從“先后天之本論”談危重癥患者胃腸功能障礙的中醫外治法應用

丁開方 安亞娟 王路娥

（河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000）

胃腸道被認為是多器官功能障礙綜合征（MODS）和急危重癥應激的“原發部位”和“動力部位”［1-3］。相關研究顯示，臨床上MODS患者的胃腸損傷的發生率和病死率分別為78.8%、61.7%［4］。有效防治危重癥患者胃腸功能障礙是防止MODS發生發展、降低病死率的關鍵［5］。由于胃腸道特殊的解剖結構及復雜的功能狀態，現代醫學尚無特效的藥物治療本病［6］。研究表明，中藥口服可改善危重癥患者胃腸功能障礙的腹瀉、便秘、腹痛等癥狀，但危重癥患者病情復雜，存在用藥禁忌，中藥口服使用受限，且臨證選方雜亂，較難推廣，部分患者不能耐受［7-9］。中醫外治法歷史悠久，應用廣泛，療效確切，可發揮其優勢。筆者將從“先后天之本論”角度出發，淺析中醫外治法在危重癥患者胃腸功能障礙中的應用。

1 先后天之本論

明代李中梓在《醫宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》曰“善為醫者，必責其本，而本有先天后天之辨。先天之本在腎……后天之本在脾”。腎為先天之本，腎中精血元氣是人體形成和生長發育的基礎。脾為氣血生化之源，運化谷食水飲，輸至全身，滋養人體，維持生命。生理上，二者相互資生，相互促進；病理上，亦互為因果，相互影響。此外，兩臟協同，共同主司津液代謝的協調平衡。若脾失健運，腎虛氣化失司，均可導致腹脹便溏、畏寒肢冷等證。“先后天之本論”是“治病求本”理論的延伸，對疾病的診斷、防治及調養有著重要的指導意義。

2 從“先后天之本論”認識危重癥患者胃腸功能障礙的病因病機

根據危重癥患者胃腸功能障礙的癥狀，中醫學將其歸為“痞滿”“泄瀉”“便秘”“腹脹”等范疇。中醫學認為危重癥患者胃腸功能障礙的病位在胃腸，與脾、腎密切相關，可累及心、肺。危重癥患者，多年老體弱，或大病久病之人。體虛病久，漸至陽虛，或胃失濡養，受納腐熟無權，而成虛痞；臟腑虛弱，脾胃受損，腎氣虧虛，導致脾胃虛弱、命門火衰，積谷為滯，濕滯內生，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉；年老體虛者，陰陽氣血虧虛，陽氣虛則溫煦傳送無力，陰血虛則潤澤榮養不足，皆可導致大便不暢。總之，脾腎陽虛為其病機關鍵，治以溫補脾腎。針對感受外邪所導致的急癥出現胃腸功能障礙者，可能尚未累及脾腎之陽，治則治法依辨證具體分析。

2.1 病位在胃腸 危重癥患者胃腸功能障礙的主要癥狀為腹瀉、便秘、腹脹、痞滿等，病位在胃腸。胃主受納水谷，腐熟水谷，胃氣主降，胃氣不降反逆，則痞滿、嘔吐、呃逆等。小腸從胃接受盛納食糜，進一步消化，清者吸收，濁者傳送至大腸，由大腸傳化糟粕，形成糞便排出。大腸者，傳導之官，功能失常，則出現排便異常。大腸傳化糟粕，實為小腸的泌別清濁的承接。除此之外，尚與胃氣的通降、脾氣的運化、腎氣的推動和固攝、肺氣的肅降作用有關。脾與胃通過經脈的相互屬絡構成了表里關系，同為氣血生化之源，后天之本；脾升胃降，保證了飲食納運的正常進行；脾胃陰陽燥濕相濟，保證兩者納運、升降協調。池氏曰“暴病喜怒驚恐……損動胃氣而絕，即死不過數日也”［10］。即指出了脾與胃腸之間互為因果，致危重證候的發生發展。腎氣推動和固攝作用，主司二便的排泄；肺與大腸相表里，肺氣肅降有助于糟粕的排泄。

2.2 先天之本腎臟 《景岳全書一卷之二十四·泄瀉》云“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……即令人洞泄不止也”。即先天稟賦不足，脾胃功能失健，發為本病。中醫學認為，久病及腎，或外傷損及腎臟，腎功能失職，腎氣虛，推動無力，腸道的傳導功能失司；腎陽虛，溫煦作用不足，固攝作用失司，大腸傳化機能失常；腎陰不足，影響水液的代謝，導致腸道的滋潤作用減弱，大便秘結。危重癥患者多素體虛弱，大病日久，中醫學認為“五臟之傷，窮必及腎”，即五臟久病，精氣血陰陽虧損必累及五臟陰陽之本所在腎臟，致腎陽虛衰。《醫旨緒余·命門圖說》言“是極歸重于腎為言，謂腎間原氣，人之生命，故不可不重也”。因此，危重癥患者胃腸功能障礙者亦應重視溫補腎臟。現代醫學認為危重癥患者多免疫力低下，機體的免疫調節功能與腎臟相關，與中醫從腎臟治療的理論相符。

2.3 后天之本脾臟 《黃帝內經·素問·宣明五氣篇》載“久臥傷氣”。危重患者久臥于床，勞倦耗氣，氣機升降失司，大腸傳化失司；或脾虛失運，脾陽不足，推動無力，均致便秘；脾失健運，津液輸布障礙，大腸主津機能失常，津液不得吸收，與糟粕俱下，出現腸鳴、泄瀉等癥狀。又危重癥患者多納差，脾為后天之本，氣血生化之源，攝入不足，生化乏源，亦可導致脾臟自身失于充養，功能失司，致便秘、泄瀉等癥。《脾胃論·脾胃盛衰論》云“百病皆由脾胃衰而生也”。即指出保護脾胃，脾氣健運，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲。脾臟針對氣機升降失調，肝臟的疏泄作用亦很關鍵，肝失疏泄，則氣機升降失常，腸道的傳導失司。現代醫學認為危重癥患者多因禁食，或腸內、腸外營養，致胃腸道功能減退，蠕動減弱，最終導致功能障礙。總之，在顧護先天之本腎臟時，補益脾臟，先后天同治，可相互促進。

2.4 累及心肺 危重癥胃腸功能障礙兼咳嗽、咯痰、喘癥者，累及肺臟。肺與大腸相表里，肺氣肅降，促進大腸傳導，排泄糟粕。若肺氣壅滯，失于肅降，可引起腑氣不通，腸燥便秘，出現胃腸功能障礙。治療上應予以兼顧。肺氣宣降行水，脾運化水飲，上輸于肺。若脾失健運，聚濕生痰，上漬于肺則見痰嗽喘咳。肺主行水的功能有賴于腎陰腎陽的促進與調節。腎陽資助肺陽，推動津液輸布，則痰飲不生，咳喘不作；腎氣攝納，可維持呼吸的深度。若腎陽虛衰，攝納無權，肺輸布津液失司，聚痰成飲，出現咳嗽喘息痰多之癥。危重癥胃腸功能障礙累及肺者，亦與脾腎相關，治療脾腎為關鍵，臨證加減。危重癥胃腸功能障礙兼眩暈、心悸、水腫等癥者，累及心臟。心與小腸相表里，心血之濡養，助小腸泌別清濁。水谷精微經脾轉輸至心肺，化赤為血，心血養脾。若脾失健運，化源不足，血虛致心失所養，見心悸、乏力等癥。心腎相交，水火既濟，君相安位。若腎陽虛，致心陽虛，出現心腎陽虛、水濕泛濫，表現為水腫等。危重癥胃腸功能障礙累及心者，脾腎治療為基本原則，兼顧治心，相互促進。

3 危重癥胃腸功能障礙的中醫外治法

中醫外治法具有完善的理論體系，通過體表作用于人體病變部位，達到治療疾病的目的。中醫外治法形式多樣、操作簡便、安全性高，隨著現代醫學技術的融合，被廣泛應用于諸多疾病的治療，在危重癥胃腸功能障礙患者的治療上，亦取得良好療效。

3.1 針刺療法 針刺法是以中醫理論為指導，運用針刺防治疾病的方法，通過經絡、腧穴的傳導作用，結合一定的操作手法，達到溝通內外，協調陰陽，抗御病邪的目的。由于針刺療效顯著，廣泛應用于諸多疾病的防治。危重癥胃腸功能障礙患者采用針刺療法，可改善胃腸功能障礙。有研究表明，針刺法通過保護胃黏膜、調節神經通路、調整機體免疫功能、促進胃動力、調節腸道微生態等方面改善胃腸功能［11］。本病以脾腎陽虛證為多見，治以溫補脾腎，常選用天樞、中脘、關元、足三里、太溪、公孫等穴，共同達到溫補脾腎之效，從而改善患者胃腸功能。天樞穴可疏調腸腑、理氣行滯，為升降清濁之樞紐，善治腸腑疾病。針刺天樞可能通過抑制空腸運動、促進遠端結腸運動達到雙向調節的作用［12］。太溪穴，補腎之要穴，腎臟之疾皆可考慮此穴。針刺配合艾灸太溪穴，可補腎陽。全愛君等通過針刺下脘、天樞、關元、足三里、脾俞、胃俞、內關等穴位治療重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者，發現患者腹內壓胃潴留明顯改善，腸鳴音及胃腸功能逐漸恢復［13］。

3.2 穴位艾灸 穴位艾灸即借助點燃的艾絨或其他藥物的熱力以及藥物的作用，達到防治疾病的一種治法。《醫學入門》曰“凡一年四季各要熏一次，之氣堅固，百病不生”。艾灸產生的熱輻射具有溫經散寒、行氣通絡功效，艾葉燃燒產生的芳香氣味，可溫補中氣，改善腹脹等癥狀。胃腸功能障礙及免疫功能障礙患者通過艾灸可改善胃腸動力，調整機體臟腑功能。艾灸命門有溫腎散寒，強陽清固等功效，可調補腎臟，治療腎陽虛所致之疾。有研究表明，艾灸命門可改善機體免疫功能，調節免疫力［14］。朱連雨等發現艾灸聯合腸內營養能改善神經危重癥患者免疫功能，減少營養支持期間胃腸道反應發生率［15］。王紹彬采用穴位艾灸治療急性胰腺炎伴胃腸功能障礙患者，發現穴位艾灸能有效緩解急性胰腺炎患者胃腸功能障礙，減輕胃腸道癥狀［16］。

3.3 穴位注射 穴位注射即將藥物注射于特定穴位，藥物經穴位沿周身經脈直達病所，作用于相關臟腑，針藥雙重作用下，療效顯著。本法的關鍵在于穴位和藥物的選擇。中醫學認為“肚腹三里留”，即足三里善治諸多肚腹疾患。足三里有健脾和胃、通腑化痰、升降氣機、扶正培元等功效，臨床多據此取足三里穴治療腹痛腹瀉、惡心嘔吐等胃腸疾病。研究表明，針刺足三里可改善胃動力，抑制胃腸運動的頻率與波幅，降低內臟的敏感性，改善機體免疫功能［17］。臨床廣泛采用足三里穴位注射新斯的明治療胃腸功能障礙，針對危重癥患者，可聯合針刺療法，穴位選取中脘、下脘、天樞、內關、脾俞、腎俞等穴，溫補脾腎，增強療效。通晴等［18］應用大承氣湯聯合足三里穴位注射新斯的明治療膿毒癥胃腸功能損傷患者，發現其可抑制腸道菌群移位感染，有效改善炎性反應，提高機體抗氧化能力。

4 案例舉隅

患某，男性，81歲，主因：左側肢體活動不利15 d，發熱7 d，間斷意識模糊2 d，于2019年8月16日入院ICU治療。15 d前患者出現左側肢體活動不利，外院診斷為：腦梗死，給予“丁苯酞”“丹紅注射液”治療，7 d前患者出現發熱，體溫39℃，診斷為：肺部感染。應用“頭孢哌酮舒巴坦”治療后體溫有所降低，但出現腹脹，尿少，血小板下降，血肌酐升高。2 d來患者出現間斷意識模糊。入院癥見：患者意識模糊、面色白、腹脹伴發熱、納差、尿少、舌淡胖苔白，脈沉弱。查體：BP 166/88 mmHg，HR 102次/min，RR 32次/min，SPO290%；T 37.8℃，眼瞼水腫，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，腹部膨隆，腸鳴音弱，雙下肢水腫，左側肢體肌力Ⅲ級，肌張力低，右側肢體肌力、肌張力正常。血常規：WBC 15.59×109/L，N 91.80%，RBC 2.85×1012/L，Hb 87.00 g/L，PLT 59.00×109/L。血氣分析：PaO262.0 mmHg（經鼻高流量氧療FiO260%），PaCO230.2 mmHg，pH 7.26，HCO3-12.8 mmol/L，BE-7.19 mmol/L，Lac：2.5 mmol/L。腎功能：BUN 38.88 mmol/L，Cr 672 μmol/L，K+6.68 mmol/L，Na+132.4 mmol/L，Cl-101.2 mmol/L；ALB 22 g/L，PAB 78 mg/L。胸部CT：多肺葉浸潤，部分肺組織實變。腹內壓：14 mmHg。入院診斷：1）重癥肺炎，呼吸衰竭；2）急性腎衰竭，代謝性酸中毒，電解質紊亂；3）胃腸功能障礙；4）營養不良；5）貧血，血小板減少癥；6）腦梗死。入院給予氧療、抗感染、支氣管鏡吸痰、血液凈化、腸內營養支持等治療。入院后24 h體溫降至正常，電解質、酸堿平衡紊亂糾正；患者腹脹，應用中醫外治療法：取雙側天樞、關元、足三里、公孫、太溪，0.3 mm×40 mm毫針直刺，手法為平補平瀉，以得氣為宜，留針30 min，每日1次。入院5 d后患者腹脹減輕，稍有腹瀉，采用溫針灸繼續治療，選用穴位為天樞、關元、中脘、足三里、脾俞、腎俞，以得氣為宜，將艾絨捻細裹于針柄頂端，點燃艾絨，每次25 min，每日1次，治療5 d后患者無腹脹、腹瀉；PAB：158 mg/L。入院后14 d患者體溫正常，反應靈敏、鼻導管吸氧呼吸平穩，尿量恢復正常，PLT 267.00×109/L，PAB 216 mg/L，Cr 187 μmol/L，轉出 ICU繼續治療。

按語：患者病情危重，胃腸功能障礙，中醫方面，根據患者癥狀體征四診合參，辨病為腹脹，辨證脾腎陽虛證，采用中醫針刺療法治療，穴位選取天樞、關元、足三里有補益脾臟的作用，太溪穴為補腎之要穴。治療5 d后患者腹脹緩解，出現腹瀉，中醫為泄瀉（脾腎陽虛證），采用溫針灸療法并選取脾俞、腎俞穴提高溫補脾腎之效，10 d后達到目標喂養量，患者無腹脹、腹瀉。患者腹脹減輕后，腹內壓降低，肺靜態順應性和潮氣量隨之提高，呼吸功能改善；腹脹減輕，腹瀉緩解后更易于耐受腸內營養，快速達到目標喂養量，改善營養狀態，增強抵抗力，有利于感染的控制。因此，針刺療法可有效改善患者胃腸功能，有利于改善患者預后。

5 結 語

危重癥患者的胃腸功能障礙是近年研究的焦點，臨床醫師尤為重視本病的防治，其中中醫藥療法得到越來越多的關注。筆者從“先后天治本論”的角度出發，認為危重癥患者胃腸功能障礙以脾腎陽虛為病機關鍵，在運用外治療法治療時，以溫補脾腎為基本治法，為臨床運用中醫外治法治療危重癥患者胃腸功能障礙提供理論依據。