從“脾虛生濁”論治動脈粥樣硬化

彭明紅 付 蓉

1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003

動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是一種以動脈內膜病變為起點，隨著脂質和復合糖類的積聚、出血及血栓形成、纖維組織增生及鈣質沉著，病變逐漸累及動脈中層，使動脈壁彈性減弱、管腔變窄，一旦發展到足以阻塞管腔，則該動脈供應的相應組織或器官將會面臨缺血或壞死[1]。本病主要以大、中動脈受累為主，表現為主動脈、冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化，其作為心腦血管疾病的病理基礎，這也是導致心腦血管疾病發病率及死亡率高居不下的重要原因之一。

中醫學中沒有動脈粥樣硬化的病名，但根據臨床表現，其論述散在于“脈痹”“胸痹”“眩暈”“中風”等相關疾病中。目前關于該病，大多數學者認為其為本虛標實之證，由痰濁、血瘀、濕熱、外邪等引起臟腑虧虛，血脈失養而發為此病[2]。因此，文章從“脾虛生濁”的角度，探討動脈粥樣硬化的防治，為動脈粥樣硬化從脾而治提供理論參考。

1 濁的涵義

《說文解字》載：“濁水出齊郡厲偽山，東北入鉅定”，其指河流的名稱?！缎⊙拧に脑隆分小拜d清載濁”、《老子》中“渾兮其若濁”，其指濁與清是相對的。濁醪，即古人用糯米、黃米等釀制的酒，未經過過濾，酒較混濁，《過張邯鄲莊》云：“雨門延風涼，洗我昏濁肌”，此指臟、不干凈之義?！稇饑摺分小翱茥l既備，民多偽態；書策稠濁百姓不足”，其指混亂之意。后兩種濁的釋義與中醫學中濁的概念關系更為密切。

2 中醫學中關于濁的概念

2.1 濁的生理學意義 《素問·陰陽應象大論篇》曰：“清陽發腠理，濁陰走五藏；清陽實四肢，濁陰歸六府”，《素問·經脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”,這兩處的濁陰、濁氣皆指水谷精微中質地濃厚的部分?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸扒尻柍錾细[，濁陰走下竅”“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”，此兩處皆指機體活動產生的廢氣廢物。

從生理學意義來說，大多醫家認為飲食物經過腐熟運化后的一切精微物質，其中質地較濃稠、營養成分較高的部分屬于濁，其對維持人體基礎代謝及生命活動有著重要作用[3]?，F代研究證實，生理性的濁屬于脂質、葡萄糖、微量元素等物質的微觀表達[4]。

2.2 濁的病理學意義 《素問·逆順肥瘦》云：“廣肩腋項，肉薄厚皮而黑色……其血黑以濁，其氣澀以遲”，《靈樞·血絡論》曰：“血氣俱盛……其血黑以濁，故不能射”。由此可見，“廣肩腋項”及“血氣俱盛”之人，其體內過剩的膏脂精微逐漸在血液中堆積，阻礙了氣血的運行，導致相關疾病進一步的發生和發展，因而此時的濁被人們更稱為濁邪[5]。《靈樞·陰陽清濁》又云：“清者其氣滑，濁者其氣澀”，《血證論》曰：“血在上則濁蔽而不明矣”，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云“清邪居上，濁邪居下”，分析原文，濁邪好發于血脈之中，其性重著、黏滯、趨下。朱丹溪在《格致余論》中提出“清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞，不能自行”，濁邪可與他邪膠著為患，導致脈道不利或阻塞，氣血津液運行不暢，從而加重了濁邪在體內的形成及沉積，以此惡性循環，最終導致相應臟腑失去氣血津液的濡養，以致發生不可逆的損傷。

李海燕等[6]認為，濁邪與痰同源互衍：濁為痰之初，痰為濁之漸，在病程中具有膠著黏滯的特點，常在某些既定條件下相伴相生、相互為患，成為繼發病變的致病因素和病理產物。郭蕾等[7]認為，脈道中的飲食精微堆積過量，逐漸演變成為介于無形及有形之間的狀態，彌散于脈道之中，由機體所需的營養物質變成對機體造成損害的多余物質，導致津液布散障礙、血運遲緩，痰濕、瘀血隨之而生，逐漸積累變化的濁邪膠雜著痰濕、瘀血，共同演繹著脂質、蛋白質、復合糖類等物質異位沉積的病理過程及結局。其也暗示著動脈粥樣硬化的發病機制亦如此。因此有學者認為，濁邪伏脈是動脈粥樣硬化形成的病變基礎[8]。由此可見，濁不僅是致病因素，也是病理產物[9]。

3 脾的生理特點

《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水經四布，五精并行”，脾胃為“倉廩之官”，胃主受納腐熟，脾主運化，即飲食物經過脾消化后形成的水谷精微再通過脾的轉輸至四肢、全身，以滋養五臟六腑；又如《靈樞·決氣篇》云：“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血”，因此脾也被稱為“氣血生化之源”。

《素問·太陽陽明論》“帝曰：脾病而四肢不用者何也？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，由此分析：脈道是運輸水谷精微的重要通道；脈道有了水谷精微物質的濡養才能維持正常功能；脾臟對于轉輸水谷精微物質及維持脈道的通利具有重要作用。

脾位于中焦，為氣機升降之樞紐。五臟之精，悉運于脾，脾旺才能發揮其上升布散的作用。肝氣升于左，肺氣降于右；肺通調水道，腎氣化蒸騰，無不以脾為樞紐。只有脾升胃降相互協調，氣血津液布散通利，氣機升降得宜，生發之機才得以旺盛。

4 脾虛生濁

根據以上論述，脾與“濁”的關系密不可分。從《靈樞·小針解》中曰：“濁氣在中者，言水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁氣留于腸胃……故命曰濁氣在中也”。到李東垣《脾胃論》的撰寫，歷代醫家對濁邪成因的認識各有不同，這也極大地豐富了濁邪作為致病因素及病理產物對疾病的發生發展提供了又一病因及病理線索。縱觀各個醫家對濁邪的認識及探討，大多醫家認為濁邪的產生始終不能排除脾臟的功能失常。

朱丹溪在《格致余論》中提出：“或因憂郁，或因厚味……氣騰血沸，清化為濁”，由于過食肥甘厚膩，導致脾主運化功能的失調，脾失健運，水谷精微運化無力，致使人體內膏脂的過剩堆積而化生為濁邪，引起脈絡阻滯。李東垣在《脾胃論》中指出：“內傷脾胃，百病由生”。葉天士在《臨證指南醫案》中言：“勞倦積傷，胃中虛冷，陰濁上干”。飲食不節、情志失調、勞倦積傷等都會導致脾的功能失常，脾胃受損，脾失運化，氣血津液運行失常，津液反為濕，氣血反為滯，導致濁邪內生；濁邪最易阻滯氣機，致樞機不利，則清氣不升，濁氣不降，清濁相干，進一步加重濁邪的化生。濁為痰之輕，濁邪日益凝集則漸生痰、瘀，三者內伏于脈絡，膠結于脈道，聚之不散，導致脈絡痹阻。濁邪既為病理產物又為致病因素，使脾更虛，加重濁邪的化生及潛伏，促進脈道病變的發生發展，從而出現胸痹、眩暈、中風等臨床癥狀。

5 從脾而治

隨著現代飲食結構、工作及生活方式的改變，如過食肥甘厚味、飲食不當、飲酒過度、憂思郁結、過度勞倦等都容易損傷脾胃，導致脾虛之證，《景岳全書》云：“果使脾強胃健，如少壯者流，則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰？”這也為動脈粥樣硬化從脾而治提供了重要依據。

付蓉教授運用自擬經驗方(“健脾調脂方”)治療胸痹(痰濁閉阻證)取得良好臨床療效[10]。

典型案例：李某，女，52歲，國企職員。于2019年6月因“反復胸悶4天”就診，患者體形偏胖，自訴晨跑時感胸悶不舒，休息后可緩解，伴頭暈、食少腹脹，自覺身體困重，乏力懶言，口臭，睡眠稍差，大便溏薄，舌體偏胖，苔白膩，脈弦滑。輔查：心電圖未見異常，冠脈CT提示右冠狹窄約35%。中醫診斷：胸痹(脾虛兼痰濁)。治則：健脾降濁化痰。處方：白術15 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,草決明12 g,半夏12 g,山楂9 g,丹參9 g,佩蘭6 g。共6劑，水煎服，每日1劑，分溫3次服。二診(2019年6月20日)：患者胸悶癥狀較前緩解，納食較前好轉，大便稍溏?；颊呖诔艉棉D，故予前方去佩蘭，醫囑同前。三診(2019年7月5日)：患者胸悶癥狀未再發作，納食轉佳，二便可。舌體正常，苔薄白，脈弦。囑患者調其飲食，定期門診隨訪，按原方繼服以鞏固。

按語：方中白術、茯苓為君，兩者健脾實脾；澤瀉、草決明為臣，利濕降濁；半夏善祛脾胃濕痰、山楂可降濁化脂、丹參入血分以活血化瘀，三者為佐；全方既能實脾又能健脾，共奏健脾化濁、活血化瘀祛痰之功。現代藥理學研究亦表明半夏、草決明具有良好的調脂作用[11-12]，澤瀉具有顯著的臨床抗動脈粥樣硬化的作用[13]，研究發現山楂與丹參合用較單味藥的降血脂效果更佳[14]?，F代研究表明健脾方藥能有效抑制早期動脈粥樣硬化斑塊的形成，具有良好的調脂抗AS作用[15]。

6 小結

AS的病變部位在脈管，病變基礎以脾虛生濁為要，若脾氣健運則濁的生化有源，脾虛則濁留滯成濁邪，因此治療此類疾病時應以脾為切入點。通過健脾益氣恢復脾的運化樞紐功能，使水谷精微正常轉輸，維持機體的代謝平衡，濁邪則無以化生。而當濁邪兼夾著痰、瘀等痹阻脈道時，此時應兼以祛痰活血以化濁，以達到“標本同治”的效果，使邪去正安。

綜上所述，濁邪的產生貫穿AS發生發展及預后的整個過程，而脾虛生濁作為其中最重要的病因病機，因此以健脾化濁為治療原則是有效防止AS的重要方法之一，可為動脈粥樣硬化從脾而治提供理論參考。