基于腦-腸軸“從腸治腦”論治急性腦中風痰熱腑實證意識障礙?

羅 原 閆炳蒼 張 玲 蔣 嘯

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽712046；2.陜西省西安中醫腦病醫院，陜西 西安 710038）

痰熱腑實證是急性腦中風的主要證候之一，在中經絡和中臟腑病情危重時出現頻率很高［1］。其可引起不同層次的意識障礙或加重病情嚴重程度。化痰通腑法作為中醫學治療急性腦中風重要的方法之一，下可通腑祛痰，行氣瀉“濁”，上可醒腦開竅，復明神機，及時截扭病勢，改善神識，減緩病情。而隨著腦-腸軸學說的興起，從腦腸互動角度運用化痰通腑法論治中風的機理受到關注［2］。本研究以腦-腸軸為樞機，并以腦腸肽為面，腸道微生物為點探討痰熱腑實證“濁邪害清”所致意識障礙的發生機制。本研究也闡述了化痰通腑法通過祛除腸道“濁邪”，平衡腦-腸軸，改善痰熱腑實證引起的意識障礙的工作原理，同時也是對“從腸治腦”理論進行了科學探索。

1 痰熱腑實證意識障礙的發生機制

急性腦中風痰熱腑實證臨床包括痰熱壅盛和腑氣不通，癥狀多為口氣臭穢、腸腹脹滿、大便硬結或喉間痰多、呼吸疾促、舌苔黃膩、脈象弦滑。患者意識障礙多表現為煩躁不安、譫語或嗜睡或昏憒不語等。急性腦中風卒發以上下氣機厥逆為根本，患者素有痰濕、痰熱之體或偏嗜肥甘、肝陽暴勝之殃；一方面痰熱，痰火內結與體內肝風互動，風痰“濁邪”上竄，逆亂氣機，清氣不升，“濁邪”蒙竅，腦絡受損，神機失靈；另一方面痰濕滯留中焦，瘀而化熱，耗灼津液，大便秘結，腑實不通，腸內“濁邪”有害物質，壅結腸道，不能排出，隨經入血，運行全身，上攻腦絡，閉阻清竅，腦神失用，引起神志變化。而現代醫學認為急性腦卒中后腸腑麻痹、便秘引起或加重患者意識障礙有以下幾個方面：一是人體正常的代謝產物代謝異常。由于它們是體內毒素的主要來源，腸道麻痹，大便糟粕不能排出，因而毒素從外周血液進入大腦。二是正常分泌之神經肽類物質（膽囊收縮素等）。由于局部代謝障礙（腸道，大腦），超出其正常需要量，也可成為致病因素。三是腸道菌群移位所產生的物質（脂多糖等），能破壞血腦屏障，加重腦損傷，影響意識障礙的預后。

2 腦-腸軸是治療痰熱腑實證意識障礙的核心鏈條

腦中風痰熱腑實證導致腦-腸軸動態平衡失調，加速了患者意識障礙的病情進展。我國學者早些年提出了“腦腸相通”［3］理論，闡述了大腦-腸道在生理和病理方面的關聯。隨著醫學的深入研究，急性腦中風后痰熱腑實證所致腦-腸軸的癱瘓，即胃腸道功能損傷及其損傷對患者神志，病程轉歸產生的影響日益受到關注，而了解其正常生理機制及病理變化對應用“從腸治腦”理論提高腦中風整體治療水平至關重要。

2.1 腦-腸關系的中醫理論溯源

腦-腸相關的理論在中醫文獻中早有記載。腦位于顱骨之內，居于人體巔頂，胃腸處于下腑，通過經絡貫通上下。《靈樞·動輸》曰“胃氣上注于肺……入絡腦”，《靈樞·經脈》載“胃足陽明之脈，起于鼻交頞中……至額顱”，說明胃腸與大腦脈絡相連，循行相通。

2.1.1 腦-腸生理上互滋互用 《靈樞·五癃津液篇》云“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓”。胃主降，受納水谷，化氣生血；大腸主傳導，推陳致新，排泄糟粕，吸收精微，二者功能協調，氣機通暢，調氣和血，水谷精微及清陽之氣才能上承，充養腦竅，“濁邪”從降，從而體現“腦主神明”之職。《靈樞·平人絕谷》曰“神者，水谷之精氣也”，描述了“神”與“水谷精微”之間的濡養、化生關系，也從側面說明了胃腸與腦的生理相關性。

2.1.2 腦-腸病理上互相影響 《素問·厥論》提出“陽氣盛于上，則下氣重上而邪氣逆，逆則陽氣亂，陽氣亂則不知人也”。脾統胃腸，脾氣上升，胃腸下降，中焦氣機通暢，才能輸送精微上達于巔頂；氣機上升，氣血津液，濡養腦竅；“濁邪”下降，瀉腸糟粕，借此之力，腦神功能得以正常發揮。急性腦中風痰熱腑實證胃腸實熱，腸道受阻，燥結內停，清陽不升，“濁邪”上逆，隨血循經，上擾神竅，腦神失用，此可為陽明胃腸病易致腦中風神志變化的病理機制。“傷寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安。微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發譫語者，大承氣湯主之”等。《傷寒論》中諸多條文記載了陽明腑實證引起神志變化的描述，較早揭示了“腦-腸”之間的聯系，腦腸互動，并為“從腸治腦”提供了臨床依據。

2.2 腦-腸軸的現代研究

胃腸神經病學研究表明，大腦-腸道之間存在著一個復雜的神經-內分泌-免疫雙向調節系統，被稱為腦-腸軸。人體通過調節腦-腸軸這一雙向系統來維持腸道與大腦之間的互動。腦-腸軸受中樞神經系統、腸神經系統和自主神經系統共同調控，中樞神經系統和胃腸道通過神經-內分泌網絡分泌神經遞質或相關激素，來維持腦-腸軸的動態平衡［4］，其包括從腸到腦的上行通路和從腦到腸的下行通路。腦-腸軸是胃腸和大腦的交通路線，腦部病變引起的全身應激狀態，常常會引起胃腸道的功能變化；胃腸道紊亂，腦-腸軸功能失調，也影響中樞神經系統的病情發展。“腸腦共患”是急性腦中風的發病特點，中西醫學普遍認為腑實便秘的輕重與急性腦中風的病情程度呈正相關。臨床報道，急性腦中風后患者便秘的發生率約為30%～60%，能破壞正常腸道功能，可引起或加重急性腦中風患者神志變化［5-6］。

急性腦中風后腦水腫使顱內壓增高或腦組織移位，導致下丘腦自主神經紊亂，影響胃腸道肽類激素分泌，使腸道水腫，蠕動減慢，引起一系列諸如便秘等胃腸道癥狀；相反，腑實便秘又可引起腸道內的免疫系統異常，腦腸共有激素通過外圍進入大腦，對神經修復產生影響，左右意識障礙的進展。腦-腸軸共導的信號在大腦和外圍之間的交流，是大腦與外圍聯系的重要通路。腦-腸互動，為急性腦中風痰熱腑實證“從腸治腦”提供了生理解剖基礎，也使化痰通腑法從腸道調節腦-腸軸治療相關腦部疾病成為可能。

3 腦腸肽是“從腸治腦”的物質基礎

腦腸肽是腦-腸軸的主要表達內容，是胃腸道與精神神志活動產生互動的媒介物質，特指腸道和大腦中共同存在著諸多相同的活性肽類物質，其通過神經-內分泌-免疫通路使腸道與大腦處于動態平衡。迄今已發現60余種神經肽與人的記憶、反應、睡眠、情緒等情志疾病密切相關，并對多種臟器的功能均有調節作用。

當前研究發現，痰熱腑實證形成的時間節點（1～3 d）與急性腦中風體內腦腸肽的出現變化的時間相吻合，提示可能存在“腦中風急性期—腦腸肽水平升高—胃腸道癥狀”機制的可能性［7］。目前已知，急性腦中風痰熱腑實證與膽囊收縮素（CCK）的變化密切相關。CCK是一種分布于大腦和胃腸道的神經遞質［8］。急性腦中風應激狀態下，神經遞質的變化實現了腦腸互動，下行通路中大腦內的CCK增多，刺激孤束核內的腸神經元，從延髓水平段調節胃腸道的功能；胃腸道中的CCK通過上行通路作用于迷走神經，進入大腦，可引起神志改變［9］。急性腦中風痰熱腑實證有“腸腦共患”的發病特點，在大腦和胃腸道共存的CCK在這一時間段發生明顯變化。因此，我們推測急性腦中風痰熱腑實證與CCK的變化密切相關。

急性腦中風后腦-腸軸平衡功能失調，腦腸肽分泌異常，形成痰熱腑實證而致“濁邪害清”；化痰通腑法可增強胃腸動力，調節大腦與胃腸道之間的CCK水平變化，從而發揮其保腦，修復損傷腦神經的作用，這也可能是化痰通腑法通過調節腦腸肽而能治療急性腦中風引起意識障礙的重要原因之一。

4 腸道菌群是“從腸治腦”的重要靶點

腸道菌群與大腦之間可以通過腦-腸軸進行溝通，菌群失調可以影響大腦和宿主行為［10］。腸道菌群通過分泌激素，免疫因子及特定的代謝產物作用于大腦，這是目前公認的事實。一般來說，腸道微生物通過4條通道與大腦產生互動［11］：（腦-腸）神經解剖通道、內分泌系統、免疫系統、菌群代謝系統。穩態環境下，胃腸道的結構和功能能保持微生物群動態平衡，腸道黏膜屏障可有效地阻止腸內細菌移位及內毒素的吸收；急性腦中風所致機體產生應激狀態，胃腸功能受損，腸道麻痹，大便不通，腸黏膜水腫，腸道菌群發生改變，細菌移位和內毒素吸收增加。腸道菌群失調是急性腦中風后免疫改變的關鍵效應因子，對腦中風后炎癥和意識障礙預后影響巨大。研究顯示，腸道菌群的變化能影響大腦神經遞質的含量［12］。Singh等通過研究腦卒中小鼠發現，急性腦卒中后腸道麻痹能導致腸道菌群失調，并且能迅速啟動腸道中的T細胞并快速轉位致大腦產生炎癥級聯反應，加重腦神經損傷。急性腦中風導致腸道微生物失調并通過免疫介導機制影響中風預后［13］。Benakis C等發現，通過治愈由抗生素所導致的腸道菌群失調，可以減輕小鼠缺血性腦損傷的面積。同時，病變小鼠的這種影響可以通過糞菌移植傳播給空白小鼠［14］。動物實驗報道，應激狀態破壞了腸細胞的骨架和完整性，黏膜的屏障功能發生障礙，腸道緊密連接蛋白ZO-1緊密性降低，使脂多糖等因子通過腸道黏膜進入血液循環，刺激Toll樣受體產生致炎因子，外周血液產生的炎癥因子可透過血腦屏障，加重神經損傷［15］。付少麗等研究發現大承氣湯聯合嗜酸乳桿菌應用能調節重度顱腦損傷小鼠的腸道菌群，改善腸道黏膜，減輕腦水腫，改善腦組織損傷［16］。腸道菌群可通過調節腸道內γ氨基丁酸、5-羥色胺、多巴胺等多種神經遞質和D-乳酸和氨等神經毒素來實現腦腸互動，改善中樞神經系統的損傷。

細菌-腦-腸軸理論體系的建立闡釋了急性腦中風后腸道麻痹，腸道細菌的特定變化可導致腸黏膜屏障的破壞和腸道通透性的增加，導致細菌易位并發生外周擴散，神經毒性分子（D-乳酸等）和神經毒素吸收增加，通過腦-腸軸影響大腦功能并導致大腦神志異常變化的機制。化痰通腑法排結瀉“濁”，改變腸道微生物環境，修復腸道菌群，進一步影響患者的行為、意識，也為從腦-腸軸治療腦中風痰熱腑實證意識障礙提供了新的治療靶點。

5 化痰通腑法是從腸治腦的重要體現

痰熱腑實證作為急性腦中風的核心證候，既是氣機紊亂、痰熱蘊結、阻滯中焦產生的結果，又是導致“濁邪”丄逆“害清”，腦神失用，產生意識障礙的始動因素。因此痰熱腑實的涌現對急性腦中風的發展有著決定性的影響，如其持續存于中風病程中，可能會導致病情惡化或出現變證，產生程度不一的意識障礙。痰熱腑實證所致意識障礙的原因始于氣，終于“濁邪”。腦-腸軸傳遞的“濁邪”由外圍向大腦的流通可當作是痰熱腑實證引起意識障礙的重要機制。因此在治療上要以腦-腸軸為樞機，胃腸是關鍵，抓住“濁邪”這一主要致病因素，其也是急性腦中風病情發展的分水嶺，“濁邪”下則病退，“濁邪”上則病進，“濁邪”留戀不去，病則遷延不愈，“濁邪”去除，病勢好轉，腦神得以恢復。急當瀉下通腑化痰，行氣瀉熱降濁來截斷病源，扭轉病勢。急性腦中風后腦-腸軸雙向調節效應機制紊亂，化痰通腑法通過調節腦-腸軸，實現腦腸互動，促進腸道與大腦的和諧，發揮“從腸治腦”，達到腦保護而有助于減輕患者神志狀態。此法為上病下治，從腸治腦之典范。

5.1 通腑瀉熱，排濁醒竅

“六腑，以通為用”。《溫病條辨》曰“有邪搏陽明，陽明太實，上沖心包，神迷肢厥，甚至通體皆厥，當從下法”。在急性腦中風痰熱腑實證中痰熱與腑實緊密相連，腸道壅滯，可加劇痰火上逆之勢，導致神昏加重。急當通腑瀉熱，降濁醒腦。上平肝風夾痰火上越之勢，下通胃腸積滯痰熱，毒素，糟粕等積滯，釜底抽薪，直折上犯肝火，避免痰火相煽，“濁邪”上擾腦神，損害腦絡，迅速扭轉病勢，能使“邪”出有路，沖逆腦神之“濁邪”得降，神明可復。在臨床中，應用化痰通腑法可有效改善火熱痰濁證的病情，顯著縮短急性腦中風患者意識障礙持續時間。

5.2 氣機通暢，血和神明

《素問·六微旨大論》有云“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危”，說明氣機的升降出入是人體生命之本、生存之根。《靈樞·平人絕谷》說“血脈和利，精神乃居”，講述了氣血在生理上起到濡養大腦經絡的作用，與腦神密切相關。大腦與腸道，氣機升降，協調上下，是人體機能正常運行之基礎；痰熱腑實證中焦氣機不暢，腸腑不通，“濁邪”上逆，氣機升降失用，營血失調，腦絡失養，腦形敗壞，神機不明而致神志改變。化痰通腑法可通暢腑氣，引濁下行，升降協調，氣機周流，津液布散，血液通達，上濡腦絡，使腦明神清。

5.3 急下存陰，防生變證

急性腦中風后痰火蘊熱，熱盛津傷，腸道燥結，更使火盛迫血上逆，加重腦神受損之殃。當以化痰通腑法急下瀉“濁”排熱，釜底抽薪，存津保陰以防體內陰液過耗、陽脫于外，降低疾病轉逆為驚厥的機會。

現代醫學認為，化痰通腑法可通過調節胃腸道的運動，改善胃腸道血液循環，胃腸道中的腦腸肽分泌異常會反饋性地調控大腦中的CCK變化及下丘腦自主神經功能，有保腦、促醒的作用［17］。其次，化痰通腑法可排泄腸內燥屎與氨類、吲哚等代謝產物，改變腸道菌群結構，平衡腦-腸軸，減低腹部壓力，調控血壓，緩減高顱壓和腦水腫，改善大腦細胞缺血缺氧，調整血管通透性，有利于腦神經修復，減輕神志障礙，加快了大腦意識恢復的速度，起到排毒護腦的作用［18］。大承氣湯可能通過增強胃腸動力，從腸道排泄水分及毒素，從而降低顱內壓，改善腦循環，以減輕腦神經損傷。有研究報道大承氣湯通過降低顱內高壓模型兔超氧化物歧化酶、脂質過氧化物含量以及腦組織含水量，來保護顱內高壓后神經損傷［19］。

6 小結和展望

調節腦-腸軸（腦腸肽，腸道菌群）-祛除“濁邪”，具有防治腦部疾病的可能性，它也是研究胃腸道與腦神關系科學內涵的突破口。腦-腸軸在二者病理機制之間有著橋梁的作用，臨床中隨著痰熱腑實證的出現及凸顯，腦-腸軸發生變化，患者意識可由清醒逐漸轉變為煩躁，嗜睡或昏憒。急性腦中風痰熱腑實證導致腦-腸軸神經遞質CCK和腸道菌群失調之產物（D-乳酸、脂多糖等）的變化，其產生的“濁邪”上犯大腦進而影響了患者的神志變化。化痰通腑法通過多靶點、多途徑調節腸道功能，改變神經腦腸肽和腸道菌群，通過平衡腦腸肽，發揮抑制炎癥的作用，改善腦神經損傷，促進大腦意識恢復。腦-腸軸從免疫、內分泌、神經功能等方面進行雙向調控使腸道與大腦處于平衡狀態，盡管其具體的作用機理尚未完全清楚，但無疑為急性腦中風痰熱腑實證所致的意識障礙通過化痰通腑法從腦-腸軸功能，腦腸肽，腸道菌群等微觀因子角度治療提供了一條值得探索的新思路。

基于中醫整體觀的“從腸治腦”，化痰通腑法治療急性腦中風所致意識障礙雖有諸多理論支持，臨床應用也取得了一定的進展。但仍需科學、系統的進一步挖掘，盡可能得到更多循證醫學的支持。1）具體分析化痰通腑法調節特定腸道菌群種類及其在這一高度復雜鏈中的貢獻，以確定其對急性腦中風的促醒作用及機理。2）繼續研究完善痰熱腑實證腦腸肽變化對腦中風意識障礙的影響機制，豐富“從腸治腦”理論。3）以多中心、大樣本的臨床試驗論證化痰通腑法治療急性腦中風痰熱腑實證所致意識障礙的療效，并結合腦-腸軸學說，探索腦-腸軸各水平對恢復意識的有效性，以期為從腸道治療腦部相關疾病提供更多的理論和臨床依據。