秦國政教授從氣機論治小兒久熱不退經驗淺析

葉濮樂 吳 林 周 麗 王明凱 覃 鵬 李 華 秦國政

云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

小兒發熱為臨床常見病、多發病，中醫學根據病邪之不同和證候特點，將其歸納為外感發熱和內傷發熱兩個方面，久熱不退多歸結為內傷發熱。從發熱本質而言，陽盛則熱，邪氣郁于陽分則發熱。小兒正氣未充，臟腑柔弱，抗病能力差，極易傳變，由表及里，正不勝邪而致邪盛正衰，病情往往由輕變重。發熱過高過久，熱邪入氣竄營，耗傷陰血，甚或逆傳心包，神昏抽搐或引動肝風，致發驚厥。大熱之后可耗氣傷陰，津氣虧傷，陰陽雙損，機體衰弱成虛證，甚至危及生命[1]。中醫文獻小兒發熱相關病名主要有“潮熱、壯熱、溫壯熱、煩熱、積熱、骨蒸熱、往來寒熱、驚熱和夜熱”。中醫常用治法有“解表法”“清熱法”“瀉下法”“消食和胃法”“補氣調中法”“氣血雙補法”“滋陰補血法”“和解法”，同時也用“外治法”等。西醫學認為，發熱即體溫升高超出1天中正常體溫波動的上限。以某個固定體溫值定義發熱過于絕對，但大多數醫學研究采用肛溫≥38 ℃為發熱，臨床工作中通常采用肛溫≥38 ℃或腋溫≥37.5 ℃定義為發熱[2]。病因多見于病毒或細菌感染。機體通過微循環血液中單核細胞、淋巴細胞以及組織中的巨噬細胞釋放的細胞因子完成對入侵病毒或細菌的殺滅。臨床所用的退熱藥大多以非甾體類抗炎藥、水楊酸類藥為主，因其副作用較大，病情容易反復，效果有待提高[3]。

秦國政教授為第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，享受國務院特殊津貼專家，云南省名中醫，云嶺學者，從事醫療、教學、科研方面工作30余年，學驗俱豐。秦國政教授認為本病與五臟相互協調功能失常密切相關，其發病責之于氣機不暢，以脾胃虛損、失于健運、肝失疏泄、郁而化火為本，久熱耗津、煉液為痰、痰濁中阻為標，脾虛失運致氣機郁滯，痰瘀內生，虛實夾雜，標本并存，又因小兒體質特殊，肝常有余、脾常不足。故秦教授認為應順小兒體質特點，治病求本，兼顧標癥，標本同治，予健脾疏肝，益氣祛痰之品。治療本病的過程中須著重調暢氣機，達到恢復正常身體機能的作用。

1 辨病析源

小兒久熱不退病因復雜，內擾諸臟，病情頑固，辨證應屬內熱。早在《素問·調經論》中就有記載:“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱?！薄秱浼鼻Ы鹨健ゐ罄浞e熱》中亦有“肝虛……身熱惡寒，四肢不舉”等肝臟虛損發熱的論述。《外臺秘要》有“肝勞虛熱”“肝勞實熱”“脾勞熱”“脾實熱”等病癥名稱?！睹麽t雜著·醫論》中載：“內傷發熱是陽氣自傷，不能升達，降下陰分而為內熱，……屬肺脾。”《證治匯補外體門·發熱》認為發熱除外感外，氣郁、夾痰等皆可引起發熱?！督饏T翼·發熱》將發熱分為痰積發熱等8種證型分別論述。

《素問·太陰陽明論篇》曰：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟，……?！薄捌⒁松?，胃宜降”，脾胃并居人體之中央為臟腑氣機升降的樞紐；脾氣升則肝腎之氣皆升，胃氣降則心肺之氣皆降。脾氣健旺，津液化生充足，輸布正常，臟腑形體官竅得養；胃與脾相表里，脾氣強健，清陽得升，胃氣強盛，濁陰得降，相反相成，脾胃氣機轉輸得當則痰濕不生。肝主疏泄，調暢氣機，協調脾胃升降，促進脾胃運化，肝氣舒則氣機暢達，氣滯得消。肝、脾、胃三臟相互協調，使身體氣機運轉通暢，津液輸布得當，保證身體機能正常運轉。歷代醫家從多臟腑、多角度、多因素對本病進行過研究與探討，如古代從陽虛、陰虛、飲食內傷、血瘀等角度辨證及治療。現代有從膽論治者[4]，有從“食積”論治者[5]，有從“陽常有余，陰常不足”論治者[6]，有從“陰火”論治者[7]，有從“祛邪安正”論治者[8]，有從“少陽”論治者[9]，有從“扶陽”論治者[10]等。

2 氣機論治

秦國政教授集各家所長并結合自身多年的臨床經驗，認為小兒久熱不退病位在肝脾胃，是小兒體質特點引發氣機不暢，運化失司，陰不得升，陽不得降，以致陽氣上浮，而表現為發熱。明代萬全《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》記載：“五臟之中肝常有余，脾常不足，……此所謂有余不足者，非經云虛實之謂也?！币话闱闆r下較易呈現脾虛肝旺、肝克脾等癥狀。小兒脾常不足，脾胃發育未臻完善，其脾胃之體成而未全、脾胃之氣全而未壯，加之小兒飲食不知自節，易于損傷脾胃，脾失健運，運化水飲機能障礙，痰飲水濕內生，痰飲生成后阻滯脾氣，再次影響脾之運化功能，致使脾氣愈加虛弱。熱邪致病以陽相對偏盛為主，陽盛則陰病，火熱之邪久戀易傷津耗氣。熱邪煎灼津液，煉液為痰，阻滯氣機運行；或耗傷正氣，氣虛則運化失司，痰濕阻滯。熱與痰濕互結，病情纏綿難愈，發為本病?！夺t學衷中參西錄》提到“小兒為少陽之體，于時為春，春氣固上升者也，于五行為木，木性喜上達者也?！毙悍A春生之氣，發育迅速，生機蓬勃，然小兒機體尚脆弱，五臟不堅，其為邪侵、怯弱之體受傷，御邪祛邪無力，生發之氣易被遏，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝氣被遏，疏泄失司，郁而化火，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，痰濕停滯，濕熱互結，病程遷延，發為本病?！稘健ぬ碉嬚撝巍吩疲骸叭酥畾赓F乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患?！惫手畏☉允韪卫麣狻⒔∑⒒?，清熱養陰為總則。《傷寒論》記載：“血弱氣盡，腠理開，……往來寒熱，休作有時，……小柴胡湯主之?！毙号K腑嬌嫩、氣血未充，又有久熱耗氣傷血，可謂血弱氣盡，故以和解肝脾，肝氣和則疏泄有度，脾氣健則運化有常，氣機條達，邪熱自去；秦國政教授常用柴胡、郁金、合歡皮等藥物。元·朱震亨著《丹溪心法·痰十三》云：“善治痰者，不治痰而治氣也?！蓖ㄟ^健脾使脾以健運，胃以和降，全身氣機調暢，輸布有序，津液得以轉輸并濡養各臟腑；秦國政教授常用法半夏、陳皮、茯苓、炒麥芽等藥物。

3 驗案舉隅

患兒張某，男性，5歲，因“間歇性發熱40余天”于2019年11月8日初診?；純?0余天前受涼后出現體溫升高，最高體溫39.1 ℃，伴咳嗽，于社區門診輸液治療(具體用藥不詳)后，咳嗽減輕，體溫漸降。后體溫復升，至38.8 ℃，于某市級西醫院入院治療，診斷為：支氣管肺炎、嚴重膿毒癥、不典型川崎?。竣裥秃粑ソ?、代謝性酸中毒、支原體感染、肺炎鏈球菌感染、低鈉血癥。住院治療19天，體溫正常，于7天前出院。出院2日后體溫復升，每日21:00左右發熱，體溫37.3～38.2 ℃，口服退熱藥后體溫可降至正常，發熱時無汗出，不畏寒，未訴特殊不適，納眠可，二便調，舌淡苔白，指紋紫紅止于風關。既往體健，否認其他疾病病史，否認食物藥物過敏史。查體：咽部充血，少量濾泡，呼吸音稍粗，余未查及特殊陽性體征。輔助檢查：胸部正位片提示：支氣管炎征象；血常規：白細胞7.37×109/L,中性粒細胞百分比51.1%，淋巴細胞百分比35.8%，單核細胞百分比12.5%↑，中性粒細胞絕對值3.76×109/L，淋巴細胞絕對值2.64×109/L，單核細胞絕對值0.92×109/L；紅細胞3.54×1012/L↓，血紅蛋白100↓，血小板205×109/L；C-反應蛋白：48.12 mg/L↑。西醫診斷：支氣管肺炎；中醫診斷：發熱(土壅木郁、痰熱互結證)。治法：疏肝理氣、健脾化痰，清熱養陰。方選小柴胡湯合二陳湯加減。藥用：柴胡3 g,法半夏1 g,南沙參6 g,黃芩5 g,陳皮5 g,茯苓6 g,烏梅3 g,生姜3 g,當歸6 g,生黃芪10 g,炙黃芪10 g,地黃6 g,連翹5 g,金蕎麥6 g,地骨皮3 g,炒麥芽10 g,大棗3 g,甘草1 g。4劑，配方顆粒(天江制藥)開水沖服，100 mL/次，1劑/日，3次/日。2019年11月11日二診：病史同前，服藥后無不適，癥狀較前明顯減輕，2日前食炒蝦后，發熱一次，體溫37.2℃，未服藥，體溫自行恢復，納眠可，二便調，舌質淡，苔薄白，指紋色紅止于風關。查：咽部充血，余未查及特殊陽性體征。續前方加玄參6 g；3劑，配方顆粒(天江制藥)開水沖服，100 mL/次，1劑/日，3次/日。2019年11月15日三診，病史同前，服藥后無不適，癥狀較前明顯減輕，現無發熱，納眠可，二便調，舌質淡，苔白，指紋淡紅，止于風關。查：咽部充血，余未查及特殊陽性體征。續前方加防風3 g，白術6 g；7劑，配方顆粒(天江制藥)開水沖服，100 mL/次，1劑/日，3次/日。后隨訪兩周，患兒母親訴前癥均未復發，病告痊愈；并囑患者應多避風寒、清淡飲食，多休息、不適隨診，以避免本病復發。

按：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟強弱不均，肝常有余而脾常不足。治療上應辨病與辨證相結合，以小柴胡湯合二陳湯加減為主，根據病癥辨證施治。方中柴胡氣質輕清，味苦微寒，疏解少陽郁滯，使少陽氣郁得達；陳皮辛苦溫燥，理氣行滯，燥濕化痰，健運脾氣以化濕，與柴胡共為君藥，疏肝醒脾，條暢氣機。黃芩苦寒，氣味較重，清泄少陽邪熱，使少陽火郁得清，半夏、生姜調和胃氣，燥濕化痰，茯苓甘淡滲濕健脾，以杜生痰之源，共為臣藥，助君藥疏利氣機，兼化濕清熱。南沙參、炙甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害，少許烏梅收斂肺氣，使方散中有收，祛痰而不傷正，共為佐藥，健后天之本，助氣機運轉。炙甘草調和諸藥，為使藥。方中諸藥相輔相成，寒溫并用，升降協調，攻補兼施，有疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機之作用。秦國政教授在上方中加入當歸、生黃芪、炙黃芪取似“當歸補血湯”，方中生黃芪甘溫，溫分肉，實腠理，瀉陰火，解肌熱，炙黃芪益氣補中，益元氣，壯脾胃，生炙黃芪合用扶正氣、健脾胃、密腠理，合當歸，法“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，從小兒體質入手，培本固元。地黃清熱養陰生津、連翹清熱解毒、地骨皮清熱降火、金蕎麥合炒麥芽清熱健脾消食。秦教授在選方遣藥中主張標本同治、補瀉兼施?？v觀全方用藥，疏補清消，共奏疏肝理氣、健脾化痰，清熱養陰之效。

4 小結

小兒久熱不退病因復雜，病情頑固，嚴重者可誘發脫證、驚厥。秦國政教授強調，治療本病不可妄用清熱苦寒之品，徒傷正氣，病邪留戀愈加危重；應從小兒獨有的體質入手，順應氣機，標本同治，予健脾疏肝、益氣祛痰之品，調暢氣機，恢復身體正常機能，氣暢體強則熱自退，臨床收效顯著。