截斷氣分傳變治療新型冠狀病毒肺炎的救治思路?

張榮珍 畢夢非 張 媛 胡軍平 陳禮運 李慧娟 許 奎

（1.安徽省蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市第三人民醫院，安徽 蕪湖 241000）

新型冠狀病毒具有傳染性強、致病力強、肺損害重、存在致死性等特點，嚴重威脅人類健康。2020年1月20日國家衛生健康委發布公告（2020年第1號）：將新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病采取甲類傳染病的預防及控制措施。筆者通過深入隔離病房，對確診病例問癥、查體、診脈，取得第一手病例資料，分別以衛氣營血辨證和六經辨證思想探究新冠肺炎的病機演變，總結出新冠肺炎普通型、重型病在氣分，病在少陽，截斷氣分傳變治療新冠肺炎的救治思路。現將思路闡述如下。

1 新冠肺炎病機樞紐在氣分、在少陽

六經辨證體系和衛氣營血辨證體系，是外感疾病兩大重要辨證體系。一些醫家認為六經辨證論治寒性外感疾病為主，衛氣營血辨證論治熱性溫疫為主，實則不可取。自古，“傷寒溫病一家”的觀點也得到很多醫家的肯定。在新冠肺炎的診治中，筆者以傷寒六經辨證和溫病衛氣營血辨證思想分別探究新冠肺炎的中醫病機，從收治的26例新冠肺炎確診病例的證候特點分析病機發現，患者均是急性發病，病程最短1 d，最長13 d，平均4 d。按照主訴癥狀頻次排序如下：發熱23例，咳嗽16例，乏力11例，身痛10例，胸悶2例，頭痛2例，鼻塞流涕2例，納差2例，腹瀉2例，氣急1例，惡心嘔吐1例，咽部不適1例，盜汗1例，胸痛1例，煩躁1例，口干1例。從癥狀頻次分析，以發熱、咳嗽、乏力、身痛為4大主要癥狀，其余癥狀發生頻次較低。分析發熱患者治療前最高腋溫分布，多數低于38℃，個別患者最高體溫為39.1℃，平均37.6℃。分析咳嗽特點，大多數為干咳無痰，或少痰。從舌脈象分析，舌質紅15例、淡紅7例、淡2例、暗紅1例、紅絳1例，白苔9例、薄苔8例、薄黃苔4例、黃厚苔3例、黃膩苔1例、少苔1例。脈以數脈為多（11例），緩脈4例，弦脈2例，細脈2例，細數脈2例，滑脈2例，弦數、弦緩、細弦脈各1例。從舌脈象分析，符合風邪致病特點。

新冠肺炎以發熱為多，熱勢不高，無惡寒畏風，病程短，兼雜證或咳，或乏力、身痛，無繁雜之象。從衛氣營血辨證體系辨析以上病證特點，風溫的特點更明顯：由風疫襲肺，內傳氣分，引動郁熱而致發熱、身痛、咳嗽等癥，又稱“冬溫”。從傷寒六經辨證體系辨析新冠肺炎證候，則符合少陽病證特點，“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽”“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之”，以上條文描述了傷寒或中風病在少陽，表現為發熱、胃納差、胸悶和多個或然證，與新冠肺炎的特點高度相似。因此，新冠肺炎病機既符合氣分證特點，也可歸屬少陽證。

新冠肺炎為急性疫病，風疫侵襲，引動內在郁熱，外風內熱交熾盤踞氣分，氣機失調，肺氣郁閉宣肅失司，引起肺的功能失調和實質損害而致咳嗽、氣短等輕型、普通型和重型表現。病情進一步惡化，邪入營血，而致高熱持續、神昏譫語、氣脫津枯的危重型表現。因此，治療烈性傳染病，截斷氣分傳變是重要樞機。

2 截斷新冠肺炎氣分傳變的治則方藥

風疫引動郁熱，外風內熱交熾盤踞氣分，是新冠肺炎的病機，理當解表透邪、清解郁熱。但溫病中氣分證的經典方藥麻杏石甘湯、白虎湯、宣白承氣湯、葛根芩連湯，適用于治療高熱、咳喘、下利臭穢或腹部脹滿、大便秘結等癥狀，與新冠肺炎低熱、或咳、或身痛等癥狀特點似有不符，應用上述方劑似有不妥。《溫熱論·外感溫熱篇》對病在氣分，邪留三焦之證，提出分消走泄之法則。“分消”為解表透邪，“走泄”為清瀉郁熱、樞機和解，兼顧正氣。若論和解之功，當屬小柴胡湯。故循此意擬抗感合劑協定方，由小柴胡湯加貫眾、虎杖等組成：柴胡 30 g，黃芩 10 g，法半夏 10 g，黨參 10 g，甘草10 g，貫眾10 g，板藍根15 g，虎杖10 g，射干10 g，山豆根10 g，丹參15 g，荊芥10 g，薄荷10 g。方中柴胡清透少陽半表之風疫；黃芩清泄少陽半里之郁熱；人參、甘草益氣扶正；法半夏降逆和中；貫眾苦微寒，清熱解毒，《會約醫鏡》記載其“治邪熱腹痛，解時行疫氣”；板藍根清熱解毒，《本草述》謂其“治天行大頭熱毒”，《本草便讀》謂其“辟疫，殺蟲”；虎杖歸肝膽肺經，具有祛風利濕、散瘀定痛、止咳化痰的功效，《滇南本草》載其“攻諸腫毒，止咽喉疼痛，利小便，走經絡”；山豆根清火解毒、消腫化痰；丹參活血祛瘀、排膿止痛，伍虎杖、山豆根增強化郁痰、通肺絡消腫功效；更加荊芥、薄荷辛散風熱，增益散風透邪之功效。全方外散風熱，內清郁熱，和解氣機，扶正祛邪。

上藥加水煎煮，取汁，靜置取上清液，灌裝，每瓶200 mL，相當于2劑方藥劑量，每100 mL為1 d用量。每次50 mL頓服，每日2次。3 d為1個療程，根據病情輕重，可用1～3個療程。該方劑服用方便，適于流行性群體發病。

自2020年1月28日起，筆者在常規西藥干擾素霧化、洛匹那韋利托那韋或阿比多爾治療基礎上，結合中藥協定方抗感合劑治療新冠肺炎普通型和重型，經治病例20例，其中使用抗感合劑病例16例。普通型14例，平均體溫恢復正常時間1.20 d；胸部CT影像吸收時間8.40 d；核酸連續轉陰時間13.78 d。重型2例，平均體溫恢復正常時間2.50 d；胸部CT影像吸收時間12.50 d；核酸連續轉陰時間14.50 d（核酸連續轉陰時間指連續2次咽拭子核酸檢測陰性，間隔時間大于48 h，以第2次連續核酸陰性日距入院日計算。體溫恢復正常時間指患者入院后每4小時測體溫，單日最高體溫小于37.2℃，為當日體溫正常。如連續3 d體溫正常，定義體溫正常。體溫恢復正常者以恢復正常體溫的首日距入院日計算。CT影像吸收指胸部CT影像炎癥病灶吸收大于80%，并無磨玻璃樣滲出影）。

由觀察可知，抗感合劑配合西藥治療的病例，均癥狀改善、體溫正常、胸部CT炎癥吸收、核酸轉陰，痊愈出院。截斷氣分傳變是控制新冠肺炎病情進展、促進痊愈的重要樞機。

3 病案舉隅

案1：患某，男性，58歲，2020年1月26日因“發熱、咳嗽10 d伴氣急4 d”入院。患者是湖北籍船員，從事來往武漢的水上運輸，于1月15日覺低熱，體溫最高37.7℃，干咳，無痰，無明顯鼻塞，流涕，偶有四肢酸脹感，未予治療。1周后出現胸悶、氣急，呼吸困難現象，伴有乏力，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。同船人員相繼出現呼吸道癥狀及發熱現象。遂就診，CT提示：雙肺多發炎性改變。咽拭子檢測核酸陽性。入院查體：體溫37.9℃，心率100次/min，呼吸20次/min，血壓149/89 mmHg，雙肺呼吸音低；血氧飽和度89%。診斷：新冠肺炎（重型）。1月27日查血小板計數208×109/L；淋巴細胞絕對值0.99×109/L；中性粒細胞絕對值5.43×109/L；血紅蛋白127 g/L，谷丙轉氨酶78 U/L；谷草轉氨酶53 U/L；α-羥丁酸脫氫酶233 U/L；乳酸脫氫酶295 U/L；磷酸肌酸激酶41 U/L；C反應蛋白＞150 mg/L；降鈣素原0.240ng/mL；血沉101mm/h；腦鈉肽98.00pg/mL。遵照新冠肺炎診療規范［1］給予重組干擾素α-2b 500萬U霧化，每日2次（1月28日至2月8日）；洛匹那韋利托那韋片500 mg口服，每日3次（1月26日至2月5日）抗病毒治療；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g入液靜滴，每日1次（1月26日至2月3日）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg入液靜滴，每日2次（1月26日至1月30日）抗炎平喘等常規治療。1月28日，患者胸悶、氣急、咳嗽，或身熱，體溫有波動，乏力，舌質紅，苔白。中醫診斷為風溫，證屬外感風寒，引動體內郁熱，交爭于氣分，氣機失調，致肺氣郁閉；治以透邪散寒、清熱解毒、和解宣暢氣機。處方抗感合劑50 mL口服，每日3次。患者藥后癥狀緩解，自2020年1月30日起無發熱；未吸氧狀態下血氧飽和度維持在95%～100%。復查血淋巴細胞絕對值1.68×109/L；中性粒細胞絕對值4.33×109/L正常；2月11日、2月12日、2月16日3次復查病毒核酸陰性。多次復查胸部CT均顯示較前明顯吸收，2月16日經新冠肺炎專家組會診符合出院標準，痊愈出院。

案2：患某，女性，60歲，2020年1月25日以“咳嗽伴惡心4 d”入院。患者1月21日出現輕度咳嗽，以干咳為主，無氣急、胸悶、畏寒、發熱等癥狀；乏力明顯；無咽痛、鼻塞、流涕及皮疹、關節酸痛，輕度惡心，食欲不振，無嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉；有武漢旅居史。1月24日查血白細胞計數6.1×109/L，紅細胞計數5.33×1012/L，血紅蛋白116 g/L，中性粒細胞百分比55.6%，淋巴細胞百分比38.5%；胸部CT顯示右肺上葉片狀浸潤性高密度陰影，呈磨玻璃狀，左下肺條索狀高密度影。經疾控中心檢測新冠病毒陽性。入院查體：體溫37.0℃，心率96次/min，呼吸20次/min，血壓154/96 mmHg，靜息狀態下氧飽和度96%。咽部無明顯充血，扁桃體無腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。診斷：新冠肺炎（普通型）。遵照新冠肺炎診療規范［1］給予重組干擾素α-2b 500萬IU霧化，每日2次（1月25日至2月15日）；洛匹那韋利托那韋片500 mg口服，每日2次抗病毒治療（1月25至2月5日）。1月29日復查胸部CT：右上肺較大的斑片狀磨玻璃陰影，較入院前加重。1月28日中醫科會診，見患者精神不振，低熱，納差，乏力，咳嗽不甚，痰少,舌質暗，苔白。中醫診斷為風溫，證屬外感寒疫，引動體內郁熱，寒熱交爭于少陽。治以散寒透邪、清解內熱、和解少陽氣機。給予處方抗感合劑50mL口服，每日3次。患者藥后癥狀緩解。自1月30日起無發熱；未吸氧狀態下血氧飽和度維持在96%～100%。2月9日、2月10日、2月14日3次復查病毒核酸陰性。多次復查胸部CT炎性病灶漸漸吸收。經過專家組會診符合出院標準，痊愈出院。2月27日隨訪，患者無不適，復查肺部CT炎性病灶完全吸收，無肺間質纖維化改變。