從“內(nèi)外合邪”論治慢性咳嗽

鄒佳佳 孫子凱

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

臨床上通常將咳嗽時間≥8周，以咳嗽為主要表現(xiàn), 胸部X線檢查無明顯病變者稱為不明原因慢性咳嗽。國外一項研究顯示，慢性咳嗽發(fā)病率占全球總患病率的9.6%[1]，且仍有持續(xù)上升的趨勢。目前眾多學(xué)者認(rèn)為，各種因素導(dǎo)致的氣道神經(jīng)源性炎癥是其發(fā)病的主要發(fā)病機(jī)制[2]。臨床上，西醫(yī)治療慢性咳嗽以明確病因為要，但本病癥狀缺乏特異性，病因診斷繁雜，故收效欠佳。徐靈胎云：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊，而最難治愈，或稍誤即遺害無窮。”慢性咳嗽根據(jù)病癥類屬于中醫(yī)“久咳”“久嗽”“頑咳”等范疇，中醫(yī)對慢性咳嗽的認(rèn)識淵遠(yuǎn)流長，辨證治療本病優(yōu)勢明顯，臨床療效滿意。孫子凱教授，師承吳門名醫(yī)曹世宏教授，于國醫(yī)大師周仲瑛門診隨侍抄方數(shù)載，對慢性咳嗽的治療有獨(dú)到之處，筆者現(xiàn)將其辨治思路總結(jié)如下。

1 重視病因病機(jī)——內(nèi)外合邪，虛實夾雜，風(fēng)為主導(dǎo)

窮源溯流，中醫(yī)有關(guān)咳嗽的論述，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·咳論》指出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，以臟腑分類為辨治思想論治咳嗽。巢元方在《諸病源候論·咳嗽候》中提出十咳論，名目繁多，難以掌握。鑒于此，明代張介賓以簡馭繁，在《景岳全書》中提出“咳嗽之要，只惟二證，何為二證? 一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”。至此，咳嗽的辨治思路逐漸趨于完備，沿用至今。張元兵等[3]通過整理洪廣祥教授臨床經(jīng)驗，提出了慢性咳嗽多屬內(nèi)傷咳嗽的論斷，但臨床上多見外感內(nèi)傷兼夾，外感失治誤治轉(zhuǎn)為內(nèi)傷，內(nèi)傷正虛又復(fù)感外邪，故表現(xiàn)為內(nèi)外合邪[4]。久咳者正虛，所謂“正氣存內(nèi), 邪不可干, 邪之所湊, 其氣必虛”，正氣不足驅(qū)邪外出，多兼邪氣留戀。風(fēng)為百病之長，六淫之首，是外感病因的先導(dǎo)，其余諸邪往往依附于風(fēng)邪而侵襲人體，疏欣楊[5]等通過整理晁恩祥教授臨床經(jīng)驗，總結(jié)出慢性咳嗽常與“風(fēng)咳”相鏈接的結(jié)論，史利卿[6]教授亦認(rèn)為 “風(fēng)邪”是多種以咳嗽敏感性增高為特征的慢性咳嗽的重要病因，并提出“內(nèi)風(fēng)伏肺”與“外風(fēng)”觸發(fā)共同致病的新見解。

筆者認(rèn)為，慢性咳嗽病因復(fù)雜，病機(jī)多變，難以詳述，但究其本源，多外感內(nèi)傷兼夾，內(nèi)外合邪，虛實夾雜，多因虛致實，實存愈虛，以風(fēng)為先導(dǎo)，夾外邪侵襲為其主要誘發(fā)因素。

2 臨床論治

慢性咳嗽以內(nèi)外合邪為病機(jī)特征，虛實夾雜，故治療上需探究病源, 明辨虛實標(biāo)本，權(quán)衡輕重，施治有序。

2.1 邪實為主，治標(biāo)為先，兼顧其本，尤注祛風(fēng) 肺為嬌臟，主行水，若霧露之溉，喜潤惡燥，風(fēng)邪夾燥傷人，化熱傷津，肺金受灼，不易生水滋養(yǎng)上焦而成燥咳[7]，致使咳嗽遷延。臨床癥見干咳日久不已，咽干咽癢，或有咽痛。治以疏風(fēng)潤燥，宣肺止咳，擬方清燥救肺湯、止嗽散化裁。清燥救肺湯主治肺燥津傷，方中桑葉、石膏清透肺中燥熱，麥冬潤肺金之燥，宣中有清, 清中有潤。止嗽散相比則藥性平和，《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門祛敵之勢”。內(nèi)燥多由陰虛所致，《丹溪心法》有云：“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”。故常加入養(yǎng)陰潤肺之品，如沙參、麥冬、玉竹、當(dāng)歸等味。

痰是咳嗽的病理產(chǎn)物，亦為主要病理因素之一。肺為貯痰之器，若遇外邪引觸，致使痰阻氣道，壅塞氣機(jī)，肺失宣降而為咳。臨證當(dāng)以辨痰為要，痰有寒熱之分。寒痰者多色白質(zhì)稀，為陰邪，當(dāng)溫化，即“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[8]。治從祛風(fēng)散寒、溫肺化飲，方選小青龍湯加減。方中麻黃與桂枝、細(xì)辛相須配伍，治表散寒，治里溫肺。痰熱者多為外邪久郁化熱，或素體陰虛，痰濁從陽熱化，遇感引發(fā)，癥見咳嗽氣粗，痰黃質(zhì)稠，咯吐不爽。治從清熱肅肺、止咳化痰，擬方定喘湯、清金化痰湯加減，藥用桑白皮、法半夏、白果、炙麻黃、黃芩、杏仁、桔梗、梔子、麥冬等。方中桑白皮、黃芩均善清瀉肺火，白果性甘味澀，功專斂肺金除咳逆。麻黃乃肺經(jīng)專藥，《本草正》中記載：“麻黃以輕揚(yáng)之味，而兼辛溫之性，故善達(dá)肌表，走經(jīng)絡(luò)，大能表散風(fēng)邪，祛除寒毒……”，既能解表祛風(fēng)，又可直入肺經(jīng)，宣肺平喘。現(xiàn)代藥理顯示，麻黃堿能發(fā)揮擬腎上腺素作用，具有松弛支氣管平滑肌的作用。景紅娟等[9]更從細(xì)胞角度入手, 驗證了麻黃堿對支氣管平滑肌細(xì)胞的增殖有一定的抑制作用, 為麻黃堿治療哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病提供了新的試驗支持。大多清熱藥苦寒?dāng)∥福史街谐＜咏∑⒗須夂臀钢? 如甘草、山藥、陳皮、香櫞等。痰熱伏邪易傷陰液，常兼見口干、咽干、盜汗等證，可加入養(yǎng)陰潤肺之味，如天麥冬、南沙參、生熟地黃、玉竹等。

2.2 正虛為主，治本為先，他臟同調(diào)，平衡陰陽 清代沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中有：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾”的論述，《素問·咳論》亦云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。……皆聚于胃, 關(guān)于肺。”慢性咳嗽遷延日久病機(jī)多涉及臟腑，其病位在肺，常與脾、胃、腎相關(guān)[10]。

“脾為生痰之源”，主運(yùn)化水液，且與肺母子相生，子病及母，水液運(yùn)化失司，痰飲內(nèi)生，久咳難止。《石室秘錄》所言：“治肺之法, 正治甚難, 當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾, 脾氣有養(yǎng), 則土自生金,咳嗽自已。”李丹陽等[11]運(yùn)用培土生金法治療肺氣陰兩虛、脾虛痰濕型久咳，療效令人滿意。肺脾氣虛者常兼見痰多稀白，晨起咳甚，易感冒，納差便溏等表現(xiàn)，治宜培土生金、益氣健脾，常用六君子湯、二陳湯加減，藥用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、甘草等。黨參善補(bǔ)肺脾之氣，“健脾運(yùn)而不燥，潤肺而不犯寒涼”，黃芪亦乃補(bǔ)氣之圣藥，參得芪助，兼能實營衛(wèi)而固腠理，《得配本草》有云：“上黨參，得黃耆實衛(wèi)……。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦顯示，二者對人體免疫功能有明顯的促進(jìn)作用[12]。“氣有余便是火”，虛證之人往往虛不受補(bǔ)，易發(fā)虛火，出現(xiàn)口干，咽干，口瘡，虛煩不寐等表現(xiàn)。臨證時可適當(dāng)加入養(yǎng)陰潤肺之品，常用沙參麥冬湯藥味加入，如南沙參、麥冬、玉竹、天冬等味。肺家之藥多為氣勝之品，多偏于燥，南沙參為肺家氣分中理血之藥，疏通而不燥，潤澤而不滯。脾虛多夾濕，常見痰多易咯，便溏，舌胖邊有齒印等癥，在益氣基礎(chǔ)上常加用運(yùn)脾化濕之品，臨證時佐以參苓白術(shù)散加減，酌加蒼術(shù)、炒扁豆、山藥、薏苡仁等味。亦有病情復(fù)雜者，肺陰既虛，脾陽又虧，遣方用藥時需仔細(xì)辨證，反復(fù)斟酌，治肺治脾亦有所側(cè)重，以免溫燥而傷肺，清潤又礙脾[13]。若咳而有痰者，痰中帶血，咽干口燥，舌紅或有裂紋，雖兼見便溏納呆，仍以肺陰虛為重，主治在肺；若因痰多或痰堵而致咳者，進(jìn)食后明顯，以脾虛為重，主治在脾。

胃土生肺金，二者在五行上屬母子相生關(guān)系，且胃居中洲，主降氣，與脾構(gòu)成人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐[14]，《素靈微蘊(yùn)》曰：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆”。古代醫(yī)家早在《素問·咳論》篇中就有“聚于胃，關(guān)于肺”的論述，現(xiàn)代研究中胃食管反流性咳嗽亦是慢性咳嗽常見病因之一。肺為燥金，喜潤惡燥，胃陰不足則肺津無供，致肺胃陰虛。或傷于外感燥熱之邪，或因嗜煙酒，熏灼肺胃，或嗜食辛辣炙熱，化燥傷陰，或久病耗氣傷陰，可癥見干咳少痰或痰粘難咯，口燥咽干，舌紅少津等[15]。治當(dāng)培補(bǔ)肺胃之陰，方選沙參麥冬湯、麥門冬湯加減，藥用南沙參、玉竹、麥門冬、太子參、半夏、浙貝母、枳殼、蜜枇杷葉、甘草等。其中麥冬甘潤，益胃生津，養(yǎng)陰潤肺，宜用多量，《本草新編》有云: “蓋火伏于肺中，爍干內(nèi)液，不用麥冬之多，則火不能制矣; 熱熾于胃中，熬盡其陰，不用麥冬之多，則火不能息矣。” 張晉云等[16]予麥門冬湯加味治療胃食管反流性咳嗽80例，治療組有效率92.50%明顯高于對照組有效率73.33%。臨床亦常見肝胃不和者，胃病日久, 土壅木郁，氣機(jī)升降失調(diào)，肺氣上逆作咳。治當(dāng)以疏肝和胃為主，止咳為標(biāo)，宜用左金丸為基礎(chǔ)方，藥用黃連、吳茱萸等，可酌加柴胡、白芍，取四逆散方義，柴胡疏肝解郁，白芍?jǐn)筷幦岣危瑑伤幣湮槭共窈⒍鵁o耗陰之弊。脾胃相表里，肝強(qiáng)胃弱者常兼脾虛，出現(xiàn)咽堵胸悶，咳痰不爽，腹脹便溏等脾虛肝郁癥狀，可加用半夏、厚樸、茯苓等健脾化痰之品。

腎與肺屬子母之臟，呼吸相應(yīng)，金水相生，肺病日久常累及于腎。腎主納氣，前人有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說，肺氣久虛肅降失司，與腎氣不足攝納無權(quán)，往往相互影響，致肺腎氣虛。患者多表現(xiàn)為咳而氣促，神疲乏力，腰膝酸軟，自汗，夜尿多，咳甚遺溺，舌淡脈細(xì)。方選補(bǔ)肺湯益肺，另加枸杞子、菟絲子、山萸肉、蛤蚧等培補(bǔ)腎氣之品，人參、黃芪補(bǔ)肺中元?dú)猓逦蹲訑糠紊颍Ｅc補(bǔ)腎藥合用補(bǔ)腎納氣，熟地黃、山茱萸兼補(bǔ)腎陰，補(bǔ)虛而不上火。蛤蚧功善納氣定喘，張念志主任[17]認(rèn)為慢性咳嗽遷延不愈必腎氣虧虛，常用蛤蚧等血肉有情之品溫腎納氣，療效甚佳。《醫(yī)述咳嗽》云：“肺金之虛, 多由腎水之涸, 而腎與肺又屬子母之臟呼吸相應(yīng), 金水相生, 若陰損于下, 陽孤于上, 肺苦于燥, 則咳不已, 是咳雖在肺, 而實在腎。”肺腎母子相生，肺氣清肅則能下生腎水，腎陰為陰津之源，腎陰充足則能上潤肺金，肺陰不足與腎陰虧虛常互為因果，致肺腎陰虛之候。癥見干咳無痰或少痰，動則氣短，舌紅少苔，脈細(xì)，兼見口燥咽干，潮熱盜汗等。治從滋陰補(bǔ)腎，潤肺止咳，方從百合固金湯合六味地黃丸加減，藥用南沙參、麥冬、生熟地、百合、當(dāng)歸、白芍、貝母、桔梗、山茱萸、丹皮、甘草等。方中麥冬甘寒，協(xié)百合以滋陰清虛熱，潤肺止咳，玄參助二地養(yǎng)陰以滋腎水，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血合陰，貝母、桔梗清肺利咽，諸藥合用，使肺腎之陰得養(yǎng)，虛火自降。

3 醫(yī)案舉隅

吉某某，女，67歲。2018年10月18日初診。患者反復(fù)咳嗽20余年，曾輾轉(zhuǎn)多地就診，運(yùn)用多種中西藥物治療，遷延不愈，胸部CT未見明顯異常，既往有“冠心病”病史。近期患者受涼后咳嗽加重，痰多色白，時有胸悶氣短，偶有痰鳴，鼻塞流涕，怕冷背涼，納差，便溏。舌淡，中有裂紋，苔薄白，脈細(xì)弦。

四診合參，辨證為肺脾氣虛、風(fēng)寒外束，治當(dāng)祛風(fēng)散寒、益氣健脾。處方：人參12 g,黃芪30 g,炒白芍10 g,炒白術(shù)10 g,茯苓10 g,陳皮6 g,柴胡3 g,蘇葉5 g,防風(fēng)6 g,醋五味子6 g,生地黃12 g,麥冬12 g,熟地黃12 g,桂枝6 g,炙麻黃3 g,法半夏6 g,紫丹參10 g,甘草4 g。14劑。

11月2日二診，患者咳嗽、胸悶氣短減輕，痰鳴不顯，無鼻塞流涕，怕冷背涼，納一般，大便成形。原方去柴胡、蘇葉、炙麻黃，加生薏苡仁12 g、炒白扁豆12 g。14劑。

11月17日三診，患者基本不咳，背涼不顯，偶有口干咽堵，原方去桂枝，加天冬12 g,玉竹10 g。14劑。

按：患者初診咳嗽多年，肺氣虧虛，病久及脾，不慎風(fēng)寒入肺，痰升氣阻，肺氣不利，雖癥見鼻塞流涕，但惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證不顯，故治療上以正虛為主，遂從肺脾氣虛論治，以六君子湯加減，人參、黃芪補(bǔ)肺脾之氣，實營衛(wèi)而固腠理，白術(shù)燥濕健脾，茯苓利水滲濕，苓術(shù)相配，健脾祛濕之功益著，半夏、陳皮燥濕化痰，另加生地黃、麥冬等養(yǎng)陰潤肺之品，補(bǔ)而不燥，柴胡、蘇葉、防風(fēng)、炙麻黃祛風(fēng)散寒，五味子酸澀，有斂肺納氣之功，亦防辛散太過。患者背涼，怕冷，乃肺陽虛證，加用桂枝，取苓桂術(shù)甘湯之義，溫陽化飲。二診時患者表證已解，予去柴胡、蘇葉、炙麻黃，加生薏苡仁、炒白扁豆健脾已絕生痰之源。三診時患者背涼不顯，癥見口干咽堵，予去桂枝，加天冬、玉竹養(yǎng)陰生津，以防溫燥太過而傷津。

4 小結(jié)

慢性咳嗽是呼吸科臨床常見病，持續(xù)的咳嗽會給患者的日常生活和工作帶來一定的影響。中醫(yī)在慢性咳嗽的辨證施治方面優(yōu)勢明顯。慢性咳嗽病因病機(jī)繁雜，但究其本源多為外感內(nèi)傷兼夾，內(nèi)外合邪，以風(fēng)為先導(dǎo)，夾外邪侵襲為其主要誘發(fā)因素，因此治療時當(dāng)明辨虛實標(biāo)本，施治有序。邪實為主者，應(yīng)以治標(biāo)為先，兼顧其本，尤注祛風(fēng)；正虛為主者，應(yīng)以治本為先，以肺為主，兼顧脾、胃、腎等臟腑，平衡陰陽。