血管介入不同入路方式及穿刺點術后護理研究進展

沈冬梅，陳健聰

（1.中山市小欖人民醫院，廣東528415；2.暨南大學附屬第一醫院）

介入醫學因其精確和微創等優點，近年來發展迅猛，逐漸成為內科藥物治療、外科手術治療以外的第3種治療方法[1]，作為一門新興學科，相關理論、技能操作與臨床管理等仍在不斷發展。血管穿刺入路是血管介入的基礎，操作技術不斷改進和優化，但在穿刺點止血、包扎和術后管理等護理方面尚無權威的臨床指南或證據，臨床護理多根據經驗進行實踐。穿刺點護理不當易發生出血、血腫，甚至假性動脈瘤、肢體缺血等并發癥，嚴重時可危及生命[2?3]，影響病人的預后。現將血管介入不同入路方式及穿刺點術后護理研究進展綜述如下。

1 穿刺技術

血管介入入路最常用的操作是Seldinger 經皮動脈穿刺技術，由Seldinger 于1953 年首次提出。方法是用帶針套的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針套，直至血液從尾部噴出，迅速插入導絲，拔出針套，通過導絲引入血管鞘。該法替代了以往切開暴露血管的穿刺方法，很快在臨床得到了推廣應用。Driscoll 于1974 年對Seldinger 技術進行改良，可不穿破血管后壁進行穿刺，但也存在不易把握、易磨損導絲和誤損傷可能性大等缺點[4]。目前，兩種穿刺技術廣泛用于經股動脈、橈動脈等入路介入手術中。不管是Seldinger 穿刺技術還是改良型Seldinger 穿刺技術，其成敗直接影響治療效果和預后。由于血管鞘的型號不同，介入術后產生不同大小的穿刺傷口。了解穿刺方法和入路有助于護士對穿刺點展開更全面、細致的護理。

2 經股動脈入路(transfemoral access,TFA)介入治療的護理

股動脈位置表淺、血管直徑較粗，且直接進入主動脈，易到達各臟器的血管。因此，經股動脈入路是血管介入治療最常用入路。人工壓迫止血是傳統股動脈穿刺點止血方法，需在穿刺點上方沿動脈走行人工壓迫止血20～30 min，最少壓迫15 min，再進行加壓包扎[5?6]。該方法經濟可靠，但費時、費力。目前，常用的加壓包扎方法有彈性膠布十字交叉包扎法和彈力繃帶8 字包扎法。鄭明霞等[7]對兩組各300 例病人進行對照試驗，對照組使用十字交叉包扎法，術后72 h 出血/血腫發生率為3%；試驗組使用8 字包扎法，術后72 h 出血/血腫發生率為0.67%。魏芳等[8]的研究顯示，十字交叉包扎組170 例病人，出血發生率為2.94%，皮膚受損發生率為5.00%，9.41%的病人感覺不適；8 字包扎組140 例病人，出血發生率為2.14%，皮膚受損發生率為27.00%，有35.00%的病人感覺不適。魏芳等[8]認為，十字交叉包扎法操作更簡單，不適感少而輕，不易出現由壓迫和包扎所致的皮膚損傷，而8 字包扎法出血發生率較低。因此，護理人員應根據病人穿刺順利程度、病人的凝血功能、皮膚狀況和活動能力等因素選擇合適的包扎方法，并加強手法訓練。目前，國內也有使用壓迫止血器進行止血，主要有氣壓裝置和壓迫裝置兩種。李郁芳等[5]在其研究中對國內常用的Femo?stop、YM?GU 等類型壓迫止血器的原理和使用方法進行介紹。在TFA 壓迫止血過程中應給予適當壓力，無論采用何種壓迫方式，均應以能觸及穿刺側足背動脈搏動為佳，以防肢體缺血或深靜脈血栓形成的發生。觸摸穿刺側足背動脈搏動是介入病房的觀察要點。另外，術肢制動和臥床休息也是預防出血的一個重要手段，但時間過長易產生腰背酸痛不適、尿潴留、失眠、焦慮等不良反應，影響病人術后康復[3]。莫偉等[3]檢索得到11 篇高等級文獻證據進行循證，建議TFA 介入術后無出血風險的病人臥床制動3～4 h，6 h 后可下床活動。同時注意結合臨床情景、專業人員判斷和病人意愿給出合理建議。

3 經橈動脈入路(transradial access,TRA)介入治療的護理

橈動脈也是位置表淺的動脈，1989 年經橈動脈入路首次應用于冠狀動脈造影中，1993 年首次應用于介入治療中[9]。美國心臟協會(American Heart Associa?tion,AHA)[9]聲明，TRA 病人出血和血管并發癥發生率低于TFA，特別是急性冠脈綜合征(ACS)的介入治療。由于TRA 具有不需要臥床休息、早期活動快和病人接受度高等優點，近年來逐步用于腦血管造影及治療、腫瘤化療栓塞、腎動脈成形術等外周介入治療中[10]。TRA 傳統止血方法是手動加壓止血，具有取材方便、經濟實惠的優點，章志偉等[11]在其研究中對文獻報道的尼龍粘扣、米字和斜十字彈力繃帶加壓包扎止血方法進行了總結。橈動脈氣囊加壓帶(TR Band)是臨床TRA 最常用、方便和高效的止血方法，操作方法[12]：退出鞘管2～3 cm 時，將TR Band 壓縮球囊中心對準穿刺點，用可調粘扣把帶子固定在手腕上，注射器注入空氣10～13 mL，使球囊膨脹，取出全部鞘管并確定穿刺點無出血。橈動脈壓迫止血最常見的并發癥為橈動脈閉塞(RAO)，Pancholy[13]將500 例病人分為彈力繃帶加壓組和TR Band 加壓組，24 h 內RAO 發生率分別為4.4%和3.2%，30 d 后RAO 發生率分別為11.2%和7.2%，認為TR Band 止血有利于降低RAO 發生率。壓迫時間同樣是影響RAO 的一個重要因素，Dangoisse等[14]研究發現，TR Band 壓迫時間縮短相應的RAO 發生率降低（4 h 為9.4%，3 h 為4.8%，2 h 為3.0%，1.5 h為2.3%），壓迫時間縮短也會增加出血和重新壓迫止血的發生率（4 h 為1.2%，3 h 為3.7%，2 h 為5.5%，1.5 h為8.4%）。在該系列研究中，97%的病人注入空氣低于13 mL，認為TR Band 松軟的壓迫可降低RAO 的發生率。章志偉等[11]建議，術后壓迫時間以8 h 以上為宜；減壓時間宜定為2 h 左右。另外，還有應用其他類型壓迫止血器，但應注意增加耗材費用會給病人帶來一定的經濟負擔[11]。楊清等[15]將300 例病人按1∶1∶1隨機進行常規彈力繃帶加壓止血(ER 組)、板式壓迫器止 血(TB 組)和TR Band 止 血(TR 組)，與ER 組 比 較，TB 組、TR 組止血時間較短，術后穿刺部位纖維硬結發生率較低(P＜0.01)，TB 組、TR 組術后舒適度優于ER 組，但3 組術后血管并發癥發生率比較差異無統計學意義。史冬梅等[16]介紹了STEPTY P 新型生物材料壓迫止血貼的臨床應用，將327 例STEPTY?P 止血組病人與329 例TR Band 止血組病人進行對照研究，認為該新型止血貼的止血效果不亞于TR Band，同時可以改善病人舒適度，并能減輕醫護人員的工作量。

4 經頸動脈入路(transcarotid access,TCA)介入治療的護理

TCA 早年應用于腦血管造影中，但由于耗材局限，并發癥多而逐漸被TFA 代替[17?18]。近年來，由于醫療技術的進步，TCA 再次得到了重視和應用。如在急性缺血性腦卒中(AIS)病人血管內取栓過程中，面對主動脈變異、重度迂曲或狹窄、超Ⅲ型弓等復雜情況，TCA 可避免反復嘗試帶來的延誤靶血管再灌注時間和發生動脈夾層等并發癥的風險，縮短手術時間[18?21]。TCA 還可用于頸動脈支架置入術(CAS)、經導管主動脈瓣植入術(TAVI)等手術中，擴大了手術的適應證[22?24]。TCA 的護理要求較高，穿刺點管理較股動脈穿刺復雜，國內外相關報道較少。預防穿刺點血腫形成是護理重點，一旦形成血腫易壓迫氣管甚至導致窒息。目前，沒有血管閉合系統或封堵器能夠很好地用于TCA，等待肝素完全逆轉或使用魚精蛋白拮抗肝素后再拔鞘壓迫止血，預防血腫形成，是迄今為止最好的止血手段[18?19]。拔鞘時需要密切觀察病人的意識、瞳孔，避免血栓脫落導致腦梗死[25]。因頸動脈周圍為軟組織且毗鄰氣管，護士應注意控制壓迫和包扎力度[20]，密切觀察病人的心率、血壓和血氧飽和度變化，留意病人有無呼吸困難、發紺、煩躁不安、血氧飽和度下降等癥狀，預防壓迫力度不夠導致出血、淤血，或壓迫過度導致腦灌注不足。搬運時注意頭頸部制動，囑病人不能用力咳嗽、打噴嚏，以免誘發出血[25?26]。AIS 靜脈溶栓后、術中肝素化和肝素水沖洗的病人，要加強巡視，同時評估病人的意識、言語、吞咽、音色及音調等情況。TAVI 等使用管徑較粗的血管鞘手術一般會對血管進行縫合后留置引流管[23]，病房護士在觀察穿刺點同時應記錄引流量。病人如出現嚴重窒息，需立即報告醫生進行氣管切開[21]。

5 經遠端橈動脈入路(distal transradial access,dTRA)介入治療的護理

dTRA 又稱經鼻煙壺處動脈入路，是指在拇長展肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的一個三角形凹陷區入路，此處可觸摸遠端橈動脈搏動[27]。2017 年Kiemeneij[28]報道了dTRA 的安全可行性，已用于冠狀動脈造影、腦血管造影和治療。近年來我國也逐漸開展dTRA，但相關護理報道較少。Goland 等[29]指出，dTRA 對橈動脈不造成損傷，RAO 的發生率低，而且無須手腕制動，病人的舒適度和接受度高，有助于快速康復。遠端橈動脈直徑較細且壓力較低，穿刺后出血不多，且穿刺點在大多角骨和手舟骨之間，易壓迫止血，可直接以紗布纏繞虎口加壓止血包扎；也可像TRA 一樣使用TR Band 止血，但由于TR Band 并非為dTRA 專門設計的，故要使用膠帶加固；2～3 h 后可移除TR Band，并覆蓋紗布、貼上透明敷料[30?32]。陳小丹等[33]報道了32 例dTRA 行冠脈介入治療病人的圍術期護理，其中有效止血31 例(96.9%)，發生出血1 例(3.1%)，穿刺點直徑1.5 cm 左右的血腫2 例(6.3%)；未訴疼痛10 例(31.3%)，稍感疼痛4 例(56.3%)，輕微疼痛4 例(12.5%)；手術當日出院13 例，術后2～3 d 出院19例(59.4%)。

6 經肱動脈入路(transbrachial access,TBA)介入治療的護理

TBA 與TRA 相比術后并發癥發生率較高，一般不作為首選入路方式，適用于TRA 失敗合并股動脈迂曲或閉塞的病人[34]，或用于主動脈腔內修復術等多入路的介入手術。肱動脈位置較深，與正中神經相鄰，伴行的血管較多，穿刺時容易損傷周圍組織，且肘關節制動效果差，術后包扎壓迫止血較困難，血管并發癥發生率較高[34?35]，如血腫、假性動脈瘤和骨筋膜室綜合征等，但血管痙攣的發生率低。陳然等[35]報道，51 例病人分別行TBA 和TRA 冠狀動脈介入治療，兩組病人穿刺時間及血管痙攣、皮下淤血、皮下血腫、神經受損發生率方面比較差異均有統計學意義。包扎方法：TBA常用手動加壓止血，與TRA 的手動加壓止血方法類似，以米字或斜十字彈力繃帶加壓包扎，必要時對肘關節進行固定，以防活動導致穿刺點出血或血腫。由于TBA 對橈動脈無損傷，可通過觸摸橈動脈搏動情況判斷有無肢端缺血，以便調整包扎的松緊[35]。

7 經腘動脈入路(transpopliteal access,TPA)介入治療的護理

TPA 一般用于下肢動脈的雙向內膜下血管成形術(SAFARI)，即患側股動脈順行穿刺后，導絲反復嘗試仍無法回到閉塞段遠端血管真腔，此時需選擇逆向穿刺閉塞段遠端的股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈或腓動脈，然后利用導管導絲行雙向入路會師，建立由穿刺點到閉塞動脈遠端通路，其中逆穿腘動脈較為常見[36]。邱飛鳳等[37]對14 例下肢動脈SAFARI 病人護理報道中指出，雙向會師建立通路后需撤出逆向穿刺部位的導絲，此時手術仍未結束，護士或需協助病人壓迫位于腘窩或小腿的穿刺點。由于該部位多為肌肉軟組織，壓迫止血困難，可用繃帶8 字形加壓包扎，力度宜適中，以可觸及足背及脛后動脈搏動為宜，包扎后應注意觀察穿刺點有無滲血及血腫。Balli 等[38]報道指出，由于腘動脈位置深、周圍組織軟、使用尿激酶，手動加壓止血效果不好，使用Exoseal 血管閉合器可縮短止血時間，減輕病人的不適。

8 其他輔助止血護理

血管閉合器(vascular closure devices, VCDs)于20世紀90 年代開始在臨床應用，具有縮短止血時間、促進病人早期活動、提高病人舒適度等優點，常用于大口徑穿刺點止血。臨床常用的包括穿刺道栓塞類、血管縫合類、血管縫釘類以及穿刺道臨時封堵類4 類血管閉 合 器[5,39?41]。許 敏 菊 等[42]報 道 了311 例 使 用VCDs 病人的護理，根據使用VCDs 的不同分為Starclose 組和Angio?Seal組。Staclose組、Angio?Seal組術后24 h穿刺相關并發癥發生率分別為3.8%(6/156)、9.7%(15/155)；術后1 周穿刺相關并發癥發生率為5.1%(8/156)、11.6%(18/155)；制動時間分別為（6.6±2.1）h、（7.0±2.2）h。李郁芳等[5]的研究中對臨床常用的VCDs 的原理和使用方法進行了詳細介紹，并綜述了多篇關于VCDs 有效性和安全性的研究，認為血管閉合器縮短了病人術后臥床時間和住院時間，提高了病人舒適度，但總體并發癥發生率與人工壓迫止血類似，一些嚴重并發癥發生率甚至有所增高，處理也更為復雜。此觀點與Noori 等[39,41]的研究一致。另外，有研究認為殼聚糖能夠刺激血小板釋放大量的PDF?4，具有止血作用，可使穿刺點形成的血栓更加牢固，降低術后并發癥的發生率[43?44]。殼聚糖的凝血作用不依賴于凝血因子和血小板，因而可用于凝血功能障礙者的止血。馬艷玲等[43]將80 例病人分為兩組，A 組使用紗布和彈力繃帶加壓包扎覆蓋穿刺點，B 組使用殼聚糖止血海綿覆蓋穿刺點。兩組病人尿滁留發生情況比較差異有統計學意義，出血、血腫、壓瘡發生率比較差異無統計學意義；A 組臥床時間為（23.45±3.48）h，B 組為（2.45±0.75）h；A 組護士勞動時間為（9.23±1.72）min，B 組為（2.45±0.75）min。殼聚糖止血海綿的使用有助于降低術后并發癥發生率，節省人力、物力，提高病人滿意度。