周，可改善嚴重USN患者的神經心理學測試表現。陳進等[17]的對照研究顯示，VR 能促進USN 患者忽略癥狀恢復。陶林花等[18]的隨機對照試驗顯示，VR 能改善USN 患者在二等分線段、劃消實驗、臨摹畫圖等任務中的表現。

1.3 NIBS

NIBS可改變大腦皮質的興奮性[19]，也被用于USN 的治療。rTMS 通過調節刺激頻率，興奮或抑制局部大腦皮質。通常采用頻率1 Hz，90%閾值，右側P3 刺激5 min，休息1 min，共1200 次刺激[20]。Koch 等[21]發現，rTMS 可減少USN 患者左側半球的病理性活動過度，并改善神經心理學測試中的表現。

tDCS 利用微弱直流電(1～2 mA)對大腦組織產生刺激[22]。Romero Lauro 等[23]發現，陽極右后頂葉tDCS 能增加皮質興奮性。郭天龍等[24]的隨機對照研究顯示，tDCS能改善USN 癥狀。朱秋蓉等[25]對USN 患者增加rTMS，效果優于對照組。張艷明等[26]的對照研究也顯示，rTMS對USN有明顯效果。

1.4 棱鏡適應技術(prism adaptation,PA)

PA 是一組簡單的視覺指向目標任務，它通過棱鏡將忽略側物體的光線偏移到對側，患者通過適應性訓練達到治療效果[27]。小腦和頂葉同時參與糾錯和空間重組過程[28]，而頂葉下白質纖維束與忽略發生相關[29]。Champod 等[30]讓健康成年人在適應8.5°(15 屈光度)或17°(30 屈光度)左移棱柱前后完成手動線分割和標志性任務，結果表明，適應17°偏移后，正前方指向右移更大。Vaes 等[31]對左側USN 患者進行輕度PA 治療：7～12 d 內接受7 次真實或安慰棱柱訓練，患者二分線段等測試都有明顯進步。徐光青等[32]對USN患者加用VR‐PA訓練2周，治療組注意網絡測試各項指標優于對照組。

1.5 作業療法

USN對患者認知功能及日常生活能力的恢復存在長期負面影響[33]。羅愛華等[34]研究顯示，作業療法能改善患者的忽略，提高患者日常生活能力。張桂福[35]對USN患者采用針對性的作業療法治療2 個月，患者的忽略程度、平衡功能、步行能力和日常生活能力評分均明顯改善。

2 傳統康復

中醫認為，USN是腦神與臟腑、肢節關系失和所致，是神不御形、不能任物、神形悖離、氣血失調等諸多因素作用的結果[36]。

2.1 頭針

人體有多條經脈與頭關聯，頭為諸陽之會，頭針可以調整經絡[37]，治療USN 有效。林志誠等[38]的隨機對照試驗顯示，頭針百會配合康復訓練對USN 有一定效果。何秀花等[39]研究顯示，頭針結合康復訓練有助于改善腦卒中患者的USN。陳嶠鸚等[40]發現，早期頭皮針長時間留針結合康復訓練能改善腦卒中患者的認知狀況，提高患者的日常生活能力。

2.2 體針

體針通過刺激周圍神經，引起相應腦組織興奮，恢復腦的功能[41]。王海霞等[42]發現，體針配合認知訓練對左側USN 有顯著療效。李艷麗等[43]發現，針刺手三里、外關、合谷等腧穴對USN有效。

2.3 電針

電針通過促進釋放B‐內啡肽，不僅參與鎮痛，還有更廣泛的作用[44]。劉黎明[45]研究顯示，電針能有效改善USN。張銘等[46]發現，電針聯合運動想像療法干預USN療效確切。

2.4 穴位按摩

穴位按摩通過適當手法刺激特定穴位，調和經脈，疏通氣血，以通利經絡，扶助正氣，改善腦卒中患者功能[47]。郭鏡等[48]對右側腦卒中后USN 患者按摩迎香、頰車、地倉、曲池、手三里、支溝、外關、陽池、中渚、合谷、外勞宮、八邪、風市、伏兔、血海、梁丘、足三里、上巨虛、豐隆、光明、委中、太沖等穴，結果顯示穴位按摩法配合康復訓練對USN 有顯著效果。

3 小結

隨著對USN 的研究不斷深入，USN 的康復技術也在不斷發展。如何綜合發揮已有技術之長，進一步改善USN 癥狀，還需臨床探索。現代康復技術與傳統康復的結合，可能是有效的途徑之一。